гипопаратиреоз?

[Lada_Vagapova]

Уважаемые коллеги, прошу вашей помощи.
2 недели назад ко мне впервые обратилась женщина,25 лет, с жалобами на приступы, сопровождающиеся онемением пальцев рук, а в последние несколько месяцев - судорогами «сжимающими пальцы рук» (« рука акушера»?), иногда повышается АД до 160/90-80 мм рт.ст.
Отмечает дебют этих проявлений 2 года назад с периодичностью 1 раз в 2-3 месяца. Ни с чем не связывает. Но в последние 2 месяца приступы участились: через 2-3 дня. Купируются приступы самостоятельно через 2-3 часа. Иногда,при повышении АД, принимает андипал.
Из анамнеза: считает себя здоровой. Mensis с 14 лет регулярные. Половая жизнь с 17 лет с наступлением беременности и миниабортом без осложнений и последующим приемом Ярины. После отмены КОК (1 год назад) отмечает задержки менструаций от 3 до 6 мес. Периодически принимает дюфастон. Курит по 20 сигарет в день с 14 лет.
Семейная наследственность: отец – с 37 лет СД , принимал пероральные сахароснижающие препараты, умер в 42 г – инсульт. Его мать оперирована по поводу рака сигмовидной кишки в 40 лет, в 65 лет – рак молочной железы.

Данные осмотра. Состояние удовлетворит. Пациентка правильно ориентирована во времени, собственной личности.
вес – 62 кг, рост -165 см правильного телосложения. Кожа обычной влажности и тургора, чистая. Видимые слизистые обычного цвета, чистые.
С-томы Хвостека, Вейса, Труссо – отрицательные.
Отеков нет.
по органам –без особенностей. Тоны сердца ритмичные, ясные ЧСС- 78 уд в мин АД 130/90, 140/100 мм рт.ст.
Л/узлы не увеличены.
ЩЖ не увеличена, при пальпации неоднородная. При УЗИ- объем щж – 18,9 куб см, узловых образований нет.
при УЗИ паращитовидных желез – патологии не выявлено.
УЗИ гениталий: размеры матки, яичников и их структура – нормальные.
25.07.13 б\х анализ крови: гликемия натощак -2,2 ммоль/л, креатинин – 81 мкмоль/л,мочевина-4,89 ммоль/л, холестерин – 5,06 ммоль/л, ТГ-1,43 ммоль/л, ЩФ-105 ЕД/л, общ.белок – 61 г/л, фосфор – 1,2 ммоль/л (0,7 -1,6) АЛТ, АСТ, билируб - N

При повторном исследовании глюкоза – 4,0 ммоль/л
ОАМ - N
ЛГ, ФСГ не сдавала – ждем месячных.

25.07.13 ТТГ-3,6 Са иониз – 1,18 ммоль/л (1,15-1,33)
Паратгормон – 109 пг/мл (10-65)
метанефрины,норметанефрины в сут моче - N

6.08.13 ПТГ –30,7 пг/ мл
13.08.13 ПТГ - 21,9 пг/мл , Са иониз – 1,07 ммоль/л
1,25 (ОН)2D3 – 37,1 нг/мл

альдостерон - 371 пг/мл (30-355 )
ренин – 11,7 мкМЕд /мл (2,8 – 39,9)
калий -5,2 ммоль/л ( 3,5-5,1),натрий – 133 ммоль/л (135 – 145), хлор -108 ммоль/л(95-115)

Меня смущают однократно повышенный уровень ПТГ. Но,учитывая его последующее снижение ближе к нижней границе нормы и снижение уровня ионизированного Са в крови, жалобы пациентки и описываемые ею судороги, можно ли говорить о наличии гипопаратиреоза у пациентки?

[Samitin]

Сообщение от Lada_Vagapova

25.07.13 Са иониз – 1,18 ммоль/л (1,15-1,33)
Паратгормон – 109 пг/мл (10-65)
...
6.08.13 ПТГ –30,7 пг/ мл
13.08.13 ПТГ - 21,9 пг/мл , Са иониз – 1,07 ммоль/л

Низкий или низконормальный паратгормон на фоне сниженного уровня ионизированного кальция свидетельствует о дефиците функции ПЩЖ (хотя нужно отметить, что приведенные данные противоречивы).

Хотелось бы исследовать уровень магния. В принципе, возможно и исследование кальция суточной мочи (все строго IMHO).

[Lada_Vagapova]

Василий,спасибо за ответ. Меня тоже смущает это противоречие. Са в сут моче сдали уже.Ждем результат.

[Lada_Vagapova]

Уровень кальция в суточной моче 2,3 ммоль/сут (норма: 2,5 - 7,5)
Магний - 0,57 ммоль/л(0,66-1,07)
фосфор – 1,2 ммоль/л (0,7 -1,6)
У пациентки сохраняется судорожный синдром.Диагноз: Гипопаратиреоз. Причина? Однократно случилась гипогликемия,при повторных исследованиях гликемия натощак - 4,0 - 4,6 ммоль/л. Я в замешательстве: назначить препараты кальция и вит D или продолжать поиск причин? Пожалуйста,подскажите.

[Samitin]

Продолжу под грифом IMHO в ожидании дополнения от коллег, лучше понимающих в кальциевом обмене.
На мой взгляд, в случае отсутствия явных причин гипокальцемии вполне может обсуждаться роль дефицита магния (уровни магния <0,4-0,5 ммоль/л сопровождаются как снижением секреции паратиреоидного гормона, так и развитием резистентности кости к его действию, причем резистентность эта развивается при относительно более высоких уровнях магния, чем угнетение секреции ПТГ).
Поэтому мне представляется целесообразным назначение препаратов магния (per os 300-400 мг/сут, разделенные на 3 приема).

Надеюсь, коллеги меня поправят.