Антиаритмики IА подкласса и блокады ножек

Ivan Petrov · #1 20.12.2005, 16:57

Уважаемые коллеги!
Противопоказанием для антиаритмиков IА подкласса являются блокады ветвей пучка Гиса. Нарушения внутрижелудочковой проводимости многообразны, поэтому хотелось бы более точной информации: при блокадах ветвей левой ножки, при неполных блокадах ножек возможно ли применение, допустим в/в новокаинамида, (естественно под контролем QRS и QT) или категорически нет? Существуют ли какие-либо данные в литературе на этот счет, если нет то как поступаете вы?

Rodionov · #2 20.12.2005, 17:25

Да ну.. а что при БПНПГ или при БПВЛНПГ уже и новокаинамид вводить теперь нельзя??? Конечно не категорично

Просто 1А уже как-то не так часто применяется...

Ivan Petrov · #3 20.12.2005, 18:32

Видимо, на самом деле давно не используете...
Внутрижелудочковые блокады - противопоказание для применения антиаритмиков IА (см. Видаль, Метелица и т. д.)

Rodionov · #4 20.12.2005, 19:54

Хрестоматийные противопоказания - не догма.
Всё должно делаться от большого ума, а не от большой глупости. Взвешиваются соотношение риск - польза.
Ведь хрестоматийно и бета-блокеры противопоказаны при астме, ХОБЛе.. однако в жизни (да и по данным кохрановских обзоров) всё не так грустно...

Так что новокаинамид пользуем.. а хинидин и впрямь, давно не применяли...

Straus · #5 20.12.2005, 22:33

Цитата:

Сообщение от Ivan Petrov

Уважаемые коллеги!
Противопоказанием для антиаритмиков IА подкласса являются блокады ветвей пучка Гиса. Нарушения внутрижелудочковой проводимости многообразны, поэтому хотелось бы более точной информации: при блокадах ветвей левой ножки, при неполных блокадах ножек возможно ли применение, допустим в/в новокаинамида, (естественно под контролем QRS и QT) или категорически нет? Существуют ли какие-либо данные в литературе на этот счет, если нет то как поступаете вы?

После предварительного истерического телефонного звонка ко мне закатывают больного. Сопровождающий его врач «скорой» с испариной на лбу кричит, что у него (у больного ) – ЖТ, давление почти по нулям, мезатон делали. В процессе поверхностного сбора анамнеза выясняется, что оному страдальцу недавно вдули струйно грамм новокаинамида по причине впервые возникшего пароксизма МА… при частоте около 180… давлении ниже привычного…
- Доктор, срочно ЭИТ !!! Больной погибает…ЖТ… наверное была ФЖ!!!

… Дальше рассказывать (нецензурные выражения обещаю выпускать

)?

GOREC · #6 21.12.2005, 02:52

Все зависит от того, с какой целью вы эти препараты хотите применять. Если для профилактического приема, то ......... CASTI, CASTII, CASH и т.д.
Если в ургентной медицине, то перечитайте сообщение Евгения. Блокада на ААС I класса у меня была только на пропафеноне. На остальных наооборот. Почти все эти ААС обладают ваголитической активностью и ускоряют проведение в умеренных дозах, особенно аллапинин. Также хинидин, новокаинамид, дизопирамид, этацизин. Еще в конце 80 гг ВНОК были разработаны рекомендации при использовании данных препаратов - предварительное урежение ЧСС перед их введением - ОБЯЗАТЕЛЬНО. Это вам о чем-нибудь говорит?

Ivan Petrov · #7 21.12.2005, 05:26

Цитата:

Сообщение от Straus

После предварительного истерического телефонного звонка ко мне закатывают больного. Сопровождающий его врач «скорой» с испариной на лбу кричит, что у него (у больного ) – ЖТ, давление почти по нулям, мезатон делали. В процессе поверхностного сбора анамнеза выясняется, что оному страдальцу недавно вдули струйно грамм новокаинамида по причине впервые возникшего пароксизма МА… при частоте около 180… давлении ниже привычного…
- Доктор, срочно ЭИТ !!! Больной погибает…ЖТ… наверное была ФЖ!!!

А вот в районных центрах, по-моим сведениям, проблем с пучком Гиса не существует: там фельдшера лечат новокаинамидом без ЭКГ.

Что ж, это старая песня: врачи скорой не понимают стационарных, и наоборот. Мне с некоторых пор приходится брать дежурства на скорой и вникать в специфику работы кардиолога скорой помощи. И честно говоря не вижу альтеративы новокаинамиду в лечении пароксизмальной формы МА в условиях СП (при длительности пароксизма до 2-х суток). В случае отказа от него - увеличение в 2-3 раза потока больных с МА в стационар. Может не ломать голову и всех ложить к себе же в палату для плановой антиаритмической, антикоагулянтной, метаболической и прочей терапии? Только одна проблема - отделение не резиновое. Возможно я не прав.

alex_md · #8 21.12.2005, 06:12

Честно говоря, последний раз применял внутривенный хинидин примерно 3 года назад и для лечения тяжелого p. falciparum с полиорганной недостаточностью. Прокаинамин пару раз применял при фибрилляции только чтобы позлить местных кардиологических феллоу, которые не имели опыта работы с этим препаратом.

По сути дела из антиаритмиков остались

1. амиодарон (все виды нарушений ритма, лечение и экономия электричества)
2. соталол (профилактика мерцалки)
3. мексилетин (препарат второй линии для экономии электричества)
4. прокаинамид (мерцалка у документированного WPW)
5. дофетилайд (купирование мерцалки)
6. флекаинайд (профилактика мерцалки для молодых и смелых)

alex_md · #9 21.12.2005, 06:24

Цитата:

Сообщение от Ivan Petrov

Может не ломать голову и всех ложить к себе же в палату для плановой антиаритмической, антикоагулянтной, метаболической и прочей терапии? Только одна проблема - отделение не резиновое. Возможно я не прав.

Не открою вам истины, но мерцалка это не только и не столько "сердцебиение", которое прекрасно лечится блокаторами. "Купировать эпизоды" каждую неделю приездом "скорой" не есть хорошо. Класть в стационар для исключения вторичной природы мерцалки (ТЭЛА, ишемия, гипертиреоидизм и т.д.) нужно конечно не всех, но вот антикоагулянты назначить нужно и ЧСС контролировать тоже нужно. Так вот если этот человек с LA в 6 см будет получать 150 мг пролонгированного метопролола или 240 мг пролонгированного кардизема и при этом еще будет как следует антикоагулирован варфарином, то и ездить вам к нему не придется. Насчет нерезиновости отделения - выписать всех, кто там лежит с "обострением ГБ" и "язвы". Сразу появятся места для 24-часового наблюдения пациентов, которым это действительно нужно.

Straus · #10 21.12.2005, 07:56

Цитата:

Сообщение от Ivan Petrov

А вот в районных центрах, по-моим сведениям, проблем с пучком Гиса не существует: там фельдшера лечат новокаинамидом без ЭКГ.Что ж, это старая песня: врачи скорой не понимают стационарных, и наоборот....

В последнее время мне иногд приходится учить лечению аритмий фельдшеров "скорой". Честно говоря, после этого советвать больным вызывать "03" желание резко убавляется.
Открою страшную тайну

, я там тоже работал, так что представление некоторое имею. Скажу больше, довольно часто при "разборе полетов" в своем кругу защищаю врачей "скорой", ибо неплохо понимаю, о чем Вы говорите. Но, это не оправдывает глупость.
P.S. Вы бы позволили лечить аритмию своему родственнику без ЭКГ?

Ivan Petrov · #11 21.12.2005, 12:04

Цитата:

Сообщение от Straus

В последнее время мне иногда приходится учить лечению аритмий фельдшеров "скорой".

Учить фельдшеров лечению аритмий - дело неблагодарное и опасное для жизни пациентов. Хотелось бы, чтобы они научились единственной вещи - вызывать кардиобригаду в случае аритмии.

Цитата:

Сообщение от Straus

Скажу больше, довольно часто при "разборе полетов" в своем кругу защищаю врачей "скорой", ибо неплохо понимаю, о чем Вы говорите. Но, это не оправдывает глупость.

Тот факт, что Вы защищаете врачей скорой, нисколько не оправдывает глупость. Если же я написал где-то глупость, то прошу прощения, это по неопытности.

Цитата:

Сообщение от Straus

P.S. Вы бы позволили лечить аритмию своему родственнику без ЭКГ?

Нет.

beldmit · #12 21.12.2005, 15:05

Уважаемый Иван
ПРи ширине QRS более 130 мс препараты 1 А вводить нежелательно.

Dishifrator · #13 21.12.2005, 15:13

Эпоха новокаинамида закончилась для врачей СМП, ИМХО.
Пока у нас не было кордарона - новокаинамид шел на "ура" как при ФП, так и при ЖТ.
Сейчас же - кордарон.
Но на всякий случай, лично я имею в заначке пару ампул новокаинамида - всякое в жизни случается.

GOREC · #14 21.12.2005, 22:52

Цитата:

ПРи ширине QRS более 130 мс препараты 1 А вводить нежелательно.

Вы поспорить хотите или по делу? Мы говорим о возможности, а не желательности. И "ежу понятно", что все это нежелательно, но бывают ситуации, когда можно ввести.

Цитата:

Эпоха новокаинамида закончилась для врачей СМП, ИМХО.
Пока у нас не было кордарона - новокаинамид шел на "ура" как при ФП, так и при ЖТ. Сейчас же - кордарон.

Первая эйфория в отношении кордарона у меня лично давно прошла. Препарат неплохой, но в ургентных ситуациях порой уступает даже новокаинамида. Восстановление синуса при мерцалке с его помощью скорее исключение из правил. Нам лично удавалось редко, а пропафеноном (ритмонормом) достаточно часто.

beldmit · #15 22.12.2005, 14:42

Уважаемый GOREC.
Пожалуйста,расскажите мне о ситуациях,когда препараты 1 А можно ввести при
QRS более 130 мс?