Медицинское шарлатанство в России: причины, последствия, примеры из практики

[thorn]

P.S. Насчет наших журналов - это интересная тема! Consilium Medicum, Врач, РМЖ... В последнее время наблюдается тенденция позиционировать себя как "журнал доказательной медицины" и публиковать иногда (не всегда, Владимир Яковлевич!) редкую лабуду.

[V. ZAITSEV]

Ребята, как же вы цепляетесь, чтобы свою правоту поддержать. Ведь церебролизин только для примера, как на форуме лихо обсуждаются, наводится критика на вещи мало знакомые авторам. Эти бы усилия студента в борьбе с шарлатанством, да в мирных целях, на повышение собственной образованности, чтобы не шарахаться от заумных, как ему кажется, понятий и помнить хотя бы, что есть метаболизм.

По поводу перевода, пожалуйста, вот другая работа, Штатовская, Алексей Викторович. Переводите сами.

Galantamine in Alzheimer's disease:
A 6-month randomized, placebo-controlled trial with a 6-month extension. The Galantamine USA-1 Study Group.

Raskind MA, Peskind ER, Wessel T, Yuan W.

Veteran Affairs Puget Sound Health Care System
and the Department of Psychiatry and Behavioral Sciences,
University of Washington, Seattle 98108

ABSTRACT
BACKGROUND: Galantamine is a reversible, competitive cholinesterase inhibitor that also allosterically modulates nicotinic acetylcholine receptors. These mechanisms of action provided the rationale for a therapeutic trial of galantamine in AD.

METHODS: A 6-month, multicenter, double-blind trial was undertaken in 636 patients with mild to moderate AD. Patients were randomly assigned to placebo or galantamine and escalated to maintenance doses of 24 or 32 mg/d. Eligible patients then entered a 6-month, open-label study of the 24 mg/d dose. Primary efficacy measures were the 11-item AD Assessment Scale cognitive subscale (ADAS-cog/11) and the Clinician's Interview-Based Impression of Change plus Caregiver Input (CIBIC-plus). The Disability Assessment for Dementia (DAD) scale was a secondary efficacy variable.

RESULTS: Galantamine significantly improved cognitive function relative to placebo; the treatment effects were 3.9 points (lower dose) and 3.8 points (higher dose) on the ADAS-cog/11 scale at month 6 (p < 0.001 in both cases). Both doses of galantamine produced a better outcome on CIBIC-plus than placebo (p < 0.05). Therapeutic response to galantamine was not affected by APOE genotype. At 12 months, mean ADAS-cog/11 and DAD scores had not significantly changed from baseline for patients who received galantamine 24 mg/d throughout the 12 months. The most common adverse events, which were predominantly gastrointestinal, decreased in frequency during long-term treatment. There was no evidence of hepatotoxicity.

CONCLUSIONS: Galantamine is effective and safe in Alzheimer's disease. At 6 months, galantamine significantly improved cognition and global function. Moreover, cognitive and daily function were maintained for 12 months with the 24 mg/d dose.

P.S. К слову, Алексей Викторович. Похоже Вы запамятовали, как сами переводили сайт г-жи Итон? Напомнить? И почему же Вы не отметили другие формулировки, которые по Артему попахивают шарлатанством, хотя бы "улучшение реологических свойств крови".

[V. ZAITSEV]

Чуть не забыл, galantamine получают даже не из мозга свиньи, а из цветочков - нарцисса.

[Artemij Okhotin]

Простите, а в чем пойнт этого примера?
В том, что препарат из цветочков? Так, и атропин, и препараты наперстянки и много чего еще тоже из цветочков.
Или в том, что есть-таки при Альцгеймере активные препараты? С этим тоже врядли кто-нибудь будет здесь спорить, поскольку это не входит в тему дискуссии.
Да и вообще галантамин -- активное вещество, а не какой-то "лизат" с неопределенной фармакодинамикой.
Вы ведь наверное согласитесь, что есть разница между препаратом с конкретной биохимической активностью, и лизатом ткани с общими "стимулирующими" свойствами.

А церебролизин вызвал столько шуму не потому, что он из свиньи, и не потому что он при Альцгеймере эффективен или неэффективен, а потому что будучи препаратом со спорной эффективностью (при инсультах замечу, а не БА) применяется напропалую. И больные действительно тратят на него деньги, вместо того чтобы нанять инструктора по ЛФК, логопеда или купить памперсы (хотя это все и дороже). И подается он не как "можно попытаться", а как "обязательно купите".

[V. ZAITSEV]

Артем, если можно, продемонстрируйте на данном примере, разницу между «конкретной биохимической активностью» и общими "стимулирующими" свойствами.
Мне, кажется, это будет интереснее, чем демагогические рассуждения обо всем, а в конечном итоге не о чем. Обещаю, со своей стороны, спокойное и корректное обсуждение Ваших размышлений.

[V. ZAITSEV]

Да, Артем, чтобы было от чего отталкиваться две выписки из справочников.

Церебролизин

Фармакологическое действие: Ноотропное. Содержит низкомолекулярные биологически активные нейропептиды, которые проходят через ГЭБ и непосредственно поступают к нервным клеткам. Оказывает органоспецифическое мультимодальное действие на головной мозг, обеспечивает метаболическую регуляцию, нейропротекцию, функциональную нейромодуляцию и нейротрофическую активность.
Метаболическая регуляция: повышает эффективность аэробного энергетического метаболизма головного мозга, улучшает внутриклеточный синтез белка в развивающемся и стареющем головном мозге.
Нейропротекция: защищает нейроны от повреждающего действия лактацидоза, предотвращает образование свободных радикалов, повышает выживаемость и предотвращает гибель нейронов в условиях гипоксии и ишемии, уменьшает повреждающее нейротоксическое действие возбуждающих аминокислот (глутамата).
Нейротрофическая активность: доказана нейротрофическая активность, аналогичная действию естественных факторов нейронального роста (NGF), но проявляющаяся при периферическом введении.
Функциональная нейромодуляция: оказывает положительное влияние при нарушениях когнитивных функций, на процессы запоминания и воспроизведения информации, активизирует процесс умственной деятельности, улучшает настроение, способствует формированию положительных эмоций, оказывая таким образом, моделирующее влияние на поведение.


Галантамин
Антихолинэстеразные средства (от анти..., холин и эстераза), группа лекарственных веществ, тормозящих активность холинэстеразы (фермента, расщепляющего ацетилхолин, вещество, передающее возбуждение в нервной системе). Механизм действия А. с. заключается в усилении действия ацетилхолина на железы, сердце, нервные узлы, гладкую и скелетную мускулатуру. …

[Artemij Okhotin]

На счет "интереснее" не знаю, поскольку особенностью этой дискуссии является постоянное утекание в т. н. "флейм".
Но обсудить готов, хотя это и не имеет прямого отношения к сути моего предыдущего сообщения.

Итак, галантамин -- ингибитор ацетилхолинэстеразы, с предсказуемой фармакокинетикой, представляющий собой конкретное химическое вещество. Его биохимическую активность (антихолинэстеразную) можно определить в пробирке, в моче, в плазме, в СМЖ, в тканях и т.д..

"Церебролизин содержит низкомолекулярные биологически активные нейропептиды, которые преодолевают гематоэнцефалический барьер и непосредственно поступают к нервным клеткам. Препарат обладает уникальным органоспецифическим мультимодальным действием на головной мозг, что проявляется в способности церебролизина к метаболической регуляции, нейропротекции, функциональной нейромодуляции и нейротрофической активности."
"Сложный состав церебролизина, активная фракция которого состоит из сбалансированной и стабильной смеси биологически активных олигопептидов, обладающих суммарным полифункциональным действием, не позволяет провести обычный фармакокинетический анализ отдельных компонентов." Это из VIDALa.

Т. е. речь идет о некой смеси пептидов, с биологической активностью (полифункциональной).
Я надеюсь, Вы не станете говорить, что в основе всякой биологической активности лежит биохимическая. Спорить я с этим не стану, но все же уровни разные: в биохимических терминах механизмы действия церебролизина пока однозначно не описываются.

Хочу еще раз подчеркнуть, что претензии к церебролизину не из-за свиней или "общеметаболического действия". Проблемы с ним в его сомнительной эффективности (в основном при инсультах, поскольку БА у нас вообще диагноз редкий). А то, что он "общеметаболический" конечно раздражает старших коллег, и я думаю потому, что необоснованно увлекаются обычно именно сложными препаратами с подчас туманными механизмами действия. Хотя необоснованное увлечение аспирином или пенициллином врядли чем-нибудь лучше.

[Zhivov]

Владимир Яковлевич,
Я про галантамин ни слова не писал. Я все как то про церебролизин. И речь шла о конкретной статье которую неверно перевели. При чем тум та, которую Вы цитируете про галантамин. Глюки какие то. Но я у же привык, что Вы часто фому с еремой путаете.

К слову, Алексей Викторович. Похоже Вы запамятовали, как сами переводили сайт г-жи Итон? Напомнить?
Владимир Яковлевич.
Вы опять очевидные вещи путаете. Я сайт г-жи Итон как переводчик статью дословно и точно не переводил. Именно в связи с этим ошибок или упущений в моем "переводе" найти невозможно, за отсутствием такового. Я только пытался Вам показать, что Вы этот сайт для цитирования выбрали абсолютно неудачно, т.к. на этом сайте ни одного мнения, кроме конечно общего фона, созвучного вашим идеям просто нет. На сайте говорилось о медицинских ошибках, о том, что о них не сообщают, равно как и не предупреждают часто о побочных эффектах лекарств и т.д. Иначе говоря критиковалось несовершенство современой медицины (тут не поспоришь), причиной которого является несовершенство человека или человеческий фактор. На сайте г-жи Итон ни слова не говорилось о том, что медицина развивается по тупиковому пути чрезмерной медикаментозности и не пахло Вашей идеей о безусловной победе в будущем всесторонне-организмстимулирующих методов лечения, i.e. ОЗОН.

И почему же Вы не отметили другие формулировки, которые по Артему попахивают шарлатанством, хотя бы "улучшение реологических свойств крови".
Потому, что реологические свойства крови вполне осязаемое с научной точки зрения понятие и я не согласен, что его как таковое можно причислить к шарлатанизмам. Вот то, что это самое улучшение порой предписывается препаратам, приборчикам и методикам, которые на самом деле эти свойства никак не меняют, или то, что это самое улучшение обязательно должно дать некий положительный эффект при всех болезнях - чистое шарлатанство. Роль и значение реологических свойств крови должно быть изучено конкретно при каждой патологии. И говорить, что это "однозначно хорошо" - говорить не о чем.

Приведенные Вами, Владимир Яковлевич, описания церебролизина и галантамина очень четко показывают, что первый препарат состоит неизвестно из чего и с позиций фармакологии и биохимии действует неизвестно как, каким образом и на что. Второй препарат имеет понятный механизм действия и с точки зрения фармакологии может быть пречислен к медицинским препартам. В отличие от первого.

[V. ZAITSEV]

Алексей Викторович!
Ну, и как, можно о чем-то дискутировать с человеком, который передергивает сказанное им самим и оппонентом?
Я раз пять вопрошал Вас на форуме: «Кто из нас цитировал именно г-жу Итон, а кто сглаживающие комментарии редактора? Разве я приводил этот сайт в контексте разговора по медикаментозной терапии??? Или как высказывание, что в американских госпиталях скрываются до 90-95% ошибок и побочных результатов лечения? А как Вы интерпретировали текст?» А Вы все о том же.
По поводу статьи с церебролизином. Вы уверены, что переводчик её переврал? А если это не так, Вы пошлете ему личное извинение?

[V. ZAITSEV]

Артем!
Позвольте, я пока не буду комментировать Ваши высказывания. Мы ведь собирались рассмотреть эти препараты не отвлечено, а в плане лечения патологий функций ЦНС. Только, пожалуйста, не торопитесь, постарайтесь, по возможности, представить для чего и почему работают (или не работают) разбираемые препараты.

[V. ZAITSEV]

Не ожидал, что вдруг придется выполнять роль защитника церебролизина.
Хорошо новые данные.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Еще через два месяца, в июне этого же года, на VI Международной конференции, посвященной различным аспектам лекарственной терапии (Мондзее, Австрия) проф. Kalvach (Чехия) были представлены результаты недавно завершенного двойного слепого плацебо-контролируемого клинического испытания эффективности церебролизина при лечении больных с ишемическим инсультом , развившимся в бассейне средней мозговой артерии. Эти данные убедительно подтверждают эффективность церебролизина при лечении ишемического инсульта. У больных, получавших церебролизин, отмечено значительное улучшение двигательных и когнитивных функций, а также способности активно выполнять действия, необходимые в повседневной жизни. При этом церебролизин приводил к значительно более быстрому восстановлению утраченных функций, чем это наблюдалось у больных контрольной группы. Особенно важно, что в группе больных, получавших церебролизин, показатель смертности был ниже. Это исследование будет направлено для публикации в журнале "Stroke".
………………………………………………………………………
На этом же научном форуме проф. Igbal (Институт фундаментальных исследований нарушений трудоспособности, связанных с развитием, Нью-Йорк, США) представил данные, согласно которым церебролизин способствует увеличению числа клеток-предшественников нейронов (стволовых клеток) в коре головного мозга. Важно отметить, что после лечения церебролизином такие клетки-предшественники преимущественно дифференцируются во вновь формирующиеся нейроны у стареющих животных. Проблема нейрональных стволовых клеток и их возможного участия в феномене репарации в активном мозге обсуждается в настоящее время в контексте нейродегенеративных заболеваний. Возможно, что такие стволовые клетки могли бы стимулировать формирование новых нейронов и синаптических соединений. Работа Igbal является первой демонстрацией достижения такого эффекта с помощью фармакологического вмешательства. Фактически, это открывает новую область исследований механизмов действия церебролизина.
………………………………………………………………………………………………..

В сентябре 2000 г. на XIII конференции по нейропсихофармакологии, состоявшейся в Мюнхене (Германия), S. Gauthier и M. Panisset из McGill центра по изучению старения (Монреаль, Канада) представили результаты Канадского испытания эффективности церебролизина при БА. В исследовании принимали участие 192 больных, страдающих этим заболеванием. Авторы подтвердили долговременный характер эффекта церебролизина и сумели продемонстрировать, что на фоне лечения этим лекарственным препаратом произошло клинически важное и статистически значимое улучшение состояния больных. Обнаруженный положительный эффект продолжал сохраняться и после прекращения лечения, что свидетельствует в пользу уникального стабилизирующего воздействия церебролизина на течение БА. За свою работу авторы получили специальную научную премию.
На VII Международной конференции, посвященной различным эффектам лекарственной терапии, состоявшейся в Австрии, были представлены новые данные доклинического изучения механизмов действия церебролизина, полученные в рамках исследовательской инициативы EBEWE. Тема сообщения касалась влияния церебролизина на протеолитическую систему калпаина. Известно, что калпаин играет ключевую роль в патогенезе ишемического инсульта. В условиях гипоксии калпаин подвергается гиперактивации, что непосредственно ведет к деструкции цитоскелета нейронов, а в дальнейшем приводит к гибели нервных клеток по механизму некроза и апоптоза. На экспериментальной модели ишемического инсульта удалось установить, что церебролизин ингибирует этот патологический процесс, подавляя гиперактивацию калпаина обратимым, неконкурентным способом, что обеспечивает защиту элементов цитоскелета от их протеолитической деструкции калпаином.

[Artemij Okhotin]

"Артем, если можно, продемонстрируйте на данном примере, разницу между «конкретной биохимической активностью» и общими "стимулирующими" свойствами."
"Мы ведь собирались рассмотреть эти препараты не отвлечено, а в плане лечения патологий функций ЦНС. "
Кажется, первое я продемонстрировал, а в плане патологии ЦНС, простите, но я не собирался, поскольку не имею представления о том, как галантамин, а тем более церебролизин, действует при БА.

А что касается вашей последней ссылки, то к сожалению вместо литературы там написано:
Обзор подготовлен по материалам зарубежной научной прессы

Поэтому найти исследование по ишемическому инсульту в Чехии, которое будет направлено в Stroke, мне не удалось. Судя по тому, что в Medline его нет, принято оно пока что(?) не было.
Но дело-то не в этом: допустим, даже, церебролизин -- эффективнейший препарат при ишемических инсультах. Допустим, пример с церебролизином не самый удачный. Ситуация от этого не меняется.

Предлагалась на обсуждение не проблема церебролизина, а проблема больных, которых лечат витаминами и препаратами со спорной! (т.е. обсуждающейся, церебролизин) или уже даже не обсуждающейся (рибоксин) эффективностью, вместо того чтобы лечить препаратами, эффективность которых реально доказана! И происходит это потому, что врачи вместо того, чтобы интересоваться данными эпидемиологических исследований, довольствуются "патофизиологическими" объяснениями, в кавычках -- потому что их часто заменяют псевдопатофизиологические рассуждения из рекламных буклетов.

Один из аспектов этой проблемы -- отсутствие эпидемиологически ориентированной литературы.
И цитированная Вами статья из Consilium-Medicum -- отличная иллюстрация. Вот это Обзор подготовлен по материалам зарубежной научной прессы меня лично повергает в ужас. Это называется "хотите верьте — хотите проверьте". Такой стыд, что дальше краснеть уже некуда. Не указан даже автор обзора. Так не пишут даже обзор литературы в курсовой работе.

Вы же не считаете, что в этом плане все OK?

[V. ZAITSEV]

Да, дело не в церебролизине и не в том, насколько пример с ним удачный. Можно вспомнить о так же охаянном здесь триметазидине [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
И множество других примеров, когда на форуме авторы с апломбом критикуют, делают однозначные выводы о вещах мало им знакомых (или вообще незнакомых) прикрываясь благородной борьбой с шарлатанством.

[Hard]

Простите, уважаемые коллеги, но мне все-таки не хочется рассуждать здесь глобально. Во-первых, я тоже не готов отказаться от термина "метаболическая терапия". Моя врачебная деятельность когда-то начиналась именно с сосудистой неврологии, и меня, соответственно, так учили. Другое дело, что большинство препаратов, которые рекламируются для этой цели, действительно имеют сомнительную эффективность. Когда-то в рекомендациях еще упоминалась АТФ в/м., и я запомнил профессорскую реплику с лекции по инсультам, о том, что данный препарат "улучшает трофику в месте введения" . Несмотря на это, я вижу смысл в термине "метаболическая терапия", понимая под этим довольно обширную сферу клеточных и тканевых эффектов. Это не обязательно аминокислотный набор трофических компонентов, как в случае с церебролизином. Цитопротекторное, активирующее или тормозное воздействие на нервную клетку, регулировка уровня ее потребности в кислороде и глюкозе - все эти эффекты следует относить к метаболической терапии.
Видите-ли, уважаемый Алексей Викторович, среди массы препаратов, претендующих на эту роль действительно трудно найти реально действующие. Каждый их них проходит и первоначальный этап больших ожиданий и надежд, который по прошествии какого-то периода времени сменяется разочарованием. Так было с большинством из перечислявшихся здесь лекарств. Но дело в том, что в фармакологии - это процесс закономерный, и мало какие группы препаратов его избегают. В свое время церебролизин считался главным из таких веществ. Сейчас обсуждается эффективность, например, глицина, глиатилина, семакса и т.д. Честно скажу, я не знаю, какой из этих препаратов сохранится через несколько лет и останется ли что-либо вообще. Но я против того, чтобы закрыть вопрос о метаболической терапии, как принципиально неосуществимый. Тем более, что ряд эффектов мы все-таки можем реально наблюдать.
Уважаемый thorn, меня удивило Ваше отношения к пирацетаму. В любом случае, то, что он не плацебо - вопрос уже давно решенный. Как минимум, можно вспомнить его пробуждающее действие в коматозных состояниях. Другой вопрос, что шаблонное его применение при ОНМК действительно может привести "только к увеличению смертности". Просто следует разделять, какой именно эффект из всей массы "метаболической терапии" мы должны ожидать от конкретного вещества. Ну и конечно, удивляет подход реаниматолога к сосудистой терапии. Простите, но разве Вы не используете антиагреганты/антикоагулянты, не смотрите КЩС? Ну, я бы еще мог в какой-то ситуации понять заявление о монотерапии реополиглюкином, но аспирином...
И еще мне кажется, что оценки препаратов по их действию на пациентов с болезнью Альцгеймера обречены по причине совершенно неудачной модели. Боюсь, что на сегодняшний день вопрос патфизиологии этого заболевания еще далек от разрешения, а проблема его терапии - еще дальше от успеха. В связи с этим, я тем более не стал бы проникаться большим доверием к тем выводам, которые сделаны на основании психологических тестов на фоне различных лекарств.

[A. Pavluchenko]

Создать сайт, наподобие [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] рассказывающий о том, что стоит за теми или иными методиками.

Господа! Предлагаю создать отдельную дискуссию для обсужения этого вопроса - эта уж очень разрослась Алексей Викторович, давайте обсуждать открыто!

На мой взгляд, здесь два пути:[list=1][*]Сайт создается и поддерживается на деньги какой-либо организации или группы лиц (Ассоциация андрологов , ММА - что угодно). Покупается доменное имя второго уровня и заказывается профессиональный веб-дизайн.[*]Сайт поддерживается на общественных началах одним человеком (Артемий, кто кроме Вас... ). Думаю, РусМедСервер даст под такое начинание домен третьего уровня и 15-20 Мб пространства. В этом случае лично я готов помочь веб-дизайном, разработкой структуры и прочим. Но учтите, Артемий, работы будет много, особенно если у Вас нет подобного опыта. Необходимо освоить html, Dreamweaver (как минимум)... наверное придется много переводить - часть материала заимствовать у иностранных коллег. Вот такие пироги... А уважаемые доктора помогут с контентом. Так что если есть желание и время, открывайте в "Свободной дискуссии" тему "Сайт "Российское медицинское шарлатанство"![/list=1]