мутации в СУР21ОНВ - вдкн?

[pchelka_endo]

Здравствуйте,уважаемые коллеги! Помогите, пожалуйста, разобраться с клиническим случаем.
Пациентка, 29 лет. Жалобы на ненаступление беременности в течение 3-х лет.
Рост 152 см, вес 52 кг. ИМТ 22,5. Менархе с 13 лет, регулярные до 25 лет, затем задержки до 4-х мес.
В 2011 году в центре планирования семьи выявлен АИТ, первичный гипотиреоз. Принимает 50 мкг Эутирокса, ТТГ- 2,0 от 13.08.2012

Гирсутное число по шкале Ферримана-Голлвея - более 14 (шкалу заполняла с пациенткой) - на верхн.губе - отдельные волоски, на подбородке - сплошное покрытие из редких волосков, на спине - отдельные разрозненные волоски, на груди - слияние участков с покрытием 75% поверхности, на животе - "дорожка" вдоль срединной линии на верх.и нижней частей живота, поясница - пучок вовлос на крестце, ягодицы - густое сплошное покрытие, на плечах и бедрах - обширное, но не полное покрытие волосами

Гормональные исследования: 2011 год- на 6 д.м.ц.
ФСГ 4,8 (норма 3,03-8,08),
ЛГ 6,36 (норма 2,39-6,60),
эстрадиол 38 (норма 21-251),
Общ.тестостерон 6,1 (норма 0,31-4,51),
ДГЭА-С 687,5 (норма 95,8-511,7)
17-ОНР 1,08 (норма 0,4-0,51)
Пролактин 917,91 (норма 25-628)

Гормональные исследования: 2012 год:на 3 д.м.ц.
ФСГ 6,84 (норма 2,8-11,3)
ЛГ 20,1 (норма 1,1-11,6)
Общий тестостерон 32,2 (норма 15,0-80,0)
ГСПГ 30,8 (норма 18-114)
ДГЭА-С 434 (норма 35-430)
Пролактин 505 (норма 40-530)

УЗИ органов малого таза: 2011 год на 10 д.м.ц.
матка 45*33*48, структура миометрия однородная, полость не расширена, толщина эндометрия 5,5 мм, структура соответствует фазе пролиферации. Правый яичник объем 11,6 см.куб, левый яичник 10,8 см.куб. в структуре обоих яичников - фолликулы 5-6 мм до 10-12 шт.
При осмотре на 20 д.м.ц. - желтого тела нет, фолликулы по 5-7 мм
УЗИ органов малого таза: 2012 год на 14 д.м.ц.
матка 45*33*48, толщина эндометрия 7 мм, соответствует фазе секреции. Правый яичник - объем 8,2 см. куб, Левый яичник - объем 10,8 см.куб. в обоих яичниках фолликулы 4-5 мм до 10-12 шт.

По УЗИ молочных желез, внутренних органов, щит.жел. - патологии не выявлено.
МРТ головного мозга от 2011 г - патологии не выявлено.
МРТ забрюшинного пространства от 2012 г- патологии не выявлено. Надпочечники расположены обычно, четкими контурами, дополнительных образований в проекции надпочечников нет.

Исследование на мутации в гене СУР 21ОНВ - ИНВИТРО - обнаружено измененное соотношение количества копий гена (b) и псевдогена (а) в 3 экзоне, мутация сайта сплайсинга во 2 интроне не обнаружена.

Заключение генетика (ИНВИТРО) - "В результате проведенного молекулярно-генетического анализа на наличие двух частых мутаций в гене СУР21ОНВ, ответственных за развитие адреногенитального синдрома,мутация сайта сплайсинга во 2 интроне не обнаружена, однако обнаружено измененное количество копий гена (b), и псевдогена (а) в 3-м экзоне (b<a). Причиной этого может быть как делеция гена (b) - в этом случае речь идет о мутации, которая приводит к нарушению синтеза белка - фермента 21-гидроксилазы, так и изменения псведогена (а) - в этом случае функция гена не нарушена. Для идентификации делеции в гене проводится более детальное молекулярно-генетическое исследование.
Важно также знать, что существуют другие типы адреногенитального синдрома, вызванные мутациями в генах, кодирующих другие ферменты биосинтеза глюкокортикоидов и минералокортикоидов.
Рекомендуется - консультация врача-эндокринолога, очная консультация врача-генетика с целью решения вопроса о целесообразности проведения дополнительного молекулярно-генетического обследования (ЭНЦ, тел.горячей линии по вопросам врожденной дисфункции коры надпочечников)"

Коллеги, как тактически поступить с данной пациенткой?

Буду благодарна за все рекомендации и комментарии.

[ValentinaP]

по мне так диагноз СПКЯ и следующий шаг к стимуляции овуляции (естественно + спермограмма мужа)
Нормативы 17 ОН прогестерона в вашей лаборатории заужены- при любых единицах измерения 17 ОН прогестерон 1 с хвостиком практически исключает нВДКН

Попросила Анну Сазонову зайти к нам.

[AnnaSa]

Поддерживаю. 17-ОПГ менее 2 нг/мл исключает нВДКН, так что особого смысла в генетике не было.
Само по себе генетическое исследование означает, что у пациентки не исключено гетерозиготное или гемизиготное носительство мутации E3del (делеции в 3 экзоне), которая будучи в гомозиготном состоянии проявляется в виде сольтеряющей формы. В данном случае носительство могло обуславливать избыточный рост волос и поликистоз, но т.к. мутация "прикрыта" здоровым геном - ВДКН нет. Поэтому ведем по стандартным протоколам по СПКЯ.
Вообще, если у женщины подозревается нВДКН, в лаборатории необходимо предварительно уточнить, на какие мутации проводится генетическое исследование. Если ответ I2spl, I172N и/или E3del как в инвитро, то смысла проводить там анализ нет - это мутации, характерные для сольтеряющей или вирильной формы, которую мы уж точно во взрослом возрасте не пропустим. Наиболее частая мутация для неклассиков в России да и в мире - V281L, поэтому желательно анализ делать в той лаборатории, где возможно это посмотреть.
А так, по жизни, конечно, надеемся, что у нас когда-нибудь синактен появится.