Гепатит С

[riltsov]

Уважаемые коллеги! Прокомментируйте, пожалуйста.

Пациент, 20 лет, жалоб не предъявляет. При объективном осмотре - норма, печень не увеличена, край печени мягкий безболезненный при пальпации.

Анализы (ноябрь 2006):

Билирубин 13,1 мкмоль/л, прямой билирубин – 4,0 мкмоль/л
АЛТ 41 ЕД (норма 0-40ЕД)

ИФА-HCV-cум :
ОП критическая 0,219
ОП анализ 3,0
Результат КП = 13,7 положительный

Генотип РНК HCV - 1В
ПЦР РНК HCV – Результат положительный - « + + » , 400-800 ГЭ/мл.

Пациент сегодня был у инфекциониста. Инфекционист сказал, что мол, если хочешь, ложись в больницу, но лечение очень дорогое и побочек много.

Насколько необходима противовирусная терапия в данном случае?
Что можно сказать о прогнозе в случае отказа от противовирусной терапии?

[Tim Vetrov]

Мы имеем дело с молодым пациентом, страдающим хроническим гепатитом С. Уровень АлАТ, насколько я понимаю, фактически нормальный, однако измерен лишь однократно. Формально, пациента можно рассматривать как больного ХГС с нормальным уровнем АлАТ только если у него нормальная АлАТ определена минимум 2 раза. Также, формально АлАТ незначительно, но все же повышена.
Рассмотрим оба варианта.
1. Пациент с ХГС 1b с повышенным уровнем АлАТ.
Тут налицо активный процесс у молодого больного. Конечно, шансы на устойчивый вирусологический ответ невелики (25% на обычном интерфероне + рибавирин и 40-50% на пегилированном + рибавирин), но все же курс терапии на 12 мес. следует назначит. Во-первых, возможно все-таки, что будет устойчивый вирусологический ответ. Во-вторых, доказано, что у больных, получавших противовирусную терапию (ПВТ), цирроз печени развивается достоверно реже, чем у нелеченных, даже если устойчивый вирусологический ответ и не развился. А поскольку пациент молодой, у него есть все шансы (если не лечиться) дожить до цирроза печени.
2. Пациент с ХГС 1b с нормальным уровнем АлАТ.
Тут однозначного мнения нет. Вообще, Консенсус 2002 приветствует назначение ПВТ и в этом случае, т.к. есть доказательства того, что фиброз развивается и при постоянно нормальной АлАТ. Однако, у порядка 30% пациентов с нормальной АлАТ фиброз не нарастает в течение 20-30 и даже более лет. Поэтому (согласно Консенсусу 2002 и более позднему американскому гайду AGA 2006 года) надо исходить из сопутсвующей патологии, мотивации больного, данных пункционной биопсии. От себя добавлю (поскольку упомянутые зарубежные рекомендации учитывают их золотой стандарт - пегилированный интерферон + рибавирин, который более эффективен, чем наиболее часто применяемая терапия у нас, т.е. обычный интерферон + рибавирин), еще одним фактором является доступность для больного пегилированного интерферона. Если больной в состоянии (без особого для себя напряжения типа продажи квартиры) курс пегилированного интерферона + рибавирина в течение года - надо назначать, объяснив, разумеется, шансы на устойчивый вирусологический ответ. Если такое лечение для больного слишком дорого, я бы начал с пункции. Если по Knodell фиброз 3 и выше или индекс гистологической активности 8 и выше - назначать ПВТ обычным интерфероном + рибавирин в целях в первую очередь профилактики фиброза. Если все в порядке - наблюдать, ограничение алкоголя до 20 гр в сутки, через 10 лет - повторная пункция.

Для ПВТ ложиться в больницу не надо. Это амбулаторное лечение, но требует ежемесячного лабораторного контроля. Побочных эффектов ПВТ бояться не надо, они хорошо изучены и хорошо контролируются. Просто у инфекциониста нет опыта и знаний на эту тему (он не хочет лечить).

[riltsov]

Тимофей Александрович, прокомментируйте, пожалуйста, еще одного пациента.

Молодой человек, 20 лет, жалоб нет, при осмотре - норма.
Анализы:
Билирубин - 22 мкмоль/л, прямой билирубин – 5,0 мкмоль/л
АЛТ - 0,25 (норма 0,1 – 0,45 мкмоль/мл-ч)

ИФА-HCV-cум:
ОП критическая 0,201
ОП анализ 1,5
Результат КП = 7,5 положительный

ПЦР РНК HCV - Результат отрицательный!

Я думаю, в лечении пациент не нуждается, нуждается в наблюдении. Мне хочется верить, что этот пациент выздоровел, но о выздоровлении можно говорить после исчезновения антител.

Какие основные анализы ему нужно сдавать ежегодно?
Есть ли корреляция между показателем КП в ИФА и концентрацией антител в крови?
Имеет ли эта цифра КП какое-либо прогностическое значение?


Инфекционист сомневается в правильности анализа ИФА и почему-то направляет пересдать кровь на антитела ИФА-HCV и на HBs Ag.

[Tim Vetrov]

Теоретически, оптическая плотность, которую показывает спектрофотометр, должна коррелиривать с концентрацией антител. Однако, к сожалению, на нее влияет такое количество факторов, что практического значения эти цифры не имеют.

Консенсус 2002 основным показанием для назначения ПВТ считает доказательство репликации вируса, т.е. положительный HCV ПЦР. У этого пациента ПЦР отрицательная, и он нуждается в контроле HCV антител, АлАТ и HCV ПЦР 1 раз в год. Ни в ПВТ, ни в каких либо диетических рекомендациях этот пациент не нуждается.

Кроме того, ему показана вакцинация против гепатита В (как, впрочем, и всем, кто не болел гепатитом В).

Что касается HBsAg - возможно, инфекциониста настораживает билирубин на верхней границе нормы, но ведь повышение явно за счет непрямого, так что вряд ли тут хронический гепатит. Чтобы исключить хронический гепатит В, лучше сделать не только HBsAg, но и HBcorAb общ.

[afo4ka]

Докторб здравствуйте.
Очень прошу откликнутся - 59 лет, женщина, обнаружен гепатит С. ИФА и ПЦР положительные. АЛТ и АСТ повышенные (где-то в 2 раза). Селезунка увеличена. Стоит ли в таком возрасте начинать противовирусную терапию? Сопутствующие болезни - гипертония, артроз (артрит), небольшое повышение сахара, удалена матка и желчный пузырь, временами бывают судороги рук и тремор рук, и т.д Насколько правильно начинать противовирусную терапию? И насколько она эффективна? Спасибо заранее

[mihail_t]

Сообщение от Tim Vetrov

Теоретически, оптическая плотность, которую показывает спектрофотометр, должна коррелиривать с концентрацией антител. Однако, к сожалению, на нее влияет такое количество факторов, что практического значения эти цифры не имеют...

У пациентки (медсестра -анестезист) отсутствует полностью клиника , при нормальныч показателях АЛТ и отрицательной РНК ВГС, коэффициент позитивности анти-ВГС IgG = 153,6. Как можно интерпретировать эти данные (цифру - 153,6)? Жалоб нет, поводом для обследования стал ежегодный мед.осмотр.