Когда начинать применение НМГ при беременности

[Kirovchanka]

Добрый день.
Мне 36 лет, пол женский, рост 160 см, вес 66 кг. Беременности и родов не было. Не курю, работа малоподвижная
В 2016 году при подготовке к ЭКО на фоне приема регулона и гиперстимуляции овуляции у меня был ТГВ левой ноги, обширный, были затронуты вены на всей ноге от паха до лодыжки. Подробнее ситуацию описывала в другой теме https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=379691 Сдавала анализы на тромбофилию, результаты во вложении. АФС у меня нет.
В настоящее время антикоагулянты не применяю, ношу компрессионный гольф 2 класса. Я понимаю, что у меня высокий риск повторного тромбоза при беременности, и есть необходимость колоть НМГ в течение беременности и 4-6 недель после родов.
В 2019 году обращалась к врачу-гематологу в областной больнице по вопросу лечения в случае беременности. Заключение: при назначении КОК НМГ по 0,4 п/к ежедневно. При этом врач устно сказала, что НМГ будут нужны и при приеме прогестерона на этапе поддержки эндометрия, но в заключении это не написала. Я это помню хорошо, т.к. удивилась, со слов гинеколога при поддержке НМГ не нужны.
На данный момент я в протоколе ЭКО в естественном цикле (без стимуляции). Сегодня был перенос эмбриона, для поддержки эндометрия назначили утрожестан 200 мг вагинально 3 раза в день на ближайшие 14 дней до сдачи крови на бета-ХГЧ. В инструкции сказано, что он повышает риск развития венозной тромбоэмболии, при наличии тромбофлебита в анамнезе пациентке находиться под наблюдением.
Не хочу повторный тромбоз, и после 8 лет бесплодия для меня очень важно получить и сохранить долгожданную беременность.
1. С какого дня начинать применять НМГ и записываться на прием к гематологу - уже сейчас или только после подтверждения беременности?
2. Без НМГ может ли утрожестан помешать имплантации эмбриона? Или наоборот, если НМГ рано начать применять, то можно ли спровоцировать кровотечение? Нужна ли какая-то профилактика ТГВ на данном этапе?
3. При уколах НМГ во время беременности нужен ли контроль каких-нибудь показателей крови?
4. Возможно ли наблюдение у гематолога во время беременности, контроль крови и прочие анализы, получение НМГ бесплатно по полису ОМС?

С уважением, Анастасия.

[Dr.Vad]

К сожалению, на большинство вопросов однозначного ответа нет, очный врач с учетом Ваших факторов риска и лечения должен рекомендовать НМГ (когда и сколько?) или не рекомендовать; при Вашем весе это может быть эноксапарин/клексан 0.4 мл (40 мг) в сутки или его аналоги в эквив. дозе; когда наступит беременность, рекомендуется в Вашей ситуации низкомолекулярный гепарин на весь период беременности, в указанной выше дозе. Контроль только за тромбоцитами для ранней диагностики гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Поиск и нахождение вменяемого очного специалиста, пусть даже с оплатой его услуг - будет самой лучшей опцией для Вас, нежели поиск ответов в интернете

[Kirovchanka]

Спасибо за ответ. Я готова наблюдаться платно, проблема - кому довериться. Буду искать. Не подскажете компетентного врача в Кировской области? На форуме не нашла инфу.

[Dr.Vad]

В этой области с компетенцией сложно не только у Вас по месту жительства, но и во многих других местах, может кого-то найдете в Москве или СПб в рамках телеконсультирования, в целом при ЭКО НМГ не нужны, если не развился синдром гиперстимуляции яичников, тогда на неск. недель нужна профилактика.

[Kirovchanka]

Здравствуйте.
Вадим Валерьевич, я сделала попытку найти очного врача. Пока в своем регионе. Сдала анализ на тромбодинамику: повышены скорость роста сгустка (36 мкм/мин при норме 20-29), размер сгустка (1302 мкм при норме 800-1200), спонтанных сгустков нет. Коагулограмма в норме. По ОАК отклонения: гематокрит 35,6 (норма 36-42), МСН 31,8 (норма 27-31), MPV 11,4 (норма 7,4-10,4), остальное в норме. Заключение гематолога: на данный момент угрозы тромбоза нет, повышение показателей тромбодинамики некритичное, может быть обусловлено реакцией на имплантацию.
Назначил исследование активности естественных антикоагулянтов (антитромбин III, протеин S, протеин C), уровень гомоцистеина, после подтверждения беременности снова проверка тромбодинамики. На данный момент НМГ не назначены. Принимаю витаминно-минеральный комплекс Элевит Пронаталь, пью воду не менее 3 л в день.
Как вы считаете, исследование естественных антикоагулянтов имеет значение для назначения лечения, или это развод на деньги? Анализы не из дешевых. Если от них есть практическая польза - я готова без вопросов, сделаю что угодно для успешного результата, но деньги на ветер выкидывать не хочется, они мне ещё понадобятся...


С уважением, Анастасия.

[Dr.Vad]

вам не нужна была тромбодинамика (ее нормы установлены на небеременных вне ЕКО), никакие естественные антикоагулянты не нужны тоже

[Kirovchanka]

Спасибо большое.