Follow-up мезентериального венозного тромбоза

*andreymaltsev* · #1 07.03.2011, 12:33

Добрый день, уважаемые коллеги!
Встретился впервые с подобным случаем, не смог найти корректные литературные данные, могущие ответить ответы на некоторые вопросы по тактике дальнейшего ведения ситуации.
Сама ситуация…
Женщина, 1975 года рождения, 31.01.11 естественные роды в срок, ребенок здоров. С 6.01.11 отмечала постоянные неинтенсивные боли в животе (по всему животу), сила которых постепенно нарастала, задержку отхождения стула и газов. 9.02.11 доставлена бригадой СМП в стационар по месту жительства, госпитализирована в хирургическое отделение, как значится в выписке, с клиникой острой кишечной непроходимости. В связи с безуспешностью консервативных мероприятий (каких – из выписного эпикриза неясно) через несколько часов после поступления была выполнена лапароскопия, при этом был обнаружен участок тонкого кишечника измененного цвета, без резкой демаркации, отметили отсутствие перистальтики этого участка кишечной трубки, нарушение пульсации артерий. По результатам лапароскопии принято решение о проведении консервативных лечебных мероприятий (системный тромболизис (альтеплаза), гепарин). На фоне подобного лечения – слабовыраженная положительная динамика (снижение болей), при повторной лапароскопии через 2 суток после первой – признаков нарастания ишемии кишки (каких?) не выявлено, продолжена консервативная терапия. С 22.02.11 – назначена терапия варфарином в дозе 5 мг/сут, последний раз определяла МНО 28.02.11, МНО =2.71. Выписана 27.02.11 с диагнозом – «острый серментарный тромбоз ветвей брыжеечной вены». В лабораторных тестах, выполненных перед выпиской (ОАК, ОАМ, б\х крови) – без отклонений. Рекомендовано наблюдение хирурга и гематолога в поликлинике по месту жительства (и все).
При осмотре 4.03.11 предъявляет жалобы на периодические боли в левом подреберье при лежании на левом боку. Общее состояние удовлетворительное, нормотермия, физикальное обследование по системам органов – без каких-либо замечательных особенностей, отмечает незначительную болезненность при пальпации в левых подреберье и фланке. В анамнезе чего-либо подозрительного обнаружить не удалось, считает себя в целом здоровым человеком, про родственников также не припомнила ничего подозрительного в плане тромбофилии.
Учитывая необходимость дальнейшего приема варфарина остались неясными следующие вопросы:
1. У больной имеется обратимый фактор риска тромбоза (по-крайней мере ТГВ и ВТЭ) – недавняя беременность и ранний послеродовый период. Насколько целесообразно обследование на врожденные тромбофилии?
2. Сроки проведения профилактики оральными антикоагулянтами?
3. Целевой уровень МНО в этой ситуации?
Если кто-то сочтет возможным поделиться информацией по теме, ссылками на литературу – буду весьма признателен!

*Gilarov* · #2 07.03.2011, 18:25

Учитывая необычную локализацию тромбоза, я бы поискал тромбофилию. Кстати, а невынашивания у нее не было? Это первые роды? Целевое МНО, наверное, 2,0-3,0.

**Iluhin** · #3 07.03.2011, 19:32

А почему речь о венозном тромбозе?

*andreymaltsev* · #4 08.03.2011, 01:19

Цитата:

Сообщение от Iluhin

А почему речь о венозном тромбозе?

Вопрос закономерен и правилен. но...в настоящий момент существует возможность опереировать только скудными данными выписного эпикриза.
Насколько понимаю, никакого подтвержедения диагноза не было и нет, диагноз скорее из области клинических гипотез (выставлен на основании присутствия при лапароскопии признаков ишемии кишки без четких явлений демаркации зоны ишемии кишки, что сделало маловероятной артериальную недостаточность). Приходится ориентироваться на то, до чего додумались хирурги стационара.
Печально, что в подобной ситуации пациентка пребывает в счастливом(?) неведении относительно происходящего - не понимает возможных осложнений терапии оральными антикоагулянтами, слабо осознает неоходимость своевременного контроля МНО. ( в стационаре про это намектнули, директивно рекомендовать ничего не стали)

**Iluhin** · #5 08.03.2011, 01:52

Андрей, я в затруднении. Можно исходить из того, что диагноз стационара верен (что это острая мезентериальная ишемия), но какая? Артериальная или венозная? Возможно, коллеги подскажут, имеет ли смысл сейчас проводить какие-то диагностические мероприятия (КТ? МРТ? ангиография?)
Если исходить из того, что имеется венозный тромбоз, то оправдано и обследование на тромбофилические состояния, и антикоагулянтная терапия по меньшей мере 6 месяцев. Но, к слову, комплаентность пациента - одни из условий проведения амбулаторной антикоагуляции.

**FRSM** · #6 08.03.2011, 03:07

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

*Ankiska* · #7 08.03.2011, 17:42

Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians (ACCP) Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition), executive summary
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

а также Флебология №1, 2010 - РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

по поводу теперешней диагностики: дуплексное сканирование брыжеечных сосудов

**Iluhin** · #8 08.03.2011, 17:59

Цитата:

Сообщение от Ankiska

Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians (ACCP) Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition), executive summary
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
а также Флебология №1, 2010 - РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
по поводу теперешней диагностики: дуплексное сканирование брыжеечных сосудов

Доктор, подскажите любезно, в каком разделе рекомендаций ACCP и отечественных рекомендаций искать про мезентериальный тромбоз?

*Ankiska* · #9 08.03.2011, 18:46

Цитата:

Сообщение от Iluhin

Доктор, подскажите любезно, в каком разделе рекомендаций ACCP и отечественных рекомендаций искать про мезентериальный тромбоз?

сообщение было дано на вопрос

2. Сроки проведения профилактики оральными антикоагулянтами?
3. Целевой уровень МНО в этой ситуации?
Если кто-то сочтет возможным поделиться информацией по теме, ссылками на литературу

**Iluhin** · #10 08.03.2011, 20:50

Цитата:

Сообщение от Ankiska

сообщение было дано на вопрос

2. Сроки проведения профилактики оральными антикоагулянтами?
3. Целевой уровень МНО в этой ситуации?
Если кто-то сочтет возможным поделиться информацией по теме, ссылками на литературу

Так Ваше сообщение бессмысленно. Покажите, где в предложенных Вами документах, есть рекомендации для описанного клинического случая. Вы их вообще сами читали?
Лично я пока подразумеваю, что речь идет об острой мезентериальной ишемии, к которой относятся артериальный и венозный мезентериальный тромбоз, либо упомянутая Евгением Александровичем неокклюзионная мезентериальная ишемия.
Вообще, как я понимаю, диагноз не будет уточнен.

Придется опираться на указанный в выписке.

**FRSM** · #11 08.03.2011, 18:40

Мне кажется (низкий уровень убеждённости), что может иметь место неокклюзионная брыжжеечная ишемия (NOMI).

В любом случае, диагностика радиологическими методами, но проводить доплер периферических мезентериальных сосудов - дело тягучее, ненадёжное, думаю, добровольцев найти будет сложновато...

Всё зависит от местной диагностической базы и експертизы.

**FRSM** · #12 08.03.2011, 21:39

Согласен. Я не зашишаю теoрию НОМИ, но, должен сказать, что данная патология описана по отношению к поздней беременности и постпартум.

*andreymaltsev* · #13 08.03.2011, 21:46

Цитата:

Сообщение от FRSM

Согласен. Я не зашишаю теoрию НОМИ, но, должен сказать, что данная патология описана по отношению к поздней беременности и постпартум.

Спасибо! Есть повод уточнить для себя информацию по этому вопросу.

**Iluhin** · #14 08.03.2011, 22:27

Если все же иметь ввиду венозный тромбоз (обратите внимание на последний пункт):

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Тромбофилические состояния как фактор риска мезентериального венозного тромбоза:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Не встречал пока публикаций по NOMI в послеродовом периоде

Уважаемый Евгений Александрович, нужно ли по Вашему мнению в этой ситуации пытаться как-то визуализировать сосудистое русло?

Несколько вопросов по вводным данным:
1. Там с датами какая-то путаница? Начало болей - 6 февраля?
2. Не определялся ли уровень Д-димера? ИМХО, имеет смысл определить сейчас и перед отменой варфарина, если таковая будет планироваться (по типу контроля при ТГВ в исследовании PROLONG).
3. Интересен личный анамнез на предмет тромбофилии.

*andreymaltsev* · #15 08.03.2011, 22:38

UTD по поводу длительности антикоагуляции при венозном тромбозе дает схожие рекомендации:

Цитата:

We suggest indefinite anticoagulation only for high-risk patients with hereditary thrombophilia (Grade 2B).

И ниже

Цитата:

High-risk patients*—*At present, we suggest indefinite anticoagulation only in the following high-risk patients with hereditary thrombophilia [1]:

1.Two or more spontaneous thromboses or one spontaneous thrombosis in the case of antithrombin deficiency or the antiphospholipid syndrome
2.One spontaneous life-threatening thrombosis (eg, near-fatal pulmonary embolism; cerebral, mesenteric, or portal vein thrombosis)
3.One spontaneous thrombosis at an unusual site (eg, mesenteric or cerebral vein)
4.One spontaneous thrombosis in the presence of more than a single genetic defect predisposing to a thromboembolic event (eg, combined heterozygosity for protein S deficiency, protein C deficiency, or antithrombin deficiency)