Левостор экссуд плеврит тубэтиологии

[koimet]

Левосторонний экссудативный плеврит тубэтиологии

Здравствуйте, меня зовут Анастасия. 31 год, вес 57 кг, рост 173 см.

История болезни такая:
09.07.2011 обнаружили замершую беременность на 9 неделях (вся беременность шла идеально с точки зрения самочувствия - ни токсикоза, ни каких-то отклонений в анализах, летала как на крыльях). Сделали чистку (гистологию не делали, причину собирались искать позже - планировали провериться на всякие инфекции и т.п.). Гинеколог назначила 10 дней после чистки: амоксиклав - 625х2, хилак-форте - 30к 2 р/день, микосист 150 мг 2 раза, аскарутин - 1т 3 р/день, тержинан свечи 1р/день. Все это пропито.

На 2 день после чистки поднялась температура до 39 градусов, укололи окситоцин и выпила нош-пу - в течение 2 часов температура ушла. Через день опять поднялась до 38 и появились резкие боли в левом боку (под ребрами), на вдохе. Посетила терапевта - поставили межреберную невралгию (простукали-прослушали - ничего не услышали) и назначили проколоть мильгамму 4 дня, пропить нимесулид. Все сделали, дня три температуры не было или была до 37. Затем 2 дня снова доходила до 38, то утром, то в обед. 16 июля появился легкий кашель без мокроты. Пошла к терапевту. Опять прослушали, простукали, ничего не слышат. Сдала анализы мочи-крови, все в норме. Терапевт отправила на флюорографию.

Боли в боку к этому времени прошли, кашель через неделю тоже. 20 июля сделала флюшку - диагноз левосторонний экссудативный плеврит (насколько помню, жидкость по 6 ребро вроде). 21 июля положили в больницу, на следующий день сделали пункцию, откачали 1 л жидкости на анализ. В заключении написано: цвет желтый, слабомутный, П-Ривальта положит, белок 6,6%, лейкоциты до 150 в п/з, из них 50% нейтроф, 50% лимфоц, эритроциты большое кол-во, итог: клетки злокач.опухоли, микобактерии туберкулеза не обнаружены.
Еще по анализам: СОЭ 26, АСТ 33, АЛТ 35, сахар 4,5, С 79. Анализ мочи без особенностей. ЭКГ: синус тахикардии (или как-то так, прошу прощения, неясно написано в выписке).

10 дней проводили лечение: цефтриаксон 1х2раза, глюкоза в/в, и какие-то витамины (неразборчиво написано).

За это время температуры и кашля уже не было, остальное тоже все в норме (аппетит/вес). Однако врач постоянно говорила, что плеврит это 100% туберкулез, как-нибудь мы его обнаружим. 29.07. сделали бронхоскопию. Из протокола исследования: голосовая щель широкая, симметричная. Трахея свободна, кольца сохранены. Слизистая бледно-розовая. Карина прямая, основание не расширено. Бронхи 1-3 порядка справа и слева не деформированы, просветы пусты, слизистая бледно-розовая. Итог: трахея и бронхи 1-3 порядка без органической патологии в момент осмотра. Взят мазок слизистой из левых бронхов на ВК.

На обходе врач вначале сказала, что по результатам бронхоскопии все нормально, а через пару часов пришла и сообщила, что в мазке обнаружен МБТ 1+. Причем как далее выяснилось количество КУБ в 100 п/з точно никто не написал, а лаборант сказала, что вроде из 2, а может 3, она не уверена...
Сделали УЗИ грудной клетки - жидкости почти не было. Рентген от 01.08. : слева в плевральной полости выпот с явлениями осумкования, в нижней доле умеренно выраженный плевропневмофиброз, очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено.

1 августа отправили в облтубдиспансер. Там сдала мокроту 3 дня - все отрицательные. Диаскинтест отрицательный. Анализ крови при поступлении туда: Нв 12,0 (или 120 - непонятная запятая) , Л 8,0 , П 8, С 70, Лим. 18, Мон.3, СОЭ 47, общий билирубин 6,3, фосфатаза 181, АЛТ 47, АСТ 52. Анализы на сифилис, вич, гепатиты отрицательные. ЭКГ: умеренные диффузные мышечные изменения в миокарде.
На основании этого всего поставили диагноз левосторонний экссудативный плеврит тубэтиологии, МБТ 1+. Назначили курс: Н 0,6, R 0,6, Z 1,5, E 1,2. Плюс аспаркам, фенкорол и преднизолон (по убывающей схеме, точно не написано). В 1 прием выпила все сразу - появилось покраснение кожи, укололи какой-то противоалерген, прошло, далее разделили таблетки на 3 приема.

Через неделю отпустили на амбулаторное лечение (т.к. условия в диспансере жуткие). Фтизиатр по месту жительства сразу же усомнилась в диагнозе, затребовала данные и пересмотр комиссии. Те сказали, что диагноз сомнительный, но изменению не подлежит. На вопрос об источнике бацилловыделения ответить не смогли. (А главврач нам вообще заявил, что мол даже если не было там никаких палочек - найдем. Не лезьте мол куда не надо, у вас для этого медобразования нет).
По инициативе фтизиатра сделала КТ (узнав об этом главврач тубдиспансера орал как потерпевший - кто ей позволил делать КТ??? хотя я просила неоднократно и в первой больнице, и в диспансере, чтобы сделали КТ). Заключение:

При МСКТ ОГК (нативно) легочные поля расправлены, прозрачные, без очаговых и инфильтративных изменений. Слева в заднем плевральном синусе определяется минимальное количество осумкованной жидкости, междолевая плевра уплотнена в нижних отделах, локальная тяжистость легочного рисунка в S10 левого легкого. Свободной жидкости в плевральных полостях, увеличенных л/у в корнях легких и средостении не выявлено. Заключение: Данных за tbs не выявлено; минимальное количество осумкованной жидкости в плевральном синусе слева. Локальный пневмофиброз S10 левого легкого.

На время пока фтизиатр изучала данные таблетки не принимались. Возобновлены (я так поняла в целях профилактики, пока решается вопрос с диагнозом) через 3 недели в дозах: R 0,45, E 1,2, Н 0,6, Z 1. Принимать назначено через день. Пью все практически одновременно - покраснений нет.

Параллельно в конце августа прошла УЗИ гинеколога (ни кист, ни каких-либо изменений не обнаружено, лишь подозрение на небольшое сращение - грешат на чистку, через месяц повторный контроль), проверилась у эндокринолога - кровь (ТТГ, АТ-ТПО и Т4 св) в норме, узи тоже патологий не выявило, плюс сделала УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной, селезенки, почек - все в норме, патологии не выявлено.
09.09. прошла УЗИ грудной клетки - жидкости в плевральной полости не обнаружено.

Самочувствие нормальное, температуры нет, аппетит зверский, сопутствующих заболеваний нет.


Собственно вопросы... А правильно ли поставили диагноз? Мы 4 месяца назад купили старый дом, стали делать там ремонт - могли ли палочки сохраняться там (в нем 3 года никто не жил) и могло ли быть заражение иными микобактериями (грибок на стенах, сырой подвал) и как выявить их природу? Грубо говоря надышалась грибками, а тут беременность, снижение иммунитета и поехало... Как вообще дифференцируют эти КУБ?

Фтизиатр задается вопросом: каким образом определили МБТ+ в бронхах, если сами бронхи в порядке и лимфоузлы тоже? Как палочка туда попала?

Сейчас хотят сделать повторную бронхоскопию - а что она даст? Если диагноз не изменят и лечение все равно оставят (о чем нам говорил главврач - мол раз попали лечитесь, никуда не денетесь).

Целесообразно ли ехать в СПб, чтобы сделать более информативное исследование: ультразвуковая бронхоскопия, аутофлюоресцентная бронхоскопия, мрт или спиро-томограмма (как-то так), чтобы исследовать более мелкие ветки бронхов? Ибо к нашим исследователям что-то доверие пропало - то им кажется, то нет...

По лекарствам: из каких соображений назначают преднизолон? У меня сложилось впечатление, что врач тубдиспансера назначила его от балды... Потому как фтизиатра (к которой я попала, когда меня выписали на амбулаторное) преднизолон возмутил несказанно...
Плюс еще тут попадалось, что нужно пить одновременно витамин В6 - кто его должен назначать?
Еще вопрос - в какой момент определяется чувствительность к препаратам? Когда приходит посев (т.е. через 3 месяца?)
Ну и еще вопрос - почему сейчас назначили принимать через день?

Как только отправили в диспансер, тут же приехала эпидемстанция на обработку (посмотрела на наш ремонт и сказала: ну мы вам конечно можем обработать, но вы ж ремонт делаете - зачем??? Обработали все же), тут же проверились все родственники (правда по причине удаленности купленного дома мы с ними общались редко) и муж - у всех все отрицательно, сотрудники по работе (хотя работа такая, что с ними редко пересекаемся, но все же) - тоже у всех все отрицательно.

Меня все эти вопросы очень беспокоят и в плане выхода на работу (это становится напряжным - мы ведь кредит еще выплачиваем, а сижу на больничном), и в плане рождения ребенка... Тот, что замер, был до жути желанным... А что впереди????

Еще вопрос: пропью я положенный интенсивный курс (все равно ведь сейчас отказываться от лечения опасно?). А на основе чего мне будут делать выводы о динамике лечения? Ведь рентген нормальный, в мокроте палочек нет... Каждый раз проходить бронхоскопию? (процедура ведь жуткая, ладно если обоснованно, можно собраться и потерпеть, а так? да и ведь смотрят там не все уровни бронхов? как я поняла).

Простите, если несколько сумбурно, но врачи посылают подальше, ясности никакой, ничего не объясняют... Психологически после замершей беременности и так тяжело, а тут еще и отношение такое, что мол не ваше дело... С боем выбила свои снимки и томограмму. Выкладываю ссылки. Ну и описать постаралась все подробно.

Диск с томограммой: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Фото снимков (вроде все по инструкции сделала, простите если где-то что не так получилось, большой снимок не накладывается весь на монитор...):

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Everybody_lies]

Здравствуйте. Подтвердить диагноз тубплеврита на 100% может только гистология, в учреждении, где я работаю, с этой целью применяется видеоторакоскопия.
При установленном диагнозе лечение стандартное по 3 категории, препараты и дозы можно посмотреть в этой теме http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=30100
Преднизолон не нужен.

[koimet]

Everybody_lies, спасибо огромное за ответ!
Если можно, уточнить хочется пару вопросов:
1. значит делать еще одну бронхоскопию нет смысла?
2. все-таки беспокоит меня назначение приема таблеток через день... С дозами пойду выяснять, а вот из каких соображений могут назначать неежедневный прием?
3. на видеотораскопию должен направить врач? и насколько дорога такая процедура?
Заранее благодарю за терпение выслушать нас...

[Everybody_lies]

1 Не вижу цель бронхоскопии, если при предыдущей-норма.
2 В настоящее время прием препаратов через день не рекомендуется.
3 В противотуберкулезном учреждении бесплатно. Но сейчас ведь экссудата нет, ВТС уже не сделать.

[koimet]

Ясно... Спасибо Вам - хоть кто-то дает толковые ответы, а не так как у нас - то кажется, то крестятся...
Получается, что сейчас ни как уже не определить, действительно это тубплеврит или нет? Есть ли какие-то анализы на другие бактерии (сапрофиты или еще какие-то КУБ)?
Или остается только пропить курс по 3 группе и делать рентген? Что бы Вы посоветовали?

[Everybody_lies]

Косвенные данные: хорошая динамика лечения на антибиотиках, отрицательный диаскинтест, характер экссудата свидетельствуют не в пользу туберкулеза.
Но поскольку достоверных критериев нет снять диагноз будет проблематично. Видимо, остается только провести курс противотуберкулезного лечения.