Варфарин или ксарелто и прадакса

[elislav]

Доброго времени суток всем уважаемым докторам - кардиологам и аритмологам!
Многолетняя пароксизмальная форма фибрилляции предсердий у меня (в 78 лет) перешла в хроническую (постоянную). В клинике восстановить синусовый ритм не удалось, выписали под наблюдение кардиолога с постоянным приёмом варфарина и контролем МНО. Но после капельниц с амиодароном (в клинике) состояние вен значительно ухудшилось, подбор и контроль МНО для меня каждый раз проблема. В интернете есть сведения о том, что препараты ксарелто и прадакса не уступают варфарину по эффективности предотвращения тромбообразования при отсутствии увеличения риска кровотечений при мерцательной аритмии. Главное же для меня - их прием не требует регулярного контроля МНО. ЧСС метопрололом (25-50мг) сохраняется на уровне 55-75 уд/мин. В сложившейся ситуации оправдан ли переход (с медицинской, а не с экономической точки зрения) с варфарина на ксарелто или прадаксу?

[birdname]

Конечно. Переход на новые оральные антикоагулянты вполне имеет смысл, обсудите его с лечащим врачом.

[elislav]

Сообщение от birdname

Конечно. Переход на новые оральные антикоагулянты вполне имеет смысл, обсудите его с лечащим врачом.

Спасибо birdname (кардиологу к.м.н. Ольге Соколовой) за оперативный ответ! Безусловно, переход на эти антикоагулянты будет обсуждаться с лечащим врачом, но как часто в таком случае предстоит забор крови из вены для коагулограммы (или подобных анализов для исследования свертывающей системы крови)?

[Gilarov]

Новые антикоагулянты не требуют контроля за свертывающей системой. Вообще. Нужно будет проверять функцию почек (по уровню креатинина) 1 раз в год. Если есть хроническая болезнь почек, возможно раз в полгода.

[audovichenko]

Прием "новых антикоагулянтов" не должен контролироваться показателями коагулограммы. Вообще.
Их можно назначать пациентам с неклапанной фибрилляцией предсердий без почечной недостаточности.

[elislav]

Сообщение от Gilarov

Новые антикоагулянты не требуют контроля за свертывающей системой...

Сообщение от audovichenko

Прием "новых антикоагулянтов" не должен контролироваться показателями коагулограммы...

Спасибо учёным-кардиологам, уважаемым Михаилу Юрьевичу и Анне Евгеньевне, за внимание к моей проблеме!
К сожалению, мой переход на ксарелто или прадаксу задерживается по след. обстоятельствам. При выписке из 4-й клиники Минска (23.05.2014 с диагнозом пост. форма фибрилляции предсердий) МНО при приёме варфарина (с 15.05.2014) было 3,1. Однако в поликлинике 26.05 2014 анализ на МНО дал результат 7,1 и кардиолог отменил варфарин до снижения МНО (к диапазону 2-3) - только тогда, по его словам, возможен переход на ксарелто или прадаксу. Результат анализа крови на МНО от 29.05.2014 равен 6,33, и кардиолог назначил коагулограмму для выяснения высоких показателей МНО на 3.06.2014. Кстати, 30.05.2014 я сделал анализ на МНО в др. поликлинике г. Минска - результат 4,04. Т.о., я без приёма каких-либо антикоагулянтов с 26.05 по 3.06 2014, что вызывает беспокойство по поводу образования тромбов при ФП. Обоснованны ли мои страхи, и какие схемы лечения возможны в сложившейся ситуации (высокий МНО и его медленный спад). Весьма благодарен Вам за внимание и оперативный отклик на мой SOS!

[Dr.Vad]

Похоже, произошла передозировка варфарина, пропуск приема лекарства - приемлемая тактика, существует специальные врачебные рекомендации когда возобновлять варфарин и с какой дозы в зависимости от исходных цифр МНО, настоятельно рекомендую придерживаться одной и той же лаборатории при проведении повторных анализов. Если новые антикоагулянты финансово (или по др. причине) будут недоступны, то варфарин можно мониторить по инд. устройству (а-ля коагучек) на дому определяя МНО из капиллярной крови.

[elislav]

Сообщение от Dr.Vad

... пропуск приема лекарства - приемлемая тактика... варфарин можно мониторить по инд. устройству (а-ля коагучек)...

Уважаемый Вадим Валерьевич, искренне благодарен Вам за внимание! Относительно приемлимой тактики пропуска приема лекарства - теперь всё ok! Успокоили. О портативных коагулометрах Coaguchek XS или INRatio2®: к сожалению, в Минске их приобрести нельзя, а известные интернет-магазины медицинской техники осуществляют доставку этих приборов только в России. Так что остаётся только вариант ксарелто-прадакса, на который я и уповаю.

[audovichenko]

Уже пора еще раз сделать анализ на МНО. Если показатель ниже 1,5 - можно начинать ксарелто/прадаксу.

[elislav]

Сообщение от audovichenko

Уже пора еще раз сделать анализ на МНО. Если показатель ниже 1,5 - можно начинать ксарелто/прадаксу.

Анна Евгеньевна, спасибо! Прямо в "яблочко": сегодняшний анализ на МНО дал результат 1.51. Завтра будет готова коагулограмма и по заключению лечащего кардиолога переход на ксарелто (20мг раз в день). На сегодня доктор назначил 1/2 таблетки (1.25мг) варфарина, уже принял как и раньше - в 19:00. Ещё раз - спасибо Вам за внимание и заботу!

[elislav]

Добрый вечер уважаемым докторам и их пациентам! Прошу прощения за вторжение с вопросом - опасна ли временная отмена ксарелто? Поясню суть вопроса. Уже несколько лет у меня (возраст 81 год) - пароксизмальная форма мерцательной аритмии (ФП). В указанных лечащим врачом дозировках ежедневно принимаю амиодарон (100 мг) и ксарелто (20 мг).
Пароксизмы случаются иногда до 5-6 раз в неделю длительностью от нескольких минут до получаса. Снимаю приступы натуживанием на вдохе или приёмом 50 мг. атенолола. В основном удаётся поддерживать нормальный синусовый сердечный ритм.
К сожалению, иногда (до 2-х раз в год) бывают довольно сильные носовые кровотечения без видимых причин. Такая неприятность случилось 17 августа, кровотечение остановил самостоятельно передней томпонадой носа турундой с 3% перекисью водорода. На следующий день обратился за консультацией к отоларингологу, мне была проведена электрокоагуляции сосудов слизистой носа.
Для дальнейшего лечения доктор назначил:
- аскорутин, по 2 табл. х 4 раза в день -10 дней;
- этамзилат 250 мг х 3 раза в день -5 дней;
- мазь в нос репарэф 2 раза в день - 14 дней;
- отмена приёма ксарелто на неделю, до 25.08.2017.
Последнее назначение (отмена ксарелто!) меня очень настораживает: понятно, что уменьшается риск повторного кровотечения, но не возрастает ли риск образования тромба в ушке левого предсердия при пароксизме (хотя и кратковременном) мерцательной аритмии (ФП) ? Ведь этот риск для меня может обернуться катастрофой.

Принимаю так же следующие лекарства:
- в качестве антигипертензивного препарата принимаю амлодипин в дозировке 5-10 мг. в сутки, что позволяет поддерживать артериальное давление на уровне 120-130/60-70 мм. рт.ст.;
- ежедневно принимаю статины Suvardio (розувастатин) - 10 мг;
- для профилактики редких приступов стенокардии иногда принимаю диласидом (2-4 мг);
- от ДГПЖ раз в сутки принимаю финастерид (5 мг).

Извините, пожалуйста, за такое объёмное, и, м.б., не совсем корректное сообщение. Искренне буду благодарен всем откливнувшимся на этот мой SOS!

[Korzun]

Давайте для начала оценим Ваш риск кровотечения по шкале HAS-BLED:
https://forums.rusmedserv.com/showpo...94&postcount=6
или тут:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Перевожу вопросы этой шкалы:
1. Гипертензия у Вас под контролем? Повышений больше 140/90 не бывает?
2. Функция печени и почек не нарушена? Например, АЛТ и креатинин в норме?
3. Были ли инсульты?
4. Кровотечения только носовые? У Вас всегда самого получалось их остановить? Гемоглобин крови, MCV, MCH в крови (нет ли анемии)?
5. Ваш возраст мы знаем
6. Злоупотребления алкоголем/наркотиками?

Отдельный вопрос: не было ли у Вас в ближайший год стентирования? Если было, то на фоне стабильной ИБС или при остром коронарном синдроме?

Если по шкале HAS BLED риск до 3 (я пока насчитал 2 = возраст и кровотечения в анамнезе), то я бы не отменял ксарелто.
Кровотечения бывают большие и небольшие, угрожающие жизни и нет.
Носовые кровотечения, которые Вы сами можете остановить - это небольшие и не угрожающие. Тем более, что источник уже коагулировали.

И я бы не стал принимать этамзилат, т.к. это не антикоагулянт, а коагулянт (улучшает свертываемость в отличие от антикоагулянтов).

Аскорутин и репарэф - как хотите, но вряд ли от них хоть что-то изменится.

[Susanin]

Попробуйте рассчитать риск инсульта по этой шкале [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Там внизу будет показан риск инсульта в год, соответственно можете оценить риск в неделю. Честно говоря, такой риск как правило низкий, но смысл в этой отмене не очевиден, вам же потом опять принимать препарат!
Есть ли у Вас ЭКГ с аритмией? В Вашем возрасте, конечно, чаще всего встречается мерцательная аритмия, но может быть у Вас что-то другое, которое легко лечится абляцией и не требует потом длительного приёма антикоагулянтов?
И по поводу терапии - а почему 100 мг амиодарона?

[Korzun]

Сообщение от elislav

Многолетняя пароксизмальная форма фибрилляции предсердий у меня (в 78 лет) перешла в хроническую (постоянную). В клинике восстановить синусовый ритм не удалось, выписали под наблюдение кардиолога с постоянным приёмом варфарина и контролем МНО.

Летом 2014 Вы писали, что фибрилляция предсердий стала хронической. Сейчас описываете приступы, которые купируются натуживанием. Присоединяюсь к коллеге с вопросом - что это за аритмия? Точно уверены, что фибрилляция предсердий?

[elislav]

Уважаемый Александр Иванович! Искренне благодарен Вам за оперативный и обстоятельный ответ по существу вопроса!

Сообщение от Korzun

Давайте для начала оценим Ваш риск кровотечения по шкале HAS-BLED...Отдельный вопрос: не было ли у Вас в ближайший год стентирования? Если было, то на фоне стабильной ИБС или при остром коронарном синдроме?

Слава Богу, пока стентирование не требовалось.

Сообщение от Korzun

Если по шкале HAS BLED риск до 3 (я пока насчитал 2 = возраст и кровотечения в анамнезе), то я бы не отменял ксарелто.

Совершенно верно, Александр Иванович, по шкале HAS BLED риск 2 балла. Не знал этой шкалы и критерия оценки риска, по какому-то наитию я не стал полностью отменять ксарелто, а снизил дозировку с 20 до 15 мг путём деления таблетки (на глазок, конечно же!). Теперь буду принимать в назначенной дозировке - 20 мг., ибо при отмене или уменьшении дозировки, видимо, возрастает риск тромбоза ушка левого предсердия даже при кратковременном пароксизме (минуты) ФП. А м.б. в этом плане мои опасения напрасны?

Сообщение от Korzun

И я бы не стал принимать этамзилат, т.к. это не антикоагулянт, а коагулянт (улучшает свертываемость в отличие от антикоагулянтов).

Непременно последую Вашему совету!

Сообщение от Korzun

Аскорутин и репарэф - как хотите, но вряд ли от них хоть что-то изменится.

М.б. всё-таки есть смысл попринимать аскорутин хотя бы по 1 табл. х 3 раза в день, чтобы укрепить стенки сосудов и уменьшить их проницаемость, а репарэф-2 - как ранозаживляющее средство?

Александр Иванович, огромное Вам спасибо за внимание и помощь всем страждущим! Дай Бог Вам доброго здоровья и благополучия!