Действительно ли есть тубинфицирование?

[eNochka]

Добрый день, уважаемые консультанты!

Ребенок, 4 г 11 мес (05.07.2009г.р). Вес 15 кг, рост 105 см.
Вакцинация БЦЖ в роддоме на 5-е сутки. Рубчик 6 мм.

Пробы Манту:
27.07.2010 инфильтрат 7 мм
2011 не делали (в поликлинике не было туберкулина)
2012 не делали (в поликлинике не было туберкулина)
19.08.2013 10 мм (П)
16.06.2014 12 мм (П)

Диаскинтест:
19.08.2013 отрицательный
16.06.2014 отрицательный

Флюорографии ОГК родителей в норме. Контактов с больными туберкулезом не было. В детский сад ребенок не ходит (не было мест). Но периодически на короткое время (на 1,5-2ч) посещает детский клуб.

Впервые в тубдиспансер направили в 2013г.
В августе 2013г обратились в поликлинику по м/ж в связи с появлением у ребенка обильной потливости в ночные часы, появлением и нарастанием утомляемости, вялости. В этот же период было несколько эпизодов (каждый по 1-2 дня) подъема температуры тела до 39 без катаральных проявлений и без нарушения стула, сопровождающихся болями в животе.
Осмотр хирурга и УЗИ орг. брюшной полости - без патологии. Повторные анализы кала на я/г - отриц. Общий анализ мочи - норма. В общем анализе крови легкая нейтропения (абс. количество нейтрофилов 1,03 тыс/мкл). Обзорная рентгенография органов грудной клетки - без патологии.
Был поставлен диагноз: генерализованная лимфоаденопатия паховых, шейных, подчелюстных л/у, неязвенная диспепсия.
По данным УЗИ и осмотров паховые л/у до 2см в диаметре, подчелюстные и шейные л/у от 2 до 2,5 см в диаметре, не спаянные.
И направили на консультацию к фтизиатру в тубдиспансер, там сделали пробу Манту (в поликлинике тогда снова не было туберкулина) и Диаскинтест (результаты выше) и рентгеновскую томографию средостения - без патологии. По результатам обследования в тубдиспансере был поставлен диагноз "тубинфицирование?", наблюдение - группа 0, назначены повторно проба Манту и Диаскинтест через 3 мес.
Эти назначения мы не выполнили, т.к. у ребенка к утомляемости и слабости добавились двигательные нарушения и эпизоды "смазанной" - очень нечеткой речи, ему стало хуже, и он обследовался дальше у невролога, консультирован генетиком (в МГНЦ РАМН - Москва, Москоречье), консультирован в НИИ педиатрии и детской хирургии (Москва, ул. Талдомская, д. 2). В феврале 2014г в МГНЦ РАМН поставлен диагноз: митохондриальная энцефаломиопатия (мутация в гене COX3, кодирующем цитохромоксидазу IV комплекса дыхательной цепи митохондрий), но еще рекомендовано проведение теста ферментативной активности фибробластов кожи. В НИИ педиатрии назначено лечение. С мая 2014г состояние ребенка с улучшением.

В июне 2014г обратились в тубдиспансер (т.к. ребенок был взят там на учет - гр. 0) для проведения проб (их результаты выше). Периоды выраженной ночной потливости сохраняются. Утомляемость тоже, но связана, видимо, с другим. Размеры л/у в пределах возрастной нормы. Общий анализ крови - норма, в общем анализе мочи периодически ацетон (от + до ++).
По результатам обследования в тубдиспансере в 2014г поставлен диагноз "Тубинфицирование", группа наблюдения 6. Дан медотвод от прививок на 6 мес (по декабрь 2014). Рекомендовано повторное проведение диаскинтеста в декабре 2014г. Профилактика не назначена, т.к. диаскинтест отрицательный.

Сопутствующие диагнозы:
атопический дерматит (сейчас период ремиссии).
Аденоид 2-3 ст.
Митохондриальная энцефаломиопатия.
Также в б/х анализе крови кроме незначительно повышенной КФК и ЛДГ было незначительное снижение кальция и фосфора и повышение ЩФ:
ЩФ - 817,5 ЕД/л (0-720)
Кальций общий - 2,19 ммоль/л (2,2 - 2,7)
Фосфор - 1,32 ммоль/л (1,45-1,78)
Педиатр назначила прием 2 кап. Аквадетрима.

Вопросы:
1. Правильно ли ребенку сейчас поставили "тубинфицирование" и 6 группу наблюдения (даже при отрицательном результате диаскинтеста)?
Я думала, что при отрицательном диаскинтесте, даже если результаты пробы Манту не нормальные, назначат повторный диаскинтест через 2 мес, и при его отрицательных результатах снимут с учета.
Если тубинфицирование поставлено некорректно, это можно как-то оспорить?
2. Действительно ли проба Манту 12мм(П) в возрасте почти 5 лет и ее нарастание на 2 мм по сравнению с прошлым годом должны настораживать?
3. Если тубинфицирование поставлено корректно, действительно ли противопоказаны прививки? На что можно сослаться, если это не так? Снять медотвод в таком случае надо просить фтизиатра (в поликлинике ведь не будут прививвать, если фтизиатр медотвод написал)?
Потому что неврологи при стабильном состоянии ребенка, позволяющем проводить плановую вакцинацию, наоборот, рекомендовали вакцинацию, т.к. при болезни (в частности, при гриппе) может быть непредсказуемое ухудшение состояния.

[luidhen]

Рекомендую прочесть (файл во вложении) информацию: http://forums.rusmedserv.com/showpos...35&postcount=1

Основной приказ (там же в приложении и про интерпретацию диаскинтеста) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Если диагноз подтверждён (в чём я абсолютно не уверена), то прививки действительно откладываются на некоторое время (сроки индивидуальны).

[eNochka]

Доброго времени суток!

Людмила Александровна, спасибо за ответ и за ссылки.

Я почитала сейчас СанПин “Профилактика туберкулеза“ по Вашей ссылке.
А 109 приказ, приложение 4 к нему и приказ о внесении изменений в приложение 4 (про диаскинтест) я читала еще перед последним визитом к фтизиатру, но это не помогло доказать, что ребенок не тубинфицирован (если я вообще правильно интерпретировала прочитанное, в чем я не уверена).

В прошлый раз постановку на учет по группе 0 фтизиатр аргументировала тем, что в предыдущие 2 года пробы не выполнялись, поэтому нельзя исключить в те годы отрицательных результатов или меньших, чем в 2010. Поэтому папула 10 мм ей "не понравилась". Но при повторном отрицательном результате диаскинтеста ребенка с учета сняли бы, просто мы его не сделали вовремя.

А сейчас фтизиатр говорит, что "проба Манту показала тубинфицирование (потому что к возрасту 5 лет проба Манту должна уменьшаться, а у нас нарастает, и кроме того еще и инфильтрат 12 мм в этот раз), а отрицательный диаскинтест не исключает тубинфицирование, а показывает, что в данный момент инфекция не активна, и поэтому лечение не нужно".

И я сама не могу разобраться, несмотря на то, что документы я читала.
В СанПине в п 5.6 написано:
"5.6. В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляются на консультацию в противотуберкулезный диспансер по месту жительства следующие категории детей:
...
- увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;"
Получается, фтизиатр должен был нас консультировать, это правильно.

Из п 7.2.1. СанПина:
"7.2. Учету и регистрации при ведении государственного статистического наблюдения подлежат:
7.2.1. Граждане Российской Федерации:
...
- дети и подростки, впервые инфицированные микобактериями туберкулеза, с гиперергическими и нарастающими реакциями на туберкулин;"
Фтизиатр расценила результаты как тубинфицирование, и поэтому поставила на учет.

Из приложения 4 к приказу 109:
"Инфицированными МБТ следует считать лиц, у которых, при
наличии достоверных данных о динамике чувствительности к
туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л, отмечают:
впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более), не
связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ («вираж»);
- стойко (на протяжении 4-5 лет) сохраняющуюся реакцию с
инфильтратом 12 мм и более;
- резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и
более) в течение одного года (у туберкулиноположительных
детей и подростков);
- постепенное, в течение нескольких лет, усиление
чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата
размерами 12 мм и более."

Наверное, последним пунктом из этого списка она и руководствовалась, когда ставила ТИ. В нормативных документах я нигде не нашла, что отсутствие уменьшения пробы Манту к 5-ти годам является признаком тубинфицирования, но там есть про то, что с возастом она уменьшается. Еще нашла статью доцента кафедры фтизиопульмонологии А. Гаврилова, там написано, что "через 3-5 лет после вакцинации реакция с инфильтратом 12 мм и более является проявлением инфекционной аллергии". И я не знаю, права фтизиатр или нет, интерпретируя так пробу Манту.

Но я думала, что отрицательный результат Диаскинтеста не позволяет ставить ТИ? Это так? А значит и ставить на учет в связи с этим.
А второй отрицательный результат Диаскинтеста через 2 мес позволит полностью исключить ТИ на момент обследования и наконец распрощаться с тубдиспансером. Так? Или можно и второй не делать?


Но я не знаю, на что мне сослаться.
Я пыталась ссылаться на первый пункт из:
"Изменения, вносимые в приложение № 4..." (про диаскинтест):
"Отрицательная реакция на пробу.
Кожная ГЗТ к препарату, как правило, отсутствует:
1) у лиц, не инфицированных МБТ;
2) у лиц, ранее инфицированных МБТ с неактивной туберкулезной инфекцией.
3) у больных туберкулезом в период завершения инволюции туберкулезных изменений при отсутствии клинических, рентгено-томографических, инструментальных и лабораторных признаков активности процесса;
4) у лиц, излечившихся от туберкулеза."
Но фтизиатр говорит, что ТИ есть, но инфекция не активна, т.е. она имеет в виду пункт 2 из этого списка.

Поэтому я не разобралась до конца, права ли она. И если она не права, я не знаю, на какие выдержки из документов опираться, чтобы сняли ТИ и сняли с учета.

Или, может быть, на основании "Изменений, вносимых в приложение № 4..." (про диаскинтест) настаивать, чтобы ребенку сделали через 2 мес повторный диаскинтест и по его результатам (при отриц. результате) сняли диагноз ТИ и сняли с учета?

Я прошу прощения, что снова задаю вопросы, но я правда не разобралась. Лишних проб ребенку делать не хочется, так же как и состоять на учете, когда это не нужно.

Про возможное откладывание прививок - вы имели в виду неврологический диагноз, не ТИ?

Спасибо.

С уважением, Надежда

[luidhen]

Почему тогда не назначены препараты, если есть ТИ, а только наблюдение: чего ждём-тянем - этот вопрос задавали?

По поводу временного отвода от прививок я говорила про ТИ, ведь неврологи разрешили прививки.

[eNochka]

Да, задавала. Со слов фтизиатра, лечение не назначено, потому что Диаскинтест отрицательный и, значит (с ее же слов), инфекция не активна (т.е. есть - по данным пробы Манту, но не активна - по данным Диаскинтеста).

Я правильно поняла, что Вы думаете, что ТИ нет? И можно попробовать обсудить, например, с заведующей тубдиспансером снятие этого диагноза и снятие с учета? Или не стОит этого делать - нет для этого оснований?

Я не понимаю, как трактуются результаты пробы Манту в комплексе с результатами (отрицательными) Диаскинтеста.

Про прививки поняла, спасибо.

[luidhen]

Да, я считаю, что нет. Однако, у меня только Ваши описания ситуации. Могу допустить, что у очных врачей есть ещё аргументы.
Обсуждать с заведующим - что ж, можно, но, скорее, затруднительно/хлопотно - почему-то уверена, что поддержит коллегу . Что касается ребёнка - лечения агрессивного не получает, с учёта снимут в конце концов, напишут постоянный медотвод от прививки против туберкулёза. Не Дамоклов меч всё же. Жаль конечно, что прививки отодвигаются на некоторое время, хоть и разрешены по основному заболеванию. Какие прививки уже выполнены ребёнку по возрасту (от кори, полиомиелита и др.)?

Я не понимаю, как трактуются результаты пробы Манту в комплексе с результатами (отрицательными) Диаскинтеста.

Я тоже не понимаю в данном конкретном случае, увы.

[eNochka]

Людмила Александровна, спасибо за ответы!

У ребенка есть все прививки по возрасту, следующие, наверное, к 6-ти годам только.
Но медотвод сейчас дали по декабрь, а мы планировали прививать против гриппа осенью (если все хорошо будет). У ребенка даже из-за легких ОРВИ состояние ухудшается.
Осенью, наверное, сходим досрочно в тубдиспансер - может, медотвод снимут или Диаскинтест досрочно сделают.

Спасибо.