Доктору Живову

[Vad Vad]

Уважаемый Алексей Викторович! У меня к Вам такой вопрос: ка вы относитесь к диагностике простатита только на основании анализа спермограммы, без проведения ректального исследования и изучения сока железы, основываясь на том, что эякуляция - естественный массаж железы, дающий ее лучшее опорожнение, нежели манипуляции через анус.

[Zhivov]

Чтобы это понимать, надо знать зачем в 1967 г. ныне покойный проф. Edwin Meares и здравствующий проф. Thomas Stamey (оба выдающиеся урологи современности) придумали названную их именем четырехпорционную пробу мочи. Ответ короток - для исключения уретральной и другой посторонней контаминации исследуемого материала и точной локализации воспалительного процесса. Смысл в том, что если например эякулят пройдет по уретре предварительно не помочившегося больного, туда могут попасть лейкоциты и инфекция из уретры и можно ошибочно диагностировать простатит у больного уретритом. В эякуляте также могут содержаться лейкоциты и инфекция из яичка и его придатка и семенных пузырьков. Таким образом, обнаружение лейкоцитов и инфекции в эякуляте является интегральным признаком воспаления половых органов мужчины. Далее придется проводить дополнительную топическую диагностику с помощью порционных проб мочи и других методов исследования. Надеюсь, что я объяснил понятно. Искренне

[Vad Vad]

Спасибо за ответ. Согласен. Однако мне приходится по работе сталкиваться со сторонниками вышеуказанной точки зрения, когда при обнаружении большего, чем в норме кол-ва лейкоцитов в спермограмме, ставится диагноз хрон. простатита (наличие клиники не обязательно, жалобы могут быть на бесплодие и пр.) и назначается лечение. Причем наиболее популярно лечение двумя-тремя антибиотиками (наприме, одна из популярных схем представляет из себя комбинацрию ко-тримоксазола с фторхинолоном на 14 дней, затем добавляется доксициклин на тот же срок, либо наоборот, прикрывая все Нистатином). Причем к этому практически всегда добавляется что-то еще, и это "еще" отличается у каждого врача большим разнообразием - свечи любого состава(от Вольтарена до Витипроста), Вобэнзим, иммунокорректоры и т.д. и т.п. И убедить таких докторов в отсутствии доказанных данных в эффективности подобных препаратов весьма проблематично, поскольку наша медицинская пресса кишит "работами" по их эффективности.
Как Вы отоситесь к подобному лечению? Хотя ответ я примерно предполагаю. А вот более интересно Ваше мнение насчет применения при простатите альфа-адреноблокаторов, все крепче занимающих эти нишу, причем не только при абактериальном, но и бак. простатите. Кстати на последнем съезде андрологов в Кисловодске одним из авторитетных людей сообщалось о схемах лечения простатитов категорий ША и ШВ антибиотиками на 4-6 нед+а-Аб+массаж+НПВС. При II категории же - курс антибиотиков на 4-12 недель, но одного антибиотика, причем антиб выбора считать фторхинолоны, резерва - доксиц. (про макролиды - ни слова). И ,чтобы не утомлять Вас слишком длинными сообщениями последний вопрос: приходилось ли в практике встречатьс,я с простатитами, вызванными Corynebacterium seminale?

[Zhivov]

Комментировать всю чушь, которую публикует наша медпериодика я бы не хотел, равно как и "курсы лечения" в эффективности которых убеждены некоторые доктора. У нас в России "бесстандартный беспредел" и каждый шаманит как хочет и может в поисках заработка. Кстати ПАА и ее Кисловодский съезд ничего нового в создание хоть какого то подобия стандартов не внесли. А в тезисах было столько откровенной галиматьи, что когда я показал эту книжку д-ру Зелику Фришеру, русскоговорящему американскому урологическому профессору, он ужаснулся. Как такое можно публиковать. Ну что ж, таков сегодняшний день ПАА и ее членов и руководства.
К альфа-блокерам при всех формах ХП я отношусь крайне положительно.
Коринебактерийные простатиты (явно документированные) в нашей практике не встречались.
Я в свое время очень много занимался ХП, даже слишком много. В последние 5-7 лет круг моих интересов сместился в сторону проблем онкоандрологии и эректильной дисфункции, а также нейроурологии. Так что с большим удовольствием буду дискутировать по данным проблемам и далее (при наличии времени). С уважением.

[Vad Vad]

Кстати, что касается диагностики простатита (это я о первом Вашем ответе мне), то все-таки большинство урологов делают упрощенный тест - двустаканную пробу - до и после массажа простаты, о чем и уважаемый J. Curtis Nickel пишет в своей работе. Интересно, применяете ли Вы в своей клинике полный тест Миреса -Стэйми? Интересно, что в этом же труде Nickel пишет и диагностику хронического бактериального простатита - определение бактерий и лейкоцитов в VB3, постмассажной жидкости . или эякуляте Собственно поэтому я и задал свой первый вопрос про эякулят. Потом, некоторые делают следующим образом: берут эякулят и мазок из уретры одновременно и по нахождению бактерий и лейкоцитов в том или другом образце судят об этиологии. Возможно, это связано с тем, что даже при ложноположительной диагностике хрон. простатита при наличии только уретрита лечение первого явно перекроет по длительности необходимое лечение второго, хотя лишние дни приема антибиотика ни к чему. Ну, да ладно с ним, хрон. простатитом, я хотел спросить еще про вот такую вещь: как у Вас в центре поступают с больными с астенозооспермией. Это довольно большая проблема и нормального лечения практически не существует ( я имею ввиду изолированную астеноспермию, без признаков воспаления в эякуляте). Применение андрогенов, кломифена и т.п себя не оправдывает, а лечением витамином Е или Спеманом выглядит как жест отчаяния.
P.S. Да, опять чуть не забыл - зовут меня Вадим, прошу прощения за задержку представления.

[Zhivov]

Дорогой Вадим,
Против упрощенного теста JCN я ничего против не имею, сам его часто применяю. Полный тест M&S я тоже применяю, ведь основной причиной внедрения упрощенного теста была его дешевизна, что у нас не столь существенно. Анализ эякулята может служить по моему мнению дополнительным тестом при наличии соответствующих симптомов и негативных находках в VB3&EPS. E. Meares в 1984 г. предложи и до сих пор этот подход признается, что если в простатическом материале микробное число на 3 порядка выше чем в уретральном, то это не уретральная контаминация, а простатит. Он же и другие предлагали провести курс тест-лечения нитрофуранами (они в простату как Вы знаетет не проникают, не липофильны) и после этого лейкоциты из уретральной и пузырной порции при E. coli этиологии, например, исчезали, а в простатической оставались. Здесь есть с чем поиграть.

Несмотря на большое количество предложенных курсов лечения идиопатической олиго-астенозооспермии, ни применение ХГЧ, ни использование кломифена, ни тем более тестостерона по эффективности в большом количестве исследований разницы с плацебо не показали и предпочтение при стойком отстутсвии беременности отдается IVF/ICSI. По Вашим высказываниям я понял, что Вы отводите существенную роль в этиологии мужского бесплодия воспалительным заболеваниям. На самом деле она не так уж и велика. Существуют другие более значимые факторы. Теперь, если Вы сторонник evidence based medicine, пожалуйста не употребляйте такое сочетание как "лечение" спеманом. Это вещество неизвестно из чего состоит и как действует, а его различие опять же от водопроводной воды и телячьего кала в области лечения инфертильности никто не доказал. Я считаю, что при наличии современного хирургического арсенала, методик sperm retrieval&sperm treatment вкупе с IVF/ICSI и в дополнении с суррогатным материнством и донорством спермы - терапии отчаяния в области лечения бесплодия человека практически нет. Надо только уметь все объяснить пациентам. На подходе еще и клонирование. Конечно всегда вмешиваются финансовые и этические вопросы, но здесь мы с Вами бессильны. С уважением

[Vad Vad]

Большинство врачей в ситуации с олиго- или астенозооспермией поступают по двум вариантам:
1)либо, действительно, зная об отсутствии доказанной эффективности лечения какими-либо препаратами, советуют паре продолжать попытки, ожидая каое-то время ( по зазным зарубежным рекомендациям - до з-х лет), пока не наступит естественная беременность,конечно, если позволяет возраст женщины (обычно менее 30 лет). И только после этого рекомендуют ART.
2) Другая же часть пытается все-таки чем-либо воздействовать на пациентов(как Вы и просили,слово " лечить" здесь не употребляю), применяя разнообразные препараты, о которых мы уже говорили. Тем не менее, иногда, возможно, это и оказывает эффект (психотерапевтический, скорее всего), поскольку нельзя забывать об эффектах плацебо(достагающем 30% в ряде случаев) и Хоторна. И, к сожалению, даж при подробном и хорошем объяснении больному ,что к чему, он больше верит, если ему что-то делают, активно назначают. Да и потом, когда беременность все же наступает после приема этих средств, попробуйте объяснить пациенту, что это просто действовало время, а не спасительные таблетки, состоящие из вытяжки из морских каракатиц, обитающих в адриатическом море ( между прочим, реальный препарат). Но это уже проблема полипрагмазии общая, не только обсуждаемого вопроса.
Мне наиболее приемлемой кажется тактика повторного исследования спермы после получения первого "плохого"результата через какое-то время (недели три), и при получении вновь такого же или близкого результата тактика наблюдения в течении около 3-х лет с рекомендациями. (естественно, если не выявлен процесс, влияющий на фертильность у кого-либо из партнеров и позволяет время и качество спермы). И после этого при неудаче - ART. Интересно, как поступаете в подобных случаях Вы? Есть ли у Вас те нижние показатели спермограммы (подвижность, кол-во в мл), при которых Вы не используете тактику ожидания, а сразу предлагаете тот или иной вид ART.
Что касается инфекционной этиологии мужского бесплодия, я не уделяю ей большого значения, нежели она заслуживает того; я просто писал о случаях астенозооспермии без признаков инфекции, поскольку при ее наличии лечение оной будет предпринято так или иначе, хотя она , может быть, и не играет основной роли в патогенезе бесплодия. Факторов мужского бесплодия действительно, наверное, много, однако они не столь известны и изучены, как женские. Большое значение, как Вы наверняка знаете, сейчас отводят делециям в Y- хромосоме и прочим генетическим и хромосомным аномалиям. Только нам пока сложно в практике это выявлять. Кстати, очень интересно Ваше мнение по поводу варикоцеле и его влияния на фертильность мужчин, по которому сейчас также много споров в литературе. Приходилось встречаться с зарубежными рекомендациями по этому поводу, где оперативное вмешательство рекомендуют мужчинам со следующими состояниями: объем яичка на пораженной стороне более чем на 3 см отличается от яичка здоровой стороны, молодая пара - оба партнера мложе 30 лет и длительность бесплодия менее 3-х лет при патологическом анализе спермограммы.

[Zhivov]

Если по данным исследований точно известно, что лечение не влияет на результат по сравнению с простым наблюдением весь вопрос сводится к умению работать с больными и к личным преференциям. Главное не врать больным. Это самый страшный грех. Динамический контроль спермограммы имеет мало смысла. Если Вы столкнулись с олиго-астенозооспермией неясного генеза, подтвержденной несколькими спермограммами и уверены в здоровье партнерши, я бы предпочел рекомендовать паре продолжать попытки пока не надоест. Надоест через 1 месяц - IVF/ICSI. Через год - туда же. Результаты этих процедур в таком случае очень высокие.
Нижний предел известен - 20 млн сперматозоидов в 1 мл эякулята. Хотя абсолютно отвергает попытки естественной беременности только аспермия.

Диагностика микроделиций хромосом возможна в наверняка имеющихся в Москве качественных генетических лабораториях. Роль этого фактора в генезе мужского бесплодия относительно не велика.

А вот роль Варикоцеле никто не оспаривает и никаких дискуссий по этому поводу в последние 5 лет практически на западе не ведется. Известно, что варикоцеле один из важнейших коррегируемых причинных факторов мужского бесплодия. Показания к операции сегодня значительно расширены и их можно сформулировать просто - наличие варикоцеле. Спорят только о необходимости оперировать т.н. субклиническое варикоцеле, которое выявляется только допплерографией. Появились данные и том, что варикоцеле способствует более раннему наступлению мужского климакса. Так что оперируют и мужчин после 40 лет.

С уважением

[V.Dvorianchikov]

"Что касается инфекционной этиологии мужского бесплодия... она , может быть, и не играет основной роли в патогенезе бесплодия."

Извините, господа, что вклиниваюсь в вашу компанию, но не угодно ли вам предположить, что причина "неинфекционного бесплодия" в плохой диагностике и испытать влияние АБ относительно широкого спектра на качество спермы?

[Vad Vad]

Спасибо за ответ. Однако, что касается вопроса про кол-во сперматозоидов, то я не имел в виду нижнюю границу нормального показателя спермограммы в отношении кол-ва сперматозоидов в 1 мл, а то нижнее кол-во, когда Вы, в своей практике не рекомендуете дальнейшие попытки зачатия, а сразу направляете на ART (если оно существует, конечно). В некоторых работах приходилось встречать, что даже при кол-ве менее 5 млн в мл и кол-ве подвижных форм менее 20% удавалось добиться зачатия. Потому и интересно, при каком кол-ве сперматозоидов ожидать самостоятельного зачатия уже не стоит. Хотя предполагаю, что такой цифры не существует на данный момент.
А вот насчет варикоцеле разрешите не согласится. Даже в работе "Varicocele: overview and commentary on the results of the WHO varicocele trials" говорится о разноречивых результатах работ по влиянию лечения варикоцеле на фертильность. Дело в том, что не все работы используют в качестве итогового показателя т.н "конечную точку" исследования - клинический исход, а не лабораторный показатель, чего требуют принципы доказательной медицины. То есть в данном случае оценивается показатель спермограммы через определенное время после оперативного лечения, а не число беременностей, как должно быть в идеале. Также и в работе "Evaluation and treatment of the infertile couple" и ряде других указывают на то, что в ряде исследований результат получается положительный, в ряде отрицательный. А оперируют действительно всех с варикоцеле, это и понятно: ведь не доказано точно, что эффекта от операции не будет (хотя точно не доказано и обратное) - поэтому лучше прооперировать. Что касается раннего наступления мужского климакса (андропаузы), то здесь вообще дело еще в зачаточном состоянии. Предположить действие варикоцеле на сперматогенный эпителий все таки легче (тот же температурный фактор), нежели на клетки Лейдига (хотя, возможно, здесь также имеет место его роль). Причины андропаузы до сих пор остаются невыяснеными даже у здоровых мужчин (т.е. без варикоцеле). Кстати по этому поводу тоже интересно, как Вы относитесь к заместительной андрогенотерапии, какими препаратами, если положительно, в каких случаях?

[Zhivov]

Владимир,
Вклиниваться всем разрешено и Вам добро пожаловать. Дело здесь опять же в том, что прежде чем дискутировать на эту тему Вам бы не грех почитать что пишут, что уже изучено (в том числе и о роли инфекции). Если же Вы опять гордо заявите, что все лаборатории мира плохи и вся проблема всех (ох уж какие они и мы несчастные и недалекие) в том, что мы не видим инфекции там, где Вам она очевидна - это не интересно. Если Вы считаете, что в частности мужская инфертильность происходит в основном от инфекций это просто означает, что Вы плохо себе представляете анатомию и физиологию мужской репродукции. И это опять же не даст нам возможности плодотворно дискутировать. С уважением

[Zhivov]

Вадим.
Я никогда не утверждаю пациентам категорически, что при таком то количестве сперматозоидов в эякуляте надо прекратить попытки. Вы правильно заметили, что шансы всегда есть. К вопросу о варикоцеле. Большие исследования группы M. Goldstein из NYU, Cornell Med. Ctr. показали, что операция по поводу варикоцеле (имелась ввиду только микрохирургическая варикоцелэктомия, т.к. другие виды операций имеют относительно большой процент пересечения яичковой артерии и рецидивов) на любой стадии варикоцеле улучшает сперматогенез более чем у 60% прооперированных. Подобные работы есть и у L. Lipshultz из Хьюстона и других авторитетных исследователей в области мужской инфертильности. В связи с этим Американская и Европейская урол. ассоциации, а также все соответствующие комиссии приняли решение об обязательности операции при наличии варикоцеле. Что касается отрицательных результатов, то их частота зависит от методики операции. Насчет конечного исхода, уже цитированные авторы говорят о статистически значимых улучшениях не только спермограммы, но и частоы беременностей. По моему спорить здесь особенно не о чем. Приведенные Вами данные ВОЗ кстати к какому году относятся (назовите и источник). Книжка "Evaluation and treatment of the infertile couple" по моему тоже была издана более 5 лет назад (могу ошибаться). Если нет и книга более свежая пожалуйста приведите автора и главу, где высказываются сомнения в необходимости оперировать варикоцеле. Другие сомнения с практической точки зрения малоинтересны.

Работ по поводу влияния варикоцеле на развитие partial androgen deficiency of aging men или PADAM (наиболее точный термин) правда мало и здесь необходимость оперировать сомнительна. Я вообще осторожно отношусь к проблеме PADAM из за отсутствия ее четкого клинического и лабораторно-диагностического профиля. Ведь сегодня андрогены назначают в основном на основании симптомокомплекса. Наиболее предпочтительной формой андроген-заместительной терапии являются сегодня пластыри с тестостероном (их в России нет). Я же применяю чаще всего Андриол и при отсутствии результата инъекционные формы тестостерона пролонгированного действия (Сустанон, Омнадрен). С уважением

[V.Dvorianchikov]

Должен заметить, Алексей, что пребывая в постантибиотической эпохе в своем отдельно взятом подразделении отдельно взятого МНИЦ, я точно знаю ответы на большинство затронутых здесть вопросов. И мне, скорее, любопытно наблюдать, как вы почесываете затылки, нежели ввязываться в обсуждение. Уж не обижайтесь - я, ведь, здесь ничего не пропагандировал, а всего лишь спросил.
Кое-что интересное по этой теме, вы, полагаю, найдете здесь: http://www.rusmedserv.com/problreprod/5-2000/2.htm , но не забудьте сделать поправочку на несовершенство диагностики.

[Zhivov]

Никто не отрицает, что инфекция играет роль в генезе инфертильности. Однако явно не ведущую. Это показано и в цитированной вами работе моих Московских друзей Андрея Акопяна и Михаила Корякина из респ. центра репродукции. Просмотрите частоту неинфекционных факторов (варикоцеле, последствия операцимй и травм и т.д.). "Атрибутировать", как говорят авторы, инфекции как этиологические факторы бесплодия можно в 2-х случаях: 1. Если они вызвали орхит или эпидидимит (частота у авторов не высока). 2. Или если частота тех или иных инфекций половых органов и их осложнений в популяции бесплодных мужчин статистически достоверно выше чем в средне статистической популяции мужского населения данного региона. При этом обе группы должны подбираться методом случайной выборки (рандомизация). Данного исследования сделано не было в данной работе. В других работах подобные данные были и они не подтвердили какую либо этиологическую роль микоплазм и уреаплазм. Относительно хламидий данные противоречивые. Просто наличие тех или иных инфекций у бесплодных мужчин может быть простым совпадением. Петр I всю жизнь болел гонореей (как минимум), однако бесплодием не страдал.

Понимаете, то что Вы знаете ответы на все обсуждаемые вопросы кажется только Вам. Для начала я опять же готов Вас спросить что Вы читали по проблеме кроме интернетовских ссылок, которые явно не полны? Без знания английского языка, к сожалению, у Вас и кого либо еще, вообще знания современного состояния проблемы мужской инфертильности невозможно (от анатомии и физиологии мужской репродукции до применения методов диагностики и лечения). Все наиболее исчерпывающие работы по данной проблеме были написаны в основном американскими исследователями или европейцами по английски. На руском языке ни одной работы монографического уровня соответствующей современному состоянию проблемы просто нет. Пару лет назад в Питере прошла Европейская школа урологии под эгидой Европейской Ассоциации урологов с участием ведущих профессоров из Англии, Германии и Голландии. Было стыдно смотреть на тот убогий уровень понимания проблемы, который продемонстрировали в ходе дискуссий большинство российских коллег. Одна из причин этого - отсутствие достоверной информации на русском языке. Вы опять скажете, что я преклоняюсь перед западными исследователями. Да преклоняюсь и делаю такой же понятный выбор, как автомобилист выбирает например Фольксваген по сравнению с выпускаемыми в Вашем прекрасном городе Жигулями. Причины этой разницы и этого выбора во многом похожи. Ну ато, что с диагностикой инфекций в ведущих западных (буржуйских как Вы выражаетесь) странах есть проблемы опять же кажется и еще и хочется именно Вам и является Вашим личным и конечно субъективным мнением. С уважением

[Zhivov]

Владимир,
Я упустил Ваше весьма оригинальное высказывание о том, что Вы пребываете в постантибиотической эпохе. Вы навреное также пребываете и в эпохе победы над онкозаболеваниями, СПИДом и свободного перемещения Вашего тела в пространстве и обмена мыслями на расстоянии без участия каких либо технических средств. Кому кроме Вас кажется то же самое? Кто нибудь еще думает, что Вы решили проблему лечения инфекций без антибиотиков? С уважением