#1
|
|||
|
|||
Редкий случай
Уважаемые коллеги, разрешите представить Вашему вниманию необычный для нас случай. А потом и посоветоваться.
Пациент, 18 лет. 3 сентября утром после пробуждения почувствовал давящую постепенно усиливающуюся боль в прекордиальной области. Боль продолжалась примерно час, после чего была вызвана СМП. Обезболен ненаркотическими анальгетиками, доставлен к нам. Привожу только грудные отведения ЭКГ, как наиболее информативные. Итак, 3 сентября: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 4 сентября: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 7 сентября: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] В стационаре боли не рецидивировали. Жалоб нет. Объективно по органам ничего интересного. Склонность к тахикардии. На Эхо ФВ 57 %, если придираться – небольшой гипокинез МЖП. Ваше мнение. upd: Коллеги, делитесь, пожалуйства, мнениями, а я потом добавлю информации. |
#2
|
|||
|
|||
Хочется все же отведения от конечностей.
И анамнез, особенно потребления психоактивных веществ. |
#3
|
||||
|
||||
Я бы думал про перикардит... Отведения от ручек-ножек крайне желательны... Депрессию PQ, например, поискать.
|
#4
|
|||
|
|||
Спасибо за участие!
Хорошо, отсканирую - выложу. В точку! Видите, для Вас задачка оказалась простой, а мы как то пока не привыкли. Первая мысль была о какой то аномалии коронаров. Получив, положительный тропонин, мы стали пытать пациента, и при виде большой-большой клизьмы, он признался в употреблении амфетамина. Последние 3 месяца плотно "зависал" в клубах. Экспресс анализы мочи положительны на амфетамин и марихуану. Теперь собственно вопросы к коллегам: Буржуи описывают в основном кокаин-индуцированные ишемию/инфаркт. Я так понимаю, что наш случай близок. Значит, бета-блокеры не показаны? Нужно ли рекомендовать коронарографию? Нужна ли какая-нибудь вторичная профилактика? Как вообще должен звучать и шифроваться диагноз в данном случае? |
#5
|
|||
|
|||
Цитата:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
__________________
С уважением |
#6
|
|||
|
|||
Какой получился тропонин и другие ферменты?
Если очаговость удастся подтвердить дополнительными методами, например, сцинти, то диагноз ИМ индуцированный некими веществами правомерен. Бета-блокаторы противопоказаны. Ситуация с КАГ неоднозначная. Теоретически может быть конечно интракоронарный тромбоз, но учитывая скромную клинику и ЭКГ, скорее всего речь идет о спазме. Мне кажется, что если нет резидуальной ишемии с КАГ можно не спешить. Более чем вероятно, что будут выявлены "чистые" артерии. Следует обязательно провести диф. диагноз с миоперикардитом. |
#7
|
|||
|
|||
Положительный - качественный. Трансаминазы в N. Других ферментов нема.
Цитата:
Как? Я так мыслю, что, если это МИОперикардит, приведший к позитивному не очень в принципе чувстсвительному качественному тропонину Т, то должна бы заметно пострадать сократимость, причем не МЖП (которую я из пальца высосал), а какой-нить свободной стенки. Дилятация ЛЖ также была бы вполне ожидаема. Ничего этого нет. Про КАГ согласен, наверное. Ее, конечно, рекомендуют, но сразу, чтобы определиться с инвазивной тактикой. Насколько она нужна через энное количество месяцев? - наверное, не нужна. |
|
#8
|
|||
|
|||
Цитата:
Трудно сказать, как лучше поступить в условиях ограниченных дигностических возможностях. Отправить в Москву, неплохой вариант. Другие способы: 1)Смотреть на ЭКГ. При инфаркте обычно есть связь с некими отведениями отражающими бассейн конкретной артерии. Дифузные изменения через все отведения, будут говорить скорее о перикардите. 2)Динамика ферметнтов (количественный Тр), думаю ее можно организовать. Для ИМ харктерен быстрый подъем тропонина и быстрая нормализация. Для такого объема поражения 5 суток, думаю. Для миоперикадита все более полого. 3)Попытаться еще раз проанализировать анамнез и клинику. Связь с инфекцией, характер болей ( при перкардите сидеть легче, связь с дыханием). 4)ЭХО. Если связь гипокинеза с бассейном конкретной КА? Я истощился.)) КАГ не даст ответ на вопрос был ли ИМ или нет. |
#9
|
|||
|
|||
Цитата:
относительно вторичной профилактики, конечно, прекращение потребления наркотиков, отказ от курения Кстати, по поводу бета-блокаторов вне острого периода Цитата:
Цитата:
полагаю, что подход в случае амфетаминов аналогичный
__________________
С уважением |
#10
|
||||
|
||||
1) Странно, что изменения ЭКГ у него появились не на высоте приема амфетаминов, а после сна.
2) Объем изменений ЭКГ не соответствует Эхо-картине (высокая ФВ и т. п.) 3) Повышалась ли температура? 4) Менялись ли острофазовые показатели? В общем амфетамин - амфетамином, но миоперикардит вполне вероятен. Положительный тест на амфетамин сохраняется довольно долго после употребления, на марихуану - вообще до 2-х недель. |
#11
|
|||
|
|||
ИМХО, для миоперикардита слишком быстрая динамика
__________________
С уважением |
#12
|
||||
|
||||
|
#13
|
|||
|
|||
Обещанные отведения от конечностей в той же последовательности:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Буду делать повторно - попробую записать. На сцинти после выписки? Буду признателен другим коллегам за мнение по этому поводу. Как Вы считаете, есть ли смысл. Цитата:
С динамикой ферметнтов мы опоздали, если бы начали с первого-второго дня. А там как раз выходные пришлись. А сейчас уже поздно пить боржом, т.е. судить, насколько все круто/полого. Инфекции вроде не было. Клиника - то то и оно, что как обезболили, так больше и не болел. ИМХО, такой приличный перикардит хоть чуток побаливал бы еще. Связи болевого синдрома с дыханием не было. Про перикардит мы, разумеется, подумали - молодой все же. Но вот как то с учетом анамнеза и других вышеизложенных фактов решили на инфаркте остановиться. Не правы? Если все же инфаркт, то я так понял, что при выписке только аспирин? Цитата:
2) Может, у него исходно 70 % было. Мы ж не знаем. Да и Q то все-таки не сформировался - с чего ей особо снижаться? 3) и 4) - Надо уточнить. Но и то, и другое спокойно могло быть и при инфаркте. |
#14
|
||||
|
||||
Для дифдиагноза миокардит/инфаркт сцинтиграфия - очень хороший метод. Можем подсобить с записью на исследование, если надо.
|
#15
|
||||
|
||||
57% - это норма. Она же не считается от исходной. А у Вас Денис диссонанс между объемом поражения по ЭКГ и объемом по Эхо (по зонам). И реципрокных изменений в стандартных отведениях нет. И Q не сформировался. С чего бы ему формироваться при перикардите. ИМХО - миоперикардит. Сравните с приведенными мною ЭКГ, по-моему очень похоже.
|