|
#31
19.12.2006, 14:10
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Критерий начала ПЗТ в 30 мочевины имеет историческую ценность, как вообще показание к началу гемодиализа при ХПН, еще в те времена (конец 60-х), когда диализных мест катастофически нехватало, и этот уровень мочевины высоко коррелировал (у пациентов с ХПН, они к этому идут не один месяц) с развитием уремической энцефалопатии, несмотря на тогдашние высокие риски еще не столь совершенного гемодиализа. 
|
|
#32
19.12.2006, 15:00
|
||||
|
||||
|
Цитата:
 если я правильно понял, что RIFLE - это не показания к началу ПЗТ, а только классификация, можно ли сформулировать эти самые показания при ОПН?
|
|
#33
19.12.2006, 17:20
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#34
19.12.2006, 17:59
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Я лично видел 2 случая токсичности, но оба развивались довольно медленно и только по лабор. признакам, и цитрат как замешение был изменен на 2-ой -3-й день. Больные были очень тяжелые, один умер от шока на 3 -й день (длительная реанимация, гипотония, "шоковая печень", трансаминазы 2-3 тысячи обе, ), а вторая дней через 5 от последствий передозировки парацетамола. Судя по тому, что говорят "старшие"- так обычно и бывает, просто плохой прогностический признак. Например,в аптеке УАБ, где готовили "нормокарб" без калия, который обычно шел и как замешение, и как диализат у шоковых больных, старшие коллеги учили молодых- не готовь, мол, " смерть-раствор" в больших количествах заранее , а то обычно пропадает... Причем, видел и нескольких больных с печеночно-почечным синдромом, ждавших трансплантации- все замечательно переносили цитрат... Цитата:
Цитата:
|
|
#35
19.12.2006, 18:07
|
|||
|
|||
|
Цитата:
... Что касается мнений- мнений много. например, один человек говорил- если сомневаешься- нужно делать... 
|
|
#36
19.12.2006, 20:00
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Итак, конец 60-х - первые автоматические почки, первый одноразовый диализатор, всего мало, дорого (еще не было демонстраций перед Белым домом и страховые компании диализ не оплачивают). Но исторически диализ не гнушался ОПН и уже была Корейская война с прорывом в ОПН. Быстро сформировались жизненные показания к началу ПЗТ (ХПН), основанные на свойственным тому времени популяции больных, технических возможностях с частыми серьезными осложнениями. Данные жизненные показания актуальны и сейчас, при их диагностике обычно пытаются изыскать любые возможности ПЗТ, невзирая на качество, адекватность т.к. альтернативой "смерть-раствора" является только терапия посмертным эпикризом (иногда помогало). В 80 годах с подачи Арчи Кокрейна в медицину ворвалась парадигма доказательной медицины, и вспомнив, что медицина, видимо, еще и наука, стала адекватно применяться статистика. Во всех клинических шкалах оказалось, что повышение креатинина до 0,2 уже имеет негативный прогноз, что шло вразрез с существующими взглядами на ОПН и ПЗТ. В начале 90-х появилось мнение, что следует оценивать 6-12 часовую динамику показателей (маркеры азотемии, скорость мочеотделения, а не их абсолютные значения). И вот сегодня мы имеем консенсуссную шкалу RIFLE. А вот с показаниями все не так безоблачно, слишком много заслуженной критики дизайнов исследований, которые вообще крайне затруднены в реанимации. Далее можем говорить только тезисами. Никто уже не спорит, что раннее начало ПЗТ предпочтительнее (при ХПН даже в отсутствие осложнений при КФ менее 20 уже хорошо бы наложить фистулу и быть готовым к ГД). При ряде случаев имеется возможность диализирования/фильтрации растворенных патогенетически значимых веществ (менингококковая инфекция, отравления, краш-синдром и т.д.), при этом ПЗТ может быть оправдана и успешна именно с момента поступления, до развития признаков ОПН. В конце 90-х появляется мнение даже переименовать почечно-заместитетльную в почечно-поддерживающую терапию (renal supportive therapy). С другой стороны, ряд публикаций свидетельствует об неэффективности ПЗТ (выживание) при отсутствии ОПН. Из-за неоднородности пациентов с ОПН, видимо, следует разделить на ОПН как проявление СПОН, и всю остальную. При остальной, давайте назовем ее изолированной, ОПН, как правило, есть время для динамического наблюдения и хороший шанс на консервативное разрешение ОПН, при этом не следует забывать, что диализная техника существенно улучшилась, серьезные осложнения стали казуистикой, но при ПЗТ есть шанс ускорения разрешения ОПН, т.е. все будет определяться доступностью и качеством ПЗТ. При этом основными клиническими проблемами являются гиперволемия и гиперазотемия, с которыми успешно справляется ежедневный ГД. Такие пациенты, как правило, не нуждаются в нахождении в ОРИТ, их успешно лечат нефрологи. Другое дело ОПН как часть СПОН. Тезис о профилактике развития СПОН ранним началом ПЗТ, как бы не был он привлекателен, серьезных подтверждений на сегодняшний день не имеет. Однако, развитие ОПН при СПОН, резко утяжелит прогноз (с летальностью около 90%), при этом ограничения водного баланса поставят крест на всей инфузионной терапии и питании (напомню об неэффективности фуросемида и "почечной дозы" допамина). Кроме того, ПЗТ терапия существенно поможет в ведении пациентов с тяжелым ARDS, печеночной недостаточностью, возможно, с отеком мозга. Результаты применения ПЗТ при септическом шоке неоднозначны и не сильно обнадеживают. Подводя итог сумбурного сообщения приведу алгоритм, которым я пользуюсь на сегодняшний день: 1. Если встречаю жизненные показания либо имею дело с рядом специфических патологий - начинаю ПЗТ немедленно. 2. Если налицо изолированная ОПН, продолжаю консервативную терапию, бегу за тортом для получения лабораторных данных каждые 8 часов. 3. Если пациент имеет RIFLE-R при подозрении на СПОН (тема отдельной дискуссии), пытаюсь устранить преренальные причины (скорость мочеотделения еще и как мера органной перфузии) и готов начать ПЗТ либо при сохранении/усугублении критериев RIFLE, либо при признаках гиперволемии. Безусловно, это черновой подход, т.к. основное заболевание будет вносить существенный вклад в принятие решения (к примеру метаболизм цитостатиков, периоперационное ПЗТ при ранней некрэктомии и т.д.). Из наиболее часто встречающихся "внепочечных" показаний для ПЗТ в нашей практике таково: невозможность поддержания приемлемой оксигенации при PCV; I:E 1,5; FiO2 0.8; PEEP 13, хотя при этом уж точно RIFLE-R будет.
|
|
#37
19.12.2006, 20:18
|
|||
|
|||
|
Цитата:
А на сегодняшний день самый разумный метод - это поднять и проанализировать (ретроспективно на первом этапе) пациентов за последний год (а лучше 5). Ведь, с большой вероятностью (при де-факто и де-юре сложившейся специализации каждого ОРИТ), выявятся группы пациентов, как нозологические, так и по тяжести, которым своевременное применение ПЗТ (в конкретных условиях каждого отделения) изменило бы летальность/разрешение ОПН и т.д. К примеру, в традиционной для Боткинской группе родильниц после элементарного анализа установлено показание для ПЗТ: RIFLE-R + PaO2/FiO2<=200, что снизило летальность за последние 2 года почти в 2 раза. А применение этих критериев при ARDS уменьшило время нахождения на респираторе на 4 дня.
|
|
|
|
#38
19.12.2006, 21:50
|
|||
|
|||
|
Цитата:
spasibo za obsuzhdenie.
|
|
#39
20.12.2006, 09:36
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Если позволит время, не ответили ли бы Вы на следующие вопросы: - Продолжается ли изучение влияния HVHF на маркеры апоптоза при сепсисе (А.Bredolan et al.)? - Особенности взаимодействия нефролога и интенсивиста (не кто главнее, а как разумнее)? - Продолжается ли применение высокообъемных длительных плазмаобменов при сепсисе? - Ожидает ли нас дальнейшее повышение дозы замещения? - Определена ли область применения CPFA. - Есть ли что-то новое о Prometheus? Система наконец-то получила сертификацию в России, а информация крайне скудная (фирмачи говорят - как Mars, только круче, но не предоставляют ничего). Известны только исследования в предложенной двух-компонентной модели клиренсов, но практически не представлены клинические данные (кроме ретроспективных сравнений с грубыми ошибками в дизайне). - Не поделились бы Вы ссылками на Ваши любимые интернет-ресурсы?
|
|
#40
20.12.2006, 15:03
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Насчет всей этой истории с удалением "злых компонент" при сепсисе. То, что я пока наблюдаю- скорее алхимическая эмпирика, подкреплённая энтузиазмом, чем последовательный научный метод. Цитокины преходящи, случаи разнообразны, опыт обманчив етц. Иммунитет при сепсисе- судя по всему- тема на десятилетия, и требует стройной системы, а пока мы изучаем, не столько что- нужно, а скорее- что можем. Ронко абсолютно замечательный энтузиаст, но пока 2 выбранных параметра- активация моноцитов и апоптоз при воздействии плазмы на культуру клеток к сожалению "не в полной мере" отражают состояние иммунитета. У прочих людей, работаюших с цитокинами, есть свои затруднения,в частности- с пониманием, насколько концентрации цитокинов в сыворотке - "маркер", а насколько- "патогенез", кто и в какую фазу- важен етц., что мне Вам говорить... Говоря языком старых физиологов- ...мы стоим за глухим забором завода и на слух пытаемся разобраться, как он работает... я бы перефразировал- мы берём пробы из сточных вод большого города, и пытаемся разобраться- кто там живет,чем занимается, в каких отношениях друг с другом находится, и- счастливы ли они (вернее, чего им не хватает для счастья....) Безусловно, период накопления знаний важен, и обойти его нельзя, но в подобный период можно скорее выдвигать гипотезы, чем- рекомендации... Второе- центр сравнительно небольшой, реанимация коек на 14, и он скорее подходит для предварительной проверки идей, чем для окончательных заключений. Соответственно, и большинство работ- небольшие исследования и постеры. Я, конечно, тут знаю не все (я тут только 2 месяца, и в основном занимаюсь подготовкой "своего" проекта пока), но в целом- это прекрасная "лаборатория" для обкатки различных методов диализа, и обкатки оборудования, но- не для больших контролируемых исследований. Короче- мои прогнозы на ближайший год- нет повода узаконить рост дозы. Посмотрим, что народ летом скажет на конференции- Белломо приедет, Мета приедет, Толвани приедет етц... Идёт исследование HVHF vs CPFA при сепсисе . больных начали набирать сравнительно недавно. ....CPFA есть различные катриджи, один из них вообше для удаления билирубина. Мне все это малопонятно, и Ронко я на эту тему пока не спрашивал. Ну впрочем недавно снижали билирубин мужику с "функциональной гипербилирубинемией" после печеночной трансплантации, вроде- хоть одно хорошо- ясно что это "не навсегда". Насколько я понимаю, пока идёт обкатка метода, и он выглядит вполне безопасно. После праздников планирую провентилировать одну идею- связаться с университетом в Падуе насчет пациентов с б-ню Вильсона, этим сам бог велел помочь, это ж не билирубин- может, расширим показания, для начала для тех, кто пеницилламин не переносит... Но это все планы пока. А насчет взаимоотношений между нефрологами и реаниматологами... Учить друг друга, наверное, нужно смолоду, чтобы потом на одном языке разговаривать. Наши , российские, учебные заведения пока для этого не особо приспособлены. На западе другой враг- нехватка времени катастрофическая, но там доллар всех помирит и все взаимоотношения уладит в итоге. А так нужно не статью, а фильм снимать, художественно- документальный (с Клуни в главной роли, ха-ха), больше проку было бы...
|
|
#41
22.12.2006, 09:26
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Каково Ваше мнение на перспективность новомодного в России продолжения применения серьезных доз фуросемида при резистентной олигурии и анурии, как ингибитора энергозатратного фермента для улучшения переживания и быстрейшего восстановления клеток канальцев при ОПН? Существует ли у Вас проблема теплового баланса при HVHF?
|
|
#42
22.12.2006, 12:37
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Цитата:
насколько мне известно, это "ин-витро" соображение никак не проверено в живой модели, не то что на человеке. Теоретически- меньше АТФ- меньше апоптоза (больше некроза), кто из них лучше- я не знаю. Цитата:
|
|
#43
22.12.2006, 13:13
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Вообше, говоря про взаимодействие нефролога и реаниматолога, невозможно отрешиться от сушествуюших условий. Во- первых, очевинно, мы говорим о работе по "гамбургскому счету", на результат, иначе, если говорить о диализе (и всём остальном) как о жреческой процедуре, то- что там вода- почку можно вообше к больному не подключать- пусть жужжит в сторонке. Так вот, в конкретных ( и ваших, и наших, и ихних )условиях нужно попытаться ответить на вопрос- какие из знаний, полученные при работе с ХПН (аппаратами, доступом, больными) могут оказаться важными у больных с ОПН (и- не имеются у реаниматологов?). Как нефрологи и реаниматологи могут облегчить друг другу жизнь, как в ОИТ, так и при переводе из него (и в дальнейшем ведении больного, чтобы он пореже возврашался в ОИТ)? И , наконец, способна ли реаниматологическая команда (и сестры!) нести полную юридическую ответственность за работу аппаратов РРТ, хватает ли у них знаний, ресурсов (и желания). В частности, могу сказать, что контроль балланса- видимо- имеет смысл полностью передать реаниматологам, лишь задав пределы ультрафильтрации (как для жизни фильтра, так и для "дозы" диализа), и строго обязав при каждом изменении УФ делать отметку в отдельном логе с росписью (как и на аппарате ИВЛ, кстати, при нескольких командах, ведуших больного- например, реанимация-пульмонология- торакальная хирургия). Я вообше верю, что в будушем не будет смысла в прочей вв жидкости (без специальной смысловой нагрузки- препаратов, питания етц), кроме замешаюшего раствора и чуть-чуть КВО , и весь контроль за баллансом будет в одних руках. Хотелось бы, чтобы к тому времени голова при этих руках была вооружена данными, каким этот балланс должен быть. Что касается "дозы" и обшего "ухода" за аппаратом- видимо, это остаётся за нефрологами . Сестры ОИТ- хорошие "помошники" при работе с аппаратами в плане смены мешков растворов и эффлюента и наблюдением за кровотоком, однако возлагать на них "трабл-шутин" , смену фильтра и стреильное подключение- отключение представляется мало-рациональным в условиях "интенсивно работаюшего" ОИТ. А что Вы думаете по этому поводу?
|
|
#44
24.12.2006, 08:55
|
|||
|
|||
|
Безусловно, в России имеются блестящие профессионалы, с которыми я почту за честь поздороваться.
С нефрологами и диализными врачами мы обязательно дружим, иначе в условиях сохраняющегося дефицита диализных мест не удастся перевести пациента, нуждающегося в продолжении ГД (в среднем 10%, и около 50% в нефрореанимации). Так какова судьба пациента, нуждающегося в ПЗТ? В большинстве больниц возможности ПЗТ не имеется, следовательно требуется перевод пациента, при этом практически отсекаются все ОПН при СПОН. Выездные бригады ПЗТ, как, к примеру, и выездная гематологическая бригада, были актуальны в конце 80-х, и если они не берут тут же лечение на себя и не обеспечивают перевод в специализированное отделение, то носят, в целом, декоративный характер, позволяя руководству успешно отчитаться, что проблема ОПН полностью решена в пределах вверенного им региона. Если в больнице наличиствует гемодиализное отделение, то, зачастую, на него вешают и оказание помощи при ОПН, при полном отсутствии как средств, так и сил. Редкие отделения ЭМЛ (иногда объединенные с ГД) обладают возможностью проведения ПЗТ круглосуточно, однако, этот вариант последние годы имеет положительную динамику под давлением реаниматологов, активно сопротивляющихся выполнению ПЗТ за ту же нищенскую зарплату. Специалисты из отделений ЭМЛ (как и так называемые трансфузиологи) изначально рекрутировались из действующих реаниматологов, но последние лет десять в связи с коммерциализацией (мешковый плазмаферез, УФО крови, гипохлорид с озоном направо и налево) - все больше неудавшиеся терапевты-хирурги, либо бывшие реаниматологи, полностью потерявшие связь с интенсивной терапией. С ОРИТ тоже не все гладко. Профессия анестезиолог-реаниматолог единая, а в анестезиологии в заработки (левые) существенно выше, что обуславливает отток квалифицированных кадров, реанимации стонут от нехватки физических лиц, к тому же в реанимации работа сменно-коллективная, а значит результат по худшему врачу. Как симптом - практически невозможно заключить договор ДМС с включением реанимационных услуг. Ключевым моментом является отдельная личность энтузиаста, причем, с уходом личности мгновенно рушится вся почечно-заместительная терапия в учреждении (тому масса примеров). При этом в наличии десятки деятелей по экстракорпоральным методам и средним молекулам, высказывающих диаметрально противоположенные суждения, но постоянно путающихся в молекулярных массах и клиренсах. Одну из серьезных опасностей, на мой взгляд, представляет метафизическая риторика. Все уже выучили слова "доказательная медицина", "цитокины", СВР". Но происходит грубая подмена. Вместо того, чтобы ознакомиться с принятыми критериями и шкалами для применения их на практике, старую демагогическую песню об интоксикации (как процесс больной-болеет) расцвечивают новой терминологией. Чего стоит только популярная концепция "системного мезенхимального воспаления" (как будто ткани других зачатков не страдают - тогда уж зиготного воспаления, хотя, зачем изобретать велосипед - "общее сотрясение организма при падении с телеги"). Философствовать можно сколько угодно, но это не принесет новых патофизиологических знаний и не сделает более доступной ППЗТ. В общем-то выбор невелик (за исключением считанных специализированных учреждений): если единственный врач-энтузиаст, владеющий методами ПЗТ, не просидит с пациентом (а администрация позволит потратить расходник, т.е. возрастной и социальный ценз), которого стало жалко, минимум 3 суток - шансов нет. В этом случае, лучше, чтобы этот энтузиаст был бы реаниматологом и кроме ПЗТ обеспечил бы и остальную терапию и работу с консультантами. Правда, все же существует положительная динамика, и я с оптимизмом смотрю в будущее. Очень много упирается (но не все) в зарплату. Есть же пример кардиореанимации 15ГКБ, где реаниматолог обеспечивает от Prisma до контрпульсатора на своем дежурстве. Ведь не приглашает же реаниматолог трансфузиолога, чтобы настроить дозатор, и пульмонолога для параметров ИВЛ. Если бы зарплата позволяла выполнять штатное расписание, то силами реанимационного отделения обеспечить ПЗТ (как ГД, так и HVHF) нет никаких проблем. При всем моем искреннем пиетете к медицинским сестрам всех специализаций (в том числе и как последнему барьеру врачебных ошибок), медицинские сестры (братья) ОРИТ уже обладают целым рядом знаний и навыков для работы с тяжелыми пациентами и, как показывает практика, быстро обучаются ПЗТ. Закрытый тип ОРИТ, всегда существовавший у нас, кроме неоспоримых преимуществ, имеет и обратную сторону - слишком часто врачи других специальностей оказываются (а они и не сопротивляются) отрезанными от тяжелых пациентов. Сегодняшний медицинский кризис (как технический, так и личностный) наиболее ярко проявляется именно в ОРИТ. На этом безрадостном фоне имеются отдельные островки, где работают личности-энтузиасты, с профессиональными подходами, неплохим техническим оснащением и в конечно итоге - с результатами. Итог приведенной малорадостной картины: из более 150 учреждений, имеющих аппаратуру для CRRT - работают (не эпизодически) не более двух десятков. Положительный момент - в российско-советских традициях экстракорпоральные методы дело привычное, масса методичек и рекомендаций, а страховая медицина - вообще вещь в себе. У меня вопрос ко всем, как принявшим участие в дискуссии, так и к читателям: не стоит ли совместными усилиями сотворить что-типа FAQ, либо тезисного краш-курса по ПЗТ для реаниматолога (что спросить у диализного врача, на какие показатели аппарата обратить внимание)? Но не в научно-методическом разрезе, а в приземленно практическом. Будет ли это кому-то интересным?  Самый главный вопрос: а как вы празднуете рождественско-новогодние события, какая мишура лучше всего подходит к магистралям, фильтрам и т.д ? 
|
|
#45
24.12.2006, 12:48
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Тока начинать нужно с азов и не распугать народ "предилюцией и ионизированным кальцием", IMHO.Цитата:
|
Линейный вид
