Тетраплегия у больного с ТЭЛА и пневмонией

[DrDolgova]

Не узнаю. Был профессор неврологии, написал что это "инфекционно-токсическая полинейропатия с тетрапарезом". МРТ не рекомендовал, как и ЭНМГ. Рекомендовал продолжать реабилитацию. Учитывая, что он оооочень медленно, но раздыхивается, оспаривать мнение профессора (то есть настаивать на каких-либо еще затратах со стороны родственников) руководство не собирается. Материалы форума показаны всем заинтересованным лицам, они посеяли много сомнений и в любом случае остались в подсознании. Думаю, если через месяц больной не "раздышится", то к ним вернутся. Будет что интересное - напишу.

[DrDolgova]

Сегодня больной выписан. За последние 2 недели стремительно раздышался, трахеостома закрыта, глотает без проблем. Сознание ясное. Легкие здоровы (по КТ и сатурации). Движения педплечьями и кистями рук, а также ногами отсутствуют полностью, - висят, как плети, и имеют атрофичный вид. Вообще похудел за время болезни примерно на треть веса. Не сидит. Функции тазовых органов контролирует. Живут они не далеко, наверное, информация о дальнейшей динамике будет доходить. Такие дела.

[FRSM]

ИМХО. Сорокашестилетний мужчина выписан без клинического диагноза и возможности прогностикации и направленной реабилитации только потому, что профессор неврологии "МРТ не рекомандовал". Подобное решение должно остаться секретом от неврологического обшества.

[DrDolgova]

Обсуждавшийся пациент после выписки несколько месяцев контактировал с массажистом нашей клиники, и было известно, что месяца через 2-3 он уже мог с усилием доносить ложку до рта и делать слабые велосипедообразные движения ногами против сопротивления, но где-то в это время пациент самовольно прекратил прием варфарина и у него развился тромбоз кава-фильтра. Где лечился, как и с каким исходом - нам неизвестно (большие опасения, что исход плохой).
Но если бы он был такой один. В отделении лежит 20 дней после плановой кардиооперации пожилая пациентка,с избыточной массой тела, которая все это время (!) лихорадит выше 38, в раннем п/о периоде перенесла ОПН, острый панкреатит (амилаза повышалась в 15 раз, по УЗИ и КТ - неизмененная поджелудочная железа), и в настоящее время не имеет отклонений в здоровье кроме температуры и вялой квадриплегии! Двигает глазами, ест с ложки в полном суточном объеме, вентилируется через трахеостому с минимальной поддержкой, практически сама дышит. Тут, правда, есть гипернатриемия. Что-то не то в королевстве...

[Anton Verbine]

про гипернатриемию говорили в таком контексте. сейчас , пока есть полный- фактически абсолютный контроль за тем, что пациентка получает- гипернатриемия ятрогенная.
а так- двадцать дней лихорадки -одного снижения мыш. массы и силы в связи с "декондиционированием" уже достаточно для картины "пареза". ето и на "западе" встречается, просто, имхо, с причинами лихорадки разбираются последовательнее, диетологическая служба в ICU работает лучше и реабилитологи/ ОТ проводят много времени с больным

[DrDolgova]

To Anton Verbine: Спасибо, и к слову просьба: посоветуйте какой-нибудь разумный источник по дифдиагностике лихорадки в ОИТ. Те из наших пациентов, которые лихорадили наподобие приведенной вкратце пациентки (чаще всего это пациенты после продленного искусственного кровообращения и декомпенсированные по сердечной недостаточности до операции), как правило начинают это делать в первые послеоперационные часы, в первые же п/о сутки "догоняют" до 38,5-39, получают аб широкого спектра, ежедневные общеклинические анализы, (с прокальцитонином есть финансового плана затруднения, но возможен), посевы всего отовсюду, в посевах находится в трахее отделенческий ацинетобактер, лечится согласно чувствительности (меронем, коломицин, цефоперазон/сульбактам), через несколько суток упорной, резистентной к антипиретикам и не реагирующей на аб лихорадки получают КТ, как у на с говорят, "всего тела" (найдя однажды у лежавшего недели 2 пациента со стабильно нарушенным сознанием пансинусит как источник тяжести состояния, мы оценили значение этого визуализационного метода у не общающихся пациентов), получают смену центральных катетеров, смену аб на тоже чувствительные, но другие, через 7-10 дней, но лихорадить перестают без всякой логики, при отсутствии определяемого очага инфекции и уж точно отсутствии динамики с его стороны, как и сделала упомянутая пациентка за новогодние праздники.

Если у кого-нибудь есть полный текст "Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America" - поделитесь, пожалуйста!

Practice Parameters for Evaluating New Fever in Critically Ill Adult Patients 1998 года доступны свободно, читаю.

[FRSM]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Anton Verbine]

...не знаю Вашего имени...
Видите ли, гайды в данном случае, имхо, не сильно помогут. Во-первых, западные гайды ориентированы на госпиталя с западной же прекрасной инфекционной службой. Аналогов ей у нас нет, и самим на пальцах изобразить, а, главное, научиться вне условий тех же организованных госпиталей их последовательному и ответственному подходу с тысячей важных мелочей- имхо, малореально. Во-вторых, речь идёт скорее о валидации гайдов, что требует проверки всех участков на местах группой знаюших людей- и качества забора посевов, и принципов работы лаборатории, и последовательности в назначениях антибиотиков, и точности определения их пиковых и плато концентраций и многого-многого-многого. Если Вы сейчас хотите мне возразить и сказать, какое хорошее и продвинутое ваше отделение и лаборатория- не нужно. Я верю, однако вполне возможно, что при проверке независимыми специалистами ( которым, напр., специалистам лаборатории будет чуть сложнее навешать лапши на уши) множество важных мелочей будет обнаружено . В третьих, все-таки температура в настояшем "фебрильном " спектре- ситуация нестандартная в icu, хоть и нередкая. И популяция разных ICU- разный достаток, разные путешествия, разные сопутств. заболевания- делают гайды менее ценными...
В целом дело, наверно, не в каких-то глобальных откровениях, а в "отлаживании процесса" на местах. Может быть, когда-нибудь ето будет реально с "хендс-он" участием знаюших людей. пока , однако, никаких признаков , по-моему не видно

[DrDolgova]

ИМХО: Сначала нужно захотеть сделать лучше, потом прочитать все "как надо", потом долго и основательно подумать, что из этого можно применить, какая часть окружающих хочет что-либо применять, а потом, возможно, сдать экзамены и уехать далеко. Потому что заболеть здесь самому очень страшно. Хотя есть еще в мире Индия, где попадают в аварии грузовики с 40 детьми в кузове. И Зимбабве.
А пока - любезно данный мне гайдлайн с интересом читаем, всем отделением, очень небесполезно (стыдно, что не в интернатуре). Еще раз спасибо.