Рекомендации по тактике лечения сепсиса и септического шока

[LANCET]

Рекомендации представлены в свободном доступе на сайте The American College of Critical Care Medicine (ACCM)[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Ниже представлен перевод данных рекомендаций.
ЗЫ - заранее приношу извинения за качество текста, но никак не хватает времени сделать литературную версию перевода
ЗЗЫ - пришлось порезать файл. Скачиваем все три части, разархивируем в одну папку и запускаем первую часть.

... и на сайте http://www.survivingsepsis.org

[doc1]

Родился отечественный вариант, желающие и могущие могут сравнить

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

удачной охоты.

[Paspartu]

А норадреналин применяете? Где раздобыли?

[DmitryTro]

Попытки "легализовать" в России критерии сепсиса ( Members of the American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference Committee: American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:864–874. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 4: 1250-1256) предпринимались неоднократно, им мешали исключительно субъективные причины.
Калужская согласительная конференция РАСХИ (июнь 2004), безусловно, является серьезным достижением. Однако, на ней "представленные рекомендации подготовленные рабочими группами Комиссии по сепсису РАСХИ, были обсуждены и в целом одобрены".
Так вот, сразу была выпущена методичка "ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТЕЖЕЛОГО СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА. Основные положения методических рекомендаций РАСХИ по интенсивной терапии сепсиса, принятых на Калужской согласительной конференции в июне 2004 года под председательством акад.В.С.Савельева". К сожалению, данная методичка и выдается за материалы согласительной конференции, и по-прежнему продается и размещена на многих коммерческий, личных сайтах и сайтах организаций. Однако, данная методичка содержит только отдельные таблицы и разрозненные фразы, которые не могут быть адекватно интерпретированы.
Материалы, насколько мне известно, продолжали редактироваться рабочими группами и имеют совершенно другой вид. Они были опубликованы в Consilium Medicum "Инфекции и антимикробная терапия" №2, 2004 ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] , [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] , [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ), отдельной книгой изданы только в 2006 году [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (издательство Литтерра, известное своей весьма скандальное практикой кидать как переводчиков, так и редакторов) и имеются на сайте [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (документ создан только в сентябре 2004 и продолжал редактироваться).
В материалах имеется ссылка на финансовую поддержку фирм Eli Lilly, Bristol-Mayers Squibb, Aventis, что объясняет, к примеру, непропорциональный объем информации, посвященный дротрекогину-альфа с упоминанием только об исследовании PROWESS и т.д. Далеко не каждая рекомендация имеет объявленные доказательности.
Для подробного обсуждения опубликованных материалов потребуется целая ветка форума.

[DmitryTro]

Удалось ознакомиться не с основными положениями, а с материалами Калужской согласительной конференции РАСХНИ?
Почуствовали разницу? Есть ли необходимость дискуссии?

[Paspartu]

Сообщение от DmitryTro

Удалось ознакомиться не с основными положениями, а с материалами Калужской согласительной конференции РАСХНИ?
Почуствовали разницу? Есть ли необходимость дискуссии?

Не совсем понятно в отношении сравнительной эффективности Н2-блокаторов и омепразола(Лосек)-не рассматриваются противопоказания к Лосеку."Наши" настаивают на последнем, зарубеж не столь категоричен[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] .Применение именно ГЭК из коллоидов(почему не препараты модиф.желатина?), иммунокоррекция пентаглобином(?).Почему завышен уровень Hb (90-100 вместо 70-90г/л)-как показание к введению эр.массы? Вообщем-пока вопросы..

[Dr.Vad]

Сообщение от Paspartu

Не совсем понятно в отношении сравнительной эффективности Н2-блокаторов и омепразола(Лосек)-не рассматриваются противопоказания к Лосеку."Наши" настаивают на последнем, зарубеж не столь категоричен

Недавнее исследование показало "примерно" одинаковую эффективность оральной суспензии омепразола по сравнению с постоянной инфузией циметидина:

Crit Care Med. 2005 Apr;33(4):760-5.
Randomized, double-blind comparison of immediate-release omeprazole oral suspension versus intravenous cimetidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients.
Conrad SA, Gabrielli A, Margolis B, Quartin A, Hata JS, Frank WO, Bagin RG, Rock JA, Hepburn B, Laine L.
Louisiana State University, Shreveport, LA, USA.

OBJECTIVE: To demonstrate that a new immediate-release omeprazole oral suspension is effective in preventing upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients. DESIGN: A noninferiority analysis was used to compare rates of clinically significant upper gastrointestinal bleeding in a prospective, phase 3, double-blind trial with parallel omeprazole suspension and cimetidine treatment groups. SETTING: A total of 47 intensive care units in the United States. PATIENTS: A total of 359 critically ill patients who required mechanical ventilation for > or =48 hrs, had an Acute Physiology and Chronic Health Evaluation score of > or =11 at baseline, had an intact stomach with a nasogastric or orogastric tube in place, and had at least one additional risk factor for upper gastrointestinal bleeding. INTERVENTIONS: Patients were randomized to treatment with omeprazole suspension (two 40-mg doses on day 1, via orogastric or nasogastric tube, and 40 mg each day thereafter) or intravenous cimetidine (300-mg bolus and 50 mg/hr thereafter) for up to 14 days. Gastric aspirates were sampled for bleeding and pH. Medication doses were doubled for failure of pH control (two successive aspirates with pH < or = 4). MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Clinically significant upper gastrointestinal bleeding (bright red blood not clearing after 5-10 mins of lavage or persistent Gastroccult-positive "coffee-grounds" material for 8 hrs on days 1-2 or for 2-4 hrs on days 3-14 and not clearing with > or =100 mL of lavage) was the primary end point of the trial. The rate of clinically significant bleeding in the per-protocol population was 4.5% with omeprazole suspension and 6.8% with cimetidine, meeting the criteria for the noninferiority of omeprazole suspension. Median gastric pH was > or =6 on all trial days with omeprazole suspension treatment and on 50% of days with cimetidine treatment (p < .001, all trial days). In the omeprazole suspension group, median gastric pH was >4 on each trial day in 95% of patients. CONCLUSIONS: Immediate-release omeprazole suspension is effective in preventing upper gastrointestinal bleeding and more effective than intravenous cimetidine in maintaining gastric pH of >4 in critically ill patients.


Предыдущeе исследованиe показалo, что в/в омепразол каждые 12 ч выглядит несколько получше, чем сукральфат или в/в ранитидин:

In a small randomized study of 108 patients who were at risk for SRMD, the efficacy of the PPI omeprazole (50 mg i.v. every 12 hours) in preventing overt GI bleeding was compared with that of sucralfate (1 g orally every 6 hours) and i.v. ranitidine (150 mg/day). The incidence of overt bleeding was 0% with omeprazole, 9.3% with sucralfate, and 10.5% with ranitidine.

Azevedo JR, Soares MG, Silva C et al. Prevention of stress ulcer bleeding in high risk patients: comparison of three drugs. Crit Care Med. 1999; 27:A145

--

Некоторые соображения экспертов:

For the past several years, H2RAs have been preferentially used over PPIs in the hospital setting because H2RAs are available in liquid and intravenous formulations, easing administration problems in the critically ill. However, extemporaneously compounded oral PPI suspensions and the recently approved intravenous formulations of pantoprazole and lansoprazole have eliminated some of the administration issues previously associated with PPIs. Additionally, study data with PPI formulations suggest efficacy in stress ulcer prophylaxis compared with H2RAs.

Metz DC.
Preventing the gastrointestinal consequences of stress-related mucosal disease.
Curr Med Res Opin. 2005 Jan;21(1):11-8. Review

[Dr.Vad]

Сообщение от Paspartu

Почему завышен уровень Hb (90-100 вместо 70-90г/л)-как показание к введению эр.массы?

Хочется таки отметить, что нет нужды в трансфузии эритромассы, если гемоглобин не ниже 70 г/л, (причем 70-90 - это целевые цифры, а не руководство к трансфузии), даже среди кардиопациентов. Это очень подробно (по группам больных - травма, ожоги, кардио) расписывается в недавнем обзоре с выводом "Overall, critically ill patients who received red blood cell transfusions had worse outcomes."

Packed Red Blood Cell Transfusion in the Intensive Care Unit: Limitations and Consequences
Gould et al.
Am J Crit Care 2007;16:39-48.

Picture: Summary of main articles on clinical effects of red blood cell transfusions

[Paspartu]

Спасибо! А нет сравнительных данных о риске развития ВАП с омепразолом,Н2,сукральфатом? И по поводу сравнения крахмалов-желатина..Есть проспективное рандомизированное исследование(Pierre Asfar,Nadia Kerkeni,Francois Labadie,Jean Paul Gjuello,...,Intensive Care Med(2000)26 1282-1287 DOI 10 1007/s001340000606)-сравнение влияния на гемодинамику и ацидоз слизистой оболочки желудка модиф.желатина и 6%гидроксиэтилкрахмала.В результате желатин -улучшает показатели ацидоза слизистой по сравнению с HES200000/0,62. Т.о.при сепсисе предпочтительнее препараты модифиц.желатина?

Я бы не советовал в нашей специальности ориентироваться на исследования, которые используют суррогатные показатели исхода, как то влияние на кислотность желудка или коагуляцию. У каждой фирмы в заначке десятки исследований, которые демонстрируют наилучшие стороны препарата. Для реанимации конечный результат должен быть один - влияние на смертность. А при схожих конечных результатах выбирается та стратегия, которая предпочтительна экономически. Все естесственно с поправкой на конкретного индивида, с учетом показаний и противопоказаний.

Вообще в гайдлайне surviving sepsis campaign указано :

Начальная терапия :
В течение первых 6 часов первичными целями реанимации являются :
- ЦВД 8 - 12 мм рт ст
- Среднее АД >65 мм рт ст
- Диурез >0.5 мл/кг/час
- Центральная венозная (superior vena cava) сатурация >70%
Grade of Recommendation B

Инфузионная терапия :
Инфузионная терапия может включать искусственные и натуральные коллоиды или кристаллоиды. Нет доказательно обоснованных данных, поддерживающих использование того или иноготипа растворов.
Grade of Recommendation С

т.о. взвесьте все за и против и примите решение о выборе того или иного препарата, который будет оптимален для больного и наименее обременителен по стоимости для больницы. В любом случае, не стоит слишком сильно увлекаться коллоидами, в большинстве случаев, неплохих результатов можно добиться и кристаллоидами.

PS .. как мы плавно перешли на сепсис

[thorn]

Сообщение от zubarew

как мы плавно перешли на сепсис

Умоляю, открывайте новые темы, а то "сумбур вместо музыки" (c)
ЗЫ: опечатка...ЦВД 8 - 12 mmHg... в см. вод. ст. это будет 10.88 - 16.31

[DmitryTro]

Какая же ИТ панкреонекроза без октреотида, какой же панкеронероз без СВР, какой же СВР без СИСТЕМНОГО МЕЗЕНХИМАЛЬНОГО ВОСПАЛЕНИЯ

Сообщение от thorn

Умоляю, открывайте новые темы

.. все уже украдено до нас (с) Уж сепсис-то точно не обделен вниманием на форуме - в любой теме пиши, хоть в первой прикрепленной.

[Paspartu]

Сообщение от zubarew

.. все уже украдено до нас (с) Уж сепсис-то точно не обделен вниманием на форуме - в любой теме пиши, хоть в первой прикрепленной.

Братцы! Ну не выражайтесь туманно!Вопросы есть-создать тему?