О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворожденнности

[Dr.Nathalie]

Интенсивная терапия и выхаживание новорожденных
с очень низкой и экстремально низкой массой тела
(методические рекомендации)

Мероприятия в родильном зале до рождения ребенка
Мероприятия в родзале после рождения ребенка
Мероприятия в отделении интенсивной терапии.
Особенности ухода за глубоконедоношенными детьми
Питание глубоконедоношенных детей
Особенности интенсивной терапии маловесных новорожденных
Терапия дыхательной недостаточности
Гемодинамические нарушения и их коррекция
Функционирование артериального протока
Терапия острой почечной недостаточности
Коррекция обменных нарушений
Лечение геморрагического синдрома
Принципы интенсивной терапии маловесных новорожденных с высоким
риском или поражением центральной нервной системы

Оказание интенсивной помощи (реанимации, интенсивной терапии и выхаживания) маловесным новорожденным на современном уровне предполагает высокую степень технологического процесса и профессиональной подготовки персонала. Эти обстоятельства с учетом исключительно высокой стоимости подобного рода медицинской помощи диктуют особенности ее организации, а именно организацию отделений реанимации, интенсивной терапии и выхаживания маловесных новорожденных в условиях перинатального центра. Только такая организационная форма позволит добиться не отдельных медицинских успехов, а решения проблемы выхаживания маловесных, особенно детей с очень низкой (менее 1500 г) и с экстремально низкой (менее 1000 г) массой тела при рождении. Именно этой малоизученной группе новорожденных посвящена значительная часть материалов настоящих рекомендаций. Одним из основных принципов организации медицинской помощи преждевременно рожденным детям является тесная связь и преемственность в работе врачей-неонатологов и
акушеров-гинекологов.
Ответственный врач акушер-гинеколог обязан заблаговременно известить о возможном рождении глубоконедоношенного ребенка врача-неонатолога, владеющего навыками реанимации, который
обеспечивает подготовку и включение инкубатора, снабжение кислородом, согревание белья, готовность диагностической и лечебной аппаратуры, комплектность лекарственных средств для проведения реанимации и интенсивной терапии.
Врач-неонатолог обязан присутствовать на родах, оказывать необходимую реанимационную помощь и обеспечить транспортировку ребенка из родильного зала в отделение интенсивной терапии.

Мероприятия в родильном зале до рождения ребенка

1. В специально отведенной комнате вблизи родзала (детская комната) или в части помещения родзала (уголок новорожденного) подготавливается все необходимое для приема и оказания первичной
медицинской помощи маловесному недоношенному новорожденному ребенку:
а) реанимационный стол с электроотсосом, устройство для подачи подогретой увлажненной дозированной кислородно-воздушной смеси с респиратором;
б) эластические катетеры, тройник, переходники для герметического соединения катетера с электроотсосом;
в) мешок "Амбу" или "Пенлон" с возможностью их подключения к стационарной подводке кислорода, детские маски;
г) ларингоскоп с детским прямым клинком;
д) интубационные трубки с внутренним диаметром 2,0 мм для детей массой тела до 1000 г), 2,5 мм (для детей массой тела от 1000 до 2000 г), 3,0 мм (для детей массой тела от 2000 до 3000 г и более);
е) лекарственные препараты, необходимые для оказания первой помощи новорожденным:
- раствор глюкозы 10% 50,0 мл;
- кокарбоксилаза (ККБ) 50 мг в ампуле;
- раствор преднизолона гидрохлорида 1 мл (30 мг) в ампуле;
- раствор гидрокортизона гемисукцината 1 мл (0,025 мг) в ампуле;
- раствор адреналина гидрохлорида 0,1% 1 мл в ампуле;
- аналептическая смесь 1,0 мл в ампуле;
- раствор атропина сульфата 0,1% в 1 мл в ампуле;
- раствор кальция глюконата 10% 10,0 мл в ампуле;
- раствор натрия гидрокарбоната 4% 30,0 мл;
- вода дистиллированная ампульная 5,0 мл;
ж) стерильные шприцы емкостью 10 мл, 2 мл, 1 мл и иглы к ним (соотношение 1 : 5);
з) грелки;
и) кувез транспортный (при его отсутствии - стационарный);
к) стерильный набор для приема новорожденного.
2) Для первичной обработки пуповины - 2 зажима типа Кохер, медицинские ножницы, 2 палочки с ватой, 6 ватных тампонов, пипетка.
3) Для вторичной обработки пуповины, измерения и первичного туалета ребенка: шелковая лигатура, 3 - 4 марлевых или ватных тампона, 2 палочки с ватой, стерильный бинт, сантиметровая лента, 2 манжетки и
медальон.
II. В родзале в непосредственной близости с местом рождения ребенка устанавливают кувез и обеспечивают подогрев в нем воздуха к моменту рождения ребенка до 37 град.С (до рождения ребенка в кувез для согревания помещают стерильные пеленки и флакон со стерильным маслом для обработки кожных покровов ребенка).
III. Под стерильный лоток, предназначенный для приема ребенка, помещают 2 грелки (температура воды 37 - 38 град.С).

Мероприятия в родзале после рождения ребенка

При оценке состояния "условно удовлетворительное", когда после рождения глубоконедоношенный ребенок кричит, самостоятельно дышит, имеет правильный ритм сердечных сокращений (120- 160 ударов в минуту), обладает ярко-розовой окраской кожных покровов, позой близкой к флексорной, умеренно сниженным мышечным тонусом, проводят следующие мероприятия:
- сразу после рождения ребенка проводят отсасывание слизи изо рта и носовых ходов электроотсосом с помощью катетера;
- обсушивают кожу ребенка сухой стерильной пленкой, согретой в кувезе;
- ребенка помещают в кувез, стоящий рядом с Рахмановской кроватью или операционным столом, прикрывают его сухой пеленкой (для предотвращения излишней потери влаги и тепла).
Последующие мероприятия проводят в кувезе:
- первичную профилактику гонобленореи;
- при загрязнении кожных покровов мекониальными околоплодными водами максимально бережно осуществляют обработку кожи теплым стерильным маслом (вазелиновое, подсолнечное, хлопковое);
- обработку пуповинного остатка (всем глубоконедоношенным детям рекомендуется накладывать на пуповинный остаток лигатуру);
- взвешивание и измерение родившегося производят в кувезе (можно в отделении для новорожденных детей, оберегая его от охлаждения).
По окончании туалета и заполнении медицинской документации ребенка доставляют в транспортом (при его отсутствии в стационарном) кувезе в отделение интенсивной терапии.
Однако, учитывая, что рождение глубоконедоношенных детей чаще всего связано с тяжелым заболеванием матери, большинство родившихся находятся в средне-тяжелом и тяжелом состоянии.
При средне-тяжелом состоянии в первые минуты жизни самостоятельное дыхание носит нерегулярный характер, с паузами длительностью 5 - 10 сек., частота дыхания может быть уреженной - ниже 20 или учащенной - свыше 60 (при развитии респираторного дистрессиндрома). Тоны сердца несколько акцентуированы или умеренно приглушены. Мышечный тонус снижен, поза конечностей - руки в состоянии полуфлексии, ноги в позе экстензии, физиологические рефлексы -
сосания, хватания, Моро - снижены, опоры и ползания - не вызываются.Окраска кожных покровов бледно-розовая или с цианотичным оттенком и акроцианозом.

Рекомендуемые мероприятия:
- провести санацию носоглотки и полости рта;
- осуществить вспомогательную вентиляцию легких с помощью мешка Амбу и Пенлон путем ритмической подачи кислородно-воздушной смеси, содержащей 60% кислорода (в течение 30 - 60 сек, в ритме дыхания 30 -40 в 1 мин.);
- ввести в сосуды пуповины 10% раствор глюкозы 5 мл на 1 кг массы тела с кокарбоксилазой (ККБ) 8 мг/кг;
- по улучшению состояния провести обработку пуповины, первичный туалет в кувезе и перевести ребенка в отделение интенсивной терапии новорожденных.
При тяжелом состоянии родившегося маловесного ребенка: спонтанное дыхание отсутствует, частота сердечных сокращений менее 100 в мин., тоны сердца глухие, нерегулярные. Возможно нарушение сердечного ритма. Мышечный тонус резко снижен, физиологические рефлексы угнетены. Кожные покровы бледно-цианотичны, нередко с сероватым оттенком.
Рекомендуемые мероприятия:
- после отсасывания содержимого из полости рта и носоглотки под контролем прямой ларингоскопии проводят интубацию трахеи, отсасывают содержимое из трахеи и главных бронхов*(1), приступают к аппаратной искусственной вентиляции легких (ИВЛ): максимальное давление на вдохе 20 - 25 см водного столба; частота дыхания 30 - 40 в мин.; соотношение вдох - выдох - 1 : 2; концентрация кислорода 60%;
- одновременно в вену пуповины вводят раствор глюкозы, кокарбоксилазу и глюкокортикоидные препараты;
- при адекватной вентиляции легких вводят раствор гидрокарбоната натрия 4% - 5 мл мл/кг массы тела;
- при брадикардии менее 80 сокращений в 1 мин., наряду с наружным массажем сердцам, в отдельных шприцах медленно в вену пуповины вводят раствор глюконата кальция 10% - 1,0 - 1,5 мл и раствор атропина сульфата 0,1% - 0,1 мл (на растворе глюкозы 10% - 2,0 мл);
- при остановке сердца дополнительно вводят раствор адреналина 0,1% - 0,1 мл в вену пуповины или под язык, раствор глюконата кальция 10% - 1,0 мл; повторно - преднизолон или гидрокортизон в указанных
выше дозировках; при отсутствии эффекта - раствор адреналина гидрохлорида 0,1% - 0,1 мл вводят внутрисердечно;
- при эффективности указанных выше мероприятий ребенку после улучшения состояния проводят обработку пуповинного остатка и кожных покровов (при необходимости) и в кувезе перевозят в отделение интенсивной терапии новорожденных;
Четких критериев продолжительности первичной реанимации для новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела на сегодняшний день нет за исключением отсутствия сердечной деятельности в течение 5 минут. В каждом конкретном случае вопрос должен решаться индивидуально с учетом степени поражения мозговых структур и мозгового кровотока по данным ультразвукового обследования, снижения рН крови ниже 7,0 и энцефалографическим показателям.

[Dr.Nathalie]

Мероприятия в отделении интенсивной терапии.



Особенности ухода за глубоконедоношенными детьми



Основой успешного выхаживания маловесных недоношенных новорожденных является обеспечение комфортной окружающей среды, которая в определенной степени имитирует внутриматочные условия. Прежде всего необходимо избегать избыточных теплопотерь. Температура

воздуха в палате должна быть 24 - 25 град.С. Все преждевременно рожденные дети с очень низкой и экстремально низкой массой тела подлежат выхаживанию в инкубаторах (кувезах). При этом относительная влажность воздуха в инкубаторе в первые дни жизни должна составлять 90 - 95%. Через 2 - 3 дня ее постепенно снижают, к концу первой недели жизни до 65 - 70%. Температурный режим в инкубаторе в значительной степени регламентируется степенью зрелости ребенка. Так для плодов массой тела менее 1000 г температура воздуха в инкубаторе в первые 10 дней жизни должна составлять 37 град.С, от 11 до 20 дня - 36 град.С, от 21 дня до 1 месяца - 35град.С и старше 1 месяца - 34 - 33 град.С. Для недоношенных детей массой тела от 1000 до 1500 г в первые 10 дней - 36град.С, от 11 до 20 дня - 35 - 34 град.С, от 21 дня до 1 месяца - 33 град.С и старше 1 месяца - 32 град.С.

Указанные параметры температурного режима являются ориентировочными, поскольку оптимальным следует считать тот режим, при котором удается поддерживать ректальную температуру ребенка в пределах от 36 до 37 град.С.

Очень важно, чтобы недоношенный ребенок в инкубаторе находился обнаженным, чтобы не сковывались его движения.

Выхаживание глубоконедоношенных детей (масса тела менее 1500 г) целесообразно проводить в инкубаторах интенсивного ухода. Эти инкубаторы имеют наибольшие возможности в обеспечении теплового комфорта.

Необходимо каждые 3 дня производить смену инкубатора, который после эксплуатации обрабатывается согласно приказу Минздрава СССР № 440 от 20.04.1983 г. "О дополнительных мерах по улучшению медицинской помощи новорожденным детям" (приложение 7).

С тем, чтобы уменьшить теплопотери и неощутимую потерю жидкости целесообразно укрывать детей специальной фольгой, или, при ее отсутствии, пеленкой. Необходимо тщательно следить за температурой тела ребенка, не допуская ни перегревания, ни переохлаждения. Манипуляции, взятие крови следует осуществлять либо в инкубаторе, либо на реанимационном столе под обогревающей лампой, тело ребенка укрывать теплой пеленкой.

Учитывая сниженную сопротивляемость инфекциям детей с очень низкой и с экстремально низкой массой тела, необходимо тщательно соблюдать сан.-эпид. режим, особое внимание уделяя чистоте рук врачей и обслуживающего персонала. Желательно для любой манипуляции или

прикосновения к ребенку надевать стерильные перчатки.

Кожа таких детей очень тонка, легко травмируется, ее барьерная функция снижена. Чтобы предотвратить пролежни следует не реже 1 раза в 3 - 4 часа менять положение тела ребенка, желательно использование осциллирующих матрасиков. Без крайней необходимости не надо ничего приклеивать к коже пластырем, поскольку он оставляет после себя выраженную мацерацию. Лучше наклеивать пластырь, предварительно сбрызнув кожу лифузолем. Температура датчиков для транскутанного

определения напряжения кислорода и углекислого газа не следует устанавливать выше 41 градуса, положение датчиков желательно изменять каждые 2 - 3 часа, чтобы избежать ожогов.

Травмируют кожу глубоконедоношенных детей и электроды мониторов для слежения за числом сердечных сокращений и числом дыханий. Если при наложении этих электродов используются специальные полиуретановые или пектиновые пленки, аэрозоли, то эта проблема практически снимается.

Кожа детей с экстремально низкой массой тела (ДЭНМТ) легко проницаема и такие токсичные вещества, как например, спирт легко проникают через нее и могут при обильном использовании вызвать побочные эффекты.

Обычные процедуры ухода за тяжелобольными ДЭНМТ могут существенным образом сказываться на их состоянии.

При отсасывании слизи из интубационной трубки возникает гипоксия, а также ателектаз из-за отсоединения от респиратора. Полезно для сокращения времени, необходимого для отсасывания, использовать включенные в дыхательный контур адапторы для трахеальных катетеров, а также увеличивать концентрацию кислорода в дыхательной смеси не менее чем на 15%.

У ДЭНМТ часты обструктивные апноэ, связанные с западением языка. Поэтому важна правильная укладка с валиком под плечами, в некоторых случаях приходится даже вводить интубационную трубку назофарингеально.

Как гипоксия, так и гипероксия крайне вредны для ДЭНМТ. Поэтому важно проводить соответствующий мониторный контроль. Для этого существуют два типа мониторов. Пульсоксиметры очень удобны, однако их

показания, зависят от движений ребенка, могут быть неточными до 25 - 30% всего времени наблюдения. Точность определения насыщения гемоглобина кислородом у ДЭНМТ ниже, чем у более зрелых детей из-за очень высокой концентрации фетального гемоглобина. Кроме того, пульсоксиметры не являются адекватными мониторами для выявления гипероксии.

Для поддержания на постоянном уровне напряжения кислорода у детей, находящихся на СДППД, надо, чтобы концентрация кислорода в инкубаторе была такой же, как в дыхательной смеси респиратора поскольку, как показали последние исследования, новорожденные способны периодически дышать через рот.

Выслушивание стетоскопом тревожит ДЭНМТ - на эту процедуру учащается пульс и изменяется артериальное давление. Поэтому важно использовать мониторы для контроля за пульсом и числом дыханий. В установке сигнала тревоги для ДЭНМТ имеются свои особенности. Поскольку сердце ДЭНМТ не способно увеличивать ударный объем, то брадикардия вызывает существенное ухудшение перфузии тканей. Обычная практика установки сигнала тревоги на ЧСС меньше 100 в минуту часто может быть неадекватна для таких детей, поскольку их исходное ЧСС выше, чем у более зрелых. Брадикардией следует считать падение ЧСС ниже, чем на 25% от исходного уровня, индивидуального для каждого ребенка. Для регистрации брадикардии таким способом используется компъютер.

Частое взвешивание может причинить ДЭНМТ вред, поэтому следует в каждом конкретном случае решать - больше пользы или вреда мы можем принести ребенку частыми взвешиваниями, надо ли это делать чаще, чем раз в 24 - 48 часов. Лучше для контроля за водным балансом тщательно измерять диурез.

Обстановка в отделении интенсивной терапии неблагоприятна для ДЭНМТ - яркое освещение в течение 24 часов, шум, частые манипуляции с ребенком. Даже на громкий звук ДЭНМТ отвечают отрицательными физиологическими изменениями (заметным учащением пульса), не говоря уже об их ответе на врачебный осмотр, даже на ласковое поглаживание мед. сестры.

Цель хорошего ухода за детьми с очень низкой и экстремально низкой массой тела - уменьшить количество стрессорных воздействий, охранив очень тщательный и внимательный контроль за всеми функциям их организма.

[Dr.Nathalie]

Питание глубоконедоношенных детей

Энергетические ресурсы у глубоконедоношенных детей ничтожно малы, поэтому поступление питательных веществ должно начаться практически сразу после рождения, иначе невозможно будет обеспечить поддержание биохимического гомеостаза. Потребности в энергии на первой неделе жизни составляют приблизительно 40 - 80 ккал/кг, минимальная потребность в азоте - 150 мг/кг, что соответствует 1 г/кг аминокислот. Парентеральный и энтеральный пути введения должны дополнять друг друга. Вопрос о времени начала энтерального питания решается индивидуально. Если у новорожденного после пробного введения через зонд 1 - 2 мл молока не возникает вздутия живота, срыгиваний, через 2 - 3 часа после кормления остаточного молока в желудке нет или оно минимально, то можно попытаться постепенно увеличивать объем питания. Однако, в подавляющем большинстве случаев у ДЭНМТ, особенно находящихся в критическом состоянии, отмечается парез ЖКТ и атония желудка, в связи с чем около 80% ДЭНМТ первое время находятся исключительно на парентеральном питании. Преимущество раннего назначения энтерального питания заключается в стимуляции созревания желудочно-кишечного тракта, улучшении адаптации, уменьшении частоты холестаза. Для этой цели достаточно интрагастрально вводить 0,5 мл/кг/час. женского нативного молока, лучше материнского, а остальные потребности в жидкости и питательных веществах восполнять парентеральным путем.
Полное парентеральное питание следует проводить тем недоношенным детям, которым введение молока энтеральным путем невозможно или противопоказано (состояние после операций на кишечнике или язвенно-некротический энтероколит).
Частичное парентеральное питание показано в тех случаях, когда количество молока, которое усваивает ребенок, недостаточно для обеспечения его потребностей в питательных веществах.
Абсолютным противопоказанием к проведению парентерального питания являются выраженные нарушения гемодинамики и гипоксемия (напряжение кислорода в артериальной крови ниже 50 мм рт. ст.), поскольку в этой ситуации полноценное усвоение питательных веществ невозможно. Относительным противопоказанием к введению жировых эмульсий являются гипербилирубинемия (общий билирубин выше 170 ммоль/л) и гипокоагуляция с кровоточивостью.
В качестве углеводного препарата используется глюкоза, которая вводится с первых суток жизни. У ДЭНМТ при введении глюкозы часто развивается гипергликемия, которая ведет к осмотическому диурезу и дегидратации. Терапия инсулином при этом не рекомендуется из-за непредсказуемости результатов (возможность тяжелой гипогликемии, которая может привести к внутрижелудочковому кровоизлиянию). Гипергликемии в большинстве случаев можно избежать, начиная инфузию глюкозы со скоростью 4 - 6 мг/кг/мин. (6 - 8) г/кг/сут.), а затем, под контролем сахара крови, дозу глюкозы можно постепенно повышать, поскольку толерантность к ней постнатально увеличивается. Максимальная доза глюкозы составляет 11 - 13 мг/кг/мин. (16 - 18 г/кг/сут.) на 2 - 3 неделе жизни.
В качестве источников белка при парентеральном питании используются растворы аминокислот, доза которых постепенно повышается с 0,5 до 2,5 - 3 г/кг/сут. Введение аминокислот начинают со второго
дня жизни.
Введение жировых эмульсий начинают с третьих суток жизни. Толерантность к жиру у ДЭНМТ снижена за счет недостаточной активности липопротеинлипазы. Поэтому введение жиров следует начинать с небольших доз (0,5 г/кг/сут.) и постепенно повышать до 2 - 3 г/кг/сут., причем инфузию необходимо проводить с очень маленькой скоростью в течение 24 часов. С целью контроля за полнотой усвоения жира надо ежедневно проводить пробу с определением прозрачности плазмы.
Общий объем вводимых препаратов рассчитывают, исходя из потребности ребенка в жидкости. В среднем она составляет на 1 - 2 сутки 30 - 40 мл/кг, на 3 - 7 сутки - 50 - 100 мл/кг, далее до месяца - 150 мл/ кг. При появлении сердечной недостаточности количество вводимой жидкости необходимо несколько уменьшить.
Потребности в минеральных веществах и микроэлементах в расчете на массу тела одинакова у недоношенных до 36 недель гестации и составляет в ммоль/кг: натрий - 1,2; калий - 0,8; хлорид - 0,86; кальций - 3,2; магний - 0,16.
Показано введение витаминов, предпочтительнее в виде комплексных поливитаминных препаратов для внутривенного введения.
У ДЭНМТ доступ к периферическим венам обычно затруднен, поэтому приходится использовать катетеризацию центральных вен. Каждое введение лекарств в катетер, присоединение новой системы должно проводиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики, поскольку очень велик риск внесения инфекции.
Контроль за проведением парентерального питания: ежедневное взвешивание, еженедельное определение роста и окружности головы, в начале и в периодах "метаболической нестабильности" ежедневно следует измерять диурез, каждые 6 - 12 часов сахар крови и мочи, ежедневно осмолярность мочи и плазмы, гемоглобин, натрий, калий, кальций, мочевину плазмы, КОС. В периоды "метаболически стабильного состояния" эти исследования можно проводить 1 - 2 раза в неделю. Рекомендуется также еженедельно определять концентрации альбумина плазмы, трансаминаз, щелочной фосфаты и биллирубина.
По мере улучшения состояния ребенка следует постепенно увеличивать долю энтерального питания и уменьшать парентерального. При этом целесообразно применять метод постоянного зондового питания.
Для осуществления этого метода необходимое ребенку суточное количество молока делят на 7 - 10 порций и каждую порцию вводят через зонд капельно с помощью инфузионного насоса за 1 - 3 часа.
Когда ребенок сможет усваивать 150 мл/кг перорально необходимость в парентеральном питании, как правило, отпадает.

[Dr.Nathalie]

Особенности интенсивной терапии маловесных новорожденных

Как и на этапе первичной реанимации, в восстановительном периоде первостепенное значение приобретает обеспечение адекватного внешнего дыхания, коррекция гипоксемии, нарушений центральной и периферической гемодинамики, метаболических расстройств. При этом целый ряд методов лечения, приемлемых у доношенных новорожденных, противопоказан для недоношенных детей. Так, для
маловесных детей противопоказана краниоцеребральная гипотермия, поскольку при этом быстро развивается общая гипотермия. Не оправдала себя у этих детей и гипербарическая оксигенация. Ограничено использование с лечебной целью смеси кислорода с гелием, так как последний, обладая высокой теплопроводностью, также способствует снижению температуры тела ребенка.

Терапия дыхательной недостаточности

В качестве основы построения дыхательной терапии целесообразно использовать гипероксический тест.

Схема гипероксического теста для определения тактики
дыхательной терапии у глубоконедоношенных детей
при синдроме дыхательных расстройств

FiO2 0.6 в течение 10 при спонтанном дыхании

----------------------------------------------------------------------
| РаО2 < 90 мм рт.ст. РаО2 90 - 120 мм рт.ст. PaO2 > 120 мм рт. ст. |
| |
| СДППД при FiO2 0.6 Уменьшение FiO2 до 0.4 Уменьшение FiO2 до 0.3 |
| и давлении |
| + 2 - 3 мбар или |
| ПОД - 5 - 6 мбар |
| |
| Контроль РаО2 Контроль РаО2 Контроль РаО2 |
|--------------------------------------------------------------------|
| < 60 мм рт. ст. 60 - 80 мм рт. ст. > 80 мм рт. ст. |
| Увеличение FiO2 Режим не изменяется Уменьшение FiO2 до 0.4 |
| до 0,8 и давления |
| до + 6 - 8 мбар |
| Контроль РаО2 |
| < 60 мм рт. ст. |
| ИВЛ + ПДКВ |
----------------------------------------------------------------------
Условные обозначения:
FiO2 - дыхательная фракция кислорода
СДППД - спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением
ПОД - постоянное отрицательное давление вокруг грудной клетки
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ПДКВ - положительное давление в конце выдоха.

Суть гипероксического теста заключается в том, что при начальных признаках синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей при спонтанном дыхании проводится ингаляция кислородно-воздушной смеси, содержащей 60% кислорода. Через 10 минут после начала ингаляции проводится исследование
напряжения кислорода в крови.
Если напряжение кислорода превышает 120 мм рт. столба, дыхательная фракция кислорода уменьшается до 30%. Если РаО2 колеблется между 90 и 120 мм рт. столба, дыхательная фракция кислорода уменьшается до 40%, т.е. осуществляется постепенный выход из оксигенотерапии.
Если напряжение кислорода менее 90 мм рт. столба, то это является показанием для применения метода спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением или постоянного отрицательного давления вокруг грудной клетки.
Начальное постоянное положительное давление в дыхательных путях 2 - 3 см Н2О. Резерв в улучшении оксигенации организма, как это видно из гипероксического теста, заключается с одной стороны в повышении давления до + 6 - 8 см водного столба, а с другой стороны в увеличении концентрации кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси.
Увеличивать давление следует чрезвычайно осторожно, так как у таких пациентов, как правило, при этом возрастает сопротивление в дыхательных путях, что может вести к снижению элиминации СО2 и к
гиперкапнии.
При использовании постоянного отрицательного давления вокруг грудной клетки целесообразно применять давление - 5 - 6 см Н2О. Следует заметить, что этот способ лечения более эффективен у
недоношенных детей массой тела выше 1500 г.
Если исчерпаны лимиты давления и концентрации кислорода, а терапевтическая цель не достигнута, т.е. напряжение кислорода в крови менее 60 мм рт. столба, то встает вопрос об искусственной вентиляции
легких.
Как правило, к этому моменту кроме гипоксемии наблюдается гиперкапния (рСО2 выше 60 мм рт. столба), в клинической картине отмечаются патологические ритмы дыхания, цианоз кожных покровов,
тахипноэ и брадипноэ.
Весь этот клинико-биохимический комплекс является показанием к переходу на искусственную вентиляцию легких.
В настоящее время достаточно хорошо разработаны различные режимы ИВЛ: принудительная вентиляция, принудительная вентиляция с постоянным положительным давлением в конце выдоха, вспомогательная (и высокочастотная) вентиляция.
При переводе на ИВЛ начальными являются следующие параметры: давление на вдохе 20 - 25 см водного столба, отношение вдоха к выдоху 1 : 1, частота дыхания 30 - 40 в минуту, концентрация кислорода 70 - 80%.
Через 10 - 15 минут после перевода ребенка на ИВЛ следует провести анализ газового состава крови или постоянно наблюдать за напряжением кислорода и углекислого газа по транскутанному монитору.
Если напряжение кислорода в крови остается низким (менее 60 мм рт. ст.), необходимо следующим образом изменить параметры вентиляции: увеличить соотношение вдоха к выдоху до 1,5 : 1 или 2 : 1, создать положительное давление в конце выдоха 4 - 5 см водного столба, увеличить концентрацию кислорода до 90%.
Если напряжение кислорода в крови выше 80 мм рт. столба, вентиляционные показатели постепенно уменьшают до следующих величин: концентрацию кислорода до 50%, положительное давление в конце выдоха до 2 - 3 см водного столба, давление на вдохе до 15 см водного столба,отношение вдоха к выдоху 1 : 1.
Максимальные значения параметров ИВЛ, которые могут быть применены у маловесных новорожденных, составляют давление на вдохе 30 - 35 см водного столба, положительное давление в конце выдоха 6 - 8 см водного столба, отношение вдоха к выдоху 3 : 1.
Необходимо помнить, что ИВЛ с такими параметрами может привести к нежелательным патоморфологическим сдвигам и осложнениям, поэтому при первой возможности требуется уменьшить их значение.
Следует заметить, что современные конструкции респираторов позволяют широко использовать индивидуальный подбор режимов искусственной вентиляции у новорожденных детей.
При стабилизации состояния и нормализации газов крови ребенок постепенно готовится к экстубации. Чем длительней проводилась искусственная вентиляция легких, тем продолжительней процесс подготовки к экстубации. Как правило, если ИВЛ проводилась в течение 2 - 3 суток, процесс подготовки к экстубации занимает от 24 до 48 часов. При этом постепенно снижается давление на вдохе на 1 - 2 см водного столба каждые 3 - 4 часа, давление в конце выдоха на 2 см водного столба за то же время. Отношение времени вдоха к выдоху 1 : 2. Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси снижается до 40%. При достижении давления на вдохе 15 - 18 см водного столба, давления в конце выдоха 2 см водного столба, концентрация кислорода во вдыхаемой смеси 40% и удовлетворительных показаниях газов в крови, если позволяет конструкция респиратора, аппарат переводится в режим
прерывистой принудительной вентиляции. В этом режиме частота дыхательных циклов респиратора снижается до 20 циклов в минуту при восстановленном спокойном дыхании ребенка. При этом время выдоха составляет половину секунды. При нормальных газах крови частота дыхания, контролируемая респиратором, постепенно снижается до 2 - 5 дыхательных циклов в 1 минуту, после чего производится экстубация трахеи. Ребенок переводится на спонтанное дыхание при концентрации кислорода во вдыхаемой смеси 40% (под пластиковым колпаком или в инкубаторе). Так, отталкиваясь от гипероксического теста, можно строить основы дыхательной терапии.
Успех лечения дыхательной недостаточности в значительной мере
зависит и от своевременной коррекции гемодинамических нарушений.

[Dr.Nathalie]

Обсудим?

ввести в сосуды пуповины 10% раствор глюкозы 5 мл на 1 кг массы тела с кокарбоксилазой (ККБ) 8 мг/кг;

Нигде в мире не используется ККБ. У нас ее лепят направо и налево, ожидая, видимо, какого-то волшебного эффекта. Непонятно, зачем она включена в комплекс первичной реанимации новорожденных?

медленно в вену пуповины вводят раствор глюконата кальция 10% - 1,0 - 1,5 мл

А кальций?

вводят внутрисердечно

Внутрисердечное введение препаратов не проводится ввиду неоправданного риска гемоперикарда и некротизации миокарда.

Про эффективность проведения реанимационных мероприятий:
В каждом конкретном случае вопрос должен решаться индивидуально с учетом степени поражения мозговых структур и мозгового кровотока по данным ультразвукового обследования, снижения рН крови ниже 7,0 и энцефалографическим показателям.

Боюсь, что далеко не во всяком родильном доме есть возможность проводить оценку КОС и энцефалографический мониторинг, тем более, в родильном зале.

Такой подход кажется мне более здравым:

Прекращение реанимации

Прекращение реанимационных мероприятий допустимо в случае, если проведение полноценной реанимации ребёнку с остановкой дыхания и сердечной деятельности не привела к восстановлению витальных функций в течении 15 минут. Реанимация новорождённого с асистолией более 10 минут с большой долей вероятности не позволит сохранить жизнь новорождённого, либо приведёт к глубокой инвалидизации ребёнка (класс IIb, 5 уровень доказательности).96-99 Мы рекомендуем провести обсуждение этой проблемы на местах для создания местных инструкций в соответствии с условиями и результатами работы неонатальной службы.
Источник - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


Вообще, "рекомендации" мне импонируют меньше, чем "Руководство по реанимации новорождённых: сердечно-лёгочная реанимация и неотложная сердечно-сосудистая терапия: согласованное научное мнение.", опубликованные давным-давно на neonatology.ru
Вот, приглашаю почитать, если кто-то не читал и не пользовался:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Acusher]

Сообщение от Dr.Nathalie

Боюсь, что далеко не во всяком родильном доме есть возможность проводить оценку КОС и энцефалографический мониторинг, тем более, в родильном зале.

Организационно - экстремалы не должны рождаться во всех роддомах. Только в перинатальных центрах, имеющих РО.
Тема интересная и с акушерской точки зрения. Сейчас стал собирать кое-какие сведения по эпидемиологии. Хотелось бы что-то выяснить. Не хочется всякого бреда в акушерских руководствах, но, видимо, он будет.

[Extr]

Безусловно, Вы правы! "Руководство по реанимации новорождённых: сердечно-лёгочная реанимация и неотложная сердечно-сосудистая терапия: согласованное научное мнение." - намного адекватнее.

Не удержусь от ехидной реплики - ни в одном из приведенных текстов метилксантин и иные аналептики не упоминаются. Что-то я тогда не пойму насчет прежних упреков в частной некомпетентности, наоборот, проедусь по общепритнятой догматичности!

Безусловно, в "Критериях" и соответствующем Приказе МЗ 1992 года глюкозо-кокарбоксилазовые смеси и препараты кальция, с доказательной (да даже с точки зрения патофизиологии), выглядят вопиюще.
Первое не комментируем, ибо время дорого, второе, коллеги, вспомните, чем мы ликвидируем возросшее общее и регионарное (напр. церебральная перфузия, ладно, абстрактно, голова=регионарная перфузия) ПСС? Ну, идея ясна. Правильно! В том числе, АНТАГОНИСТАМИ кальция! А здесь, голым ионом кальция по спазмированному неадаптированному сосуду да в условиях ишемии! Получим дополнительный неврологический дефицит. (В голове). Про остальное паренхиматозное умолчу.
Моветон, однозначно! Как антогонист при гиперкалиемии, ну, что ж...
Напомню идею, ради чего вводился кальций - кардиотонический эффект в первую очередь.
Зачем сейчас-то? Радует, что четко указано место адреналина!!! И всё!!!!!!
Сода - и буферные растворы строго по показаниям, а не абы как, всё правильно... Кстати, напомню pH ампулированного адреналина - 3. Кислота с содой... Осадок.

Единственно - время реанимационного комплекса в тексте ограничено 15 минутами. Ничего не могу возразить с точки зрения патофизиологии и здравого смысла. Но вижу противоречие с 73-м Приказом МЗ. Написано - 30 минут!
И люди в Приказе не делятся на новорожденных, недоношенных, сомнительных и взрослых.
Здесь, во избежание, лучше придерживаться Общего приказа. Или вносить поправки в 73-й Приказ.

Спасибо, Dr. Nathalie, что освежили в умах!

С уважением, Андрей.

ЗЫ. Хотя ванилин - гламурно!
Представляете, как укладку бы растаскивали!

[Extr]

Анна Львовна! Вы вон чего писали, оказывается: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Так это мы Вас должны спросить - как это оно в жизни? Поделитесь.

[Anna1409]

Коллеги! Мне не удобно. Я совсем забыла старый 318 приказ. Все потому, что жизнь не стоит на месте, все быстро меняется. Мы уже привыкли работать совсем не так. Я в него даже и не заглядываю, нет необходимости. Вот 345 (который тоже уже давно пора менять) приходится читать чаще, а 372 (из-за судебных разборок) тем более. Скоро будет "новый" 318 приказ. Он - диаметральная противоположность старому.
Спасибо за статью, Андрей! Это уже давно забытое старое, но всеравно приятно.
С уважением, Анна