Пояснично-крестцовая плексопатия

[Konovalov11]

Добрый день, прошу заочной консультации специалистов.
Мужчина, 60 лет, в анамнезе гипертония, принимают таблетки, перенес инфаркт, было АКШ в 2016г, был инсульт в 2009г, слабла левая рука и нога, затем восстановилось.
В июле 2017г проснулся от острой ломящей боли в правой ноге, нога была холодная и по ощущениям онемевшая до ягодицы. Госпитализирован в хирургию, диагностирована окклюзия внутренней подвздошной артерии справа, затем провели операцию подвздошно-бедренного шунтирования справа, также имеется стеноз левых подвздошных артерий слева. После операции нога потеплела, ломящая боль уменьшилась, но продолжала болеть; ходить не мог – стопа не поднималась вообще, носок не тянулся на себя, ногу согнуть в бедре не мог. За это время приспособился ходить с тростью, но стопа также шлепает, трудно вывести ногу вперед, хотя в колене сгибаю, онемевшая также полностью от пятки до живота практически, даже половина мошонки справа немая.
В течение недели боль резко усилилась – внутри болит примерно также, может чуть больше, но стало не прикоснуться к ноге – от каждого ветра или прикосновения проходит типа тока ниже колена, да и в бедро тоже; но нога теплая, отекает на стопе также, горячая даже, жжет.
Все это время я наблюдался у хирурга и невролога, хирург говорит, что с сосудами все нормально, кровоток хороший, что это неврологическое от поясницы. Делал МРТ, по МРТ пишут протрузии, грыжа диска L4-L5 с относительным стенозом позвоночного канала.
Сейчас выписан из терапии, т.к. в хирургию не взяли из-за отсутствия показаний, в терапии осмотрен неврологом, выставлен диагноз (дословно) - нельзя исключить пояснично-крестцовую постишемическую плексопатию справа с чувствительными нарушениями, нейропатическим болевым синдромом, парезом мышц тазового пояса, правой н/к, вегетативно-трофическими нарушениями. Из лечения назначено в рекомендациях - при упорном болевом синдроме показан прием антиконвульсантов – прегабалин (лирика по 75мг внутрь 2 раза в день с последующим увеличением дозы до 300-600мг в сутки по клинической симптоматике), также рекомендуется ЭНМГ стимуляционную с правой ноги для уточнения уровня поражения.
Лирику начал принимать только 2 дня после выписки, пока только кружится голова, боль после выписки несколько уменьшилась.
Записан на ЭНМГ через 1 месяц, помимо лирики принимаю трентал 400, никошпан, при боли ксефокам, липримар 40мг в сутки, от давления – лозартан 50мг 2 раза, аспирин кардио 100мг.
В итоге при выписке поговорил с врачом, договорились на том, что боль от повреждения нервов на фоне ишемии ноги, хирург отрицает острую патологию сосудов, по УЗИ сосудов проходимость хорошая, невролог при осмотре и чтении МРТ-заключения говорит, что картина поражения не характерна для такого поражения на поясничном уровне, что это ниже поясницы.
Если возможно уточнить заочно о необходимости ЭМГ и коррекции лечения, то я буду благодарен. Осмотр могу выложить, т.к. в выписке только заключение, но договорился о распечатке осмотра невролога отдельно.

[nebel]

предоставьте осмотр невролога

[Konovalov11]

Положение лежа на кровати на спине, голова прямо по центру, глаза открывает спонтанно, взгляд фиксирует, в продуктивный контакт вступает. Критика снижена. Ориентирован во времени, пространстве, собственной личности правильно. Глазные щели равные, D=S. Зрачки средней величины, D=S. Фотореакции (прямая, содружественная) вызываются. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагм: нет. Лицо в покое без значимой асимметрии, мимические пробы выполняет правильно. Язык по средней линии. Бульбарных нарушений нет. Мышечный тонус в верхних конечностях физиологический, в левой н/к физиологический, в правой н/к оценка затруднена в следствие болевого синдрома. Тремора нет. Сухожильные рефлексы: с рук средней живости, D несколько выше S, с ног коленные вызываются, ориентировочно равные, ахилловы не вызываются с двух сторон. Глубокий парез сгибателей правой стопы, пареза разгибателей четко не вижу, оценка затруднена вследствие болевого синдрома, сила сгибателей и разгибателей голени достаточная, сгибатели бедра: отрывает пятку от постели, прямую ногу не удерживает, привести бедро к грудной клетки затрудняется, ссылая на боль. Патологические рефлексы не вызываются. Чувствительность: предъявляет болевую, тактильную гипестезию в области правой н/к до уровня передней верхней ости подвздошной кости, а также в правой половине мошонки; также предъявляет нейропатический болевой синдром преимущественно в голени справа до уровня коленного сустава, периодически по передней поверхности бедра. В позе Ромберга не исследовался вследствие болевого синдрома. ПНП выполняет четко, ПКП не выполняет. Менингеальные знаки не определяются. Мочеиспускание (со слов) нарушено по типу частичной задержки мочеиспускания («вялая струя»).

Перепечатал с фотографии из истории дословно. По поводу нарушений мочеиспускания - просто указал, что последние несколько лет испытыю ситуацию, когда приходится прикладывать больше усилий, особенно в конце, прям вялой струи не было, советовали уролого, куда не ходил.

[nebel]

извините за долгий ответ.
необходимость в эмг есть, дабы доказать , что есть поражение пояснично-крестцового сплетения. к сожалению, такие состояния иногда развиваются на фоне окклюзии подвздошных артерий.
относительно лечения: с назначением Лирики полностью согласна, дозу надо увеличивать, сейчас Вы какую принимаете и как переносите?
трентал -бессмысленно, он не поможет.
антикоагулянты какие-то принимаете? какой и доза?
Диабетом не страдаете?

[Konovalov11]

Спасибо за ответ!
Ранее после выписки принимал варфарин, но было нестабильным МНО в связи с чем заменили на прадаксу по 2 капсулы в день. Постепенно "скатился" до клопидогреля с аспирином, хотя сосудистый хирург говорит, что это в принципе адекватно.
Лирика сейчас по 150мг 2 раза в день, постепенно привык, головокружения меньше, боль стала поменьше от прикосновений, ветерка, но внутренняя ломящая боль сохраняется, движения по прежнему. Диабета нет.
Невролог при осмотре сказал, что у меня возможно на генетическом уровне неправильно распеределены липиды в крови, поэтому у меня возник генерализованный атеросклероз, и мой инфаркт связан тоже с ним же. Принимаю еще липримар по 40мг в сутки.
В период после выписки, буквально вчера был консультирован сторонним сосудистым хирургом, который говорит, что боли вероятнее все же неврологические, тоже связывает их с тем, что нервы в ноге погибли после критической ишемии, прицельно спросил его мнение именно про сплетение, но он затруднился ответить, говорит, что предполагает, что это нервы в ноге отмирают. На ЭНМГ поеду через месяц где-то по записи.