Неврологические заболевания все более излечимы

[EVP]

Снижение памяти и деменция

EBM Guidelines
19.5.2004

Определение
Симптомы
Классификация по ст.тяжести
Эпидемиология
Старение и память
Дифференциальный диагноз
Причины снижения памяти
Психиатрические заболевания и память
Экспертиза пациента со снижением памяти

Определение

Деменция - когнитивное (интеллектуальное) ухудшение из-за органической причины, которое ограничивает социальные и профессиональные действия пациента.
Деменция может иметь прогрессирующее течение (например, болезнь Альцгеймера), постоянное течение (например при повреждении мозга) или иметь обратное развитие (излечимая).

Симптомы
Снижение памяти (неспособность приобретать новую информацию и вспоминать предварительно изученное)
Когнитивное ухудшение, проявляющееся, по крайней мере, одним из следующего:
Афазия (нарушение речи)
Апраксия (неспособность выполнять моторные действия несмотря на неповрежденную сенсорную функцию)
Агнозия (нарушение узнавания или идентификации, несмотря на неповрежденную сенсорную функцию)
Нарушение исполнительных функций (то есть планирование, организация, реферирование и т.п.)
Сознание при деменции не нарушено, хотя пациенты со слабоумием имеют более высокий риск делирия. Наличие делирия важно для дифдиагноза, поскольку это требует срочного лечения.

Классификация по степени тяжести

Легкая степень
Хотя работоспособность и социальная компетентность заметно ухудшена, пациент все еще способен к самообслуживанию и общению.

Умеренная степень
Способность пациента к независимому существованию под угрозой и он нуждается в некотором уходе
У большинства пациентов ухудшаются способности вождения автомобиля
Снижение дееспособности

Серьезная степень
Нуждается в постоянном наблюдении и уходе

Эпидемиология слабоумия
Возникновение
Индивидуум может иметь деменцию в любом зрелом возрасте, но частота увеличивается в процессе старения.
Среди людей в возрасте от 65-74 лет 4 % страдают от легкой или умеренной деменции; от 75-84 лет 11 %; и в возрасте 85 лет и старше - 35%.
Среди всех людей в возрасте 65 или старше до 30 % имеют умеренное снижение памяти.



Типы
Болезнь Альцгеймера 60-70 %
Болезнь Альцгеймера и сосудистые факторы 10 %
Сосудистая деменция 15-20 %
Другие причины деменции 10 %
Излечимые причины деменции 5-10 % (они наиболее распространены в младших возрастных группах)

Средняя продолжительность жизни
Болезнь Альцгеймера 10-12 лет
Сосудистая деменция 5-7 лет

Естественное старение и память
У людей не имеющих заболеваний, затрагивающих центральную нервную систему, возрастные изменения познавательных функций незначительны, и они не оказывают серьезного влияния на повседневную деятельность пациента.
Нормальный пожилой человек способен к усвоению новой информации, но процесс этот является более медленным. Естественный процесс старения вызывает незначительное снижение в скорости и объеме запоминаемой информации, снижение скорости обработки данных, снижение пластичности памяти.

Дифференциальная диагностика заболеваний со снижением памяти:

Естественное старение
Изолированные снижения памяти (амнезии)
Другие нейропсихологические заболевания (типа афазии или апраксии)
Психиатрические заболевания
Острое состояние (делирий)
Умственное снижение (mental retardation)
Деменция

Причины снижения памяти

Причины преходящих нарушений памяти

Транзиторная ишемическая атака
Тотальная амнезия
Незначительные мозговые повреждения
Эпилептические припадки
Прием лекарств
Прием психостимуляторов
Психиатрические причины
Острое состояние (делириум)
Излечимые причины нарушений памяти главным образом идентичны причинам излечимой деменции

Прогрессирующие заболевания со снижением памяти вызваны:

Болезнь Альцгеймера
Сосудистая деменция
Другие состояния, ведущие к деменции

Психиатрические заболевания и память:
Ухудшение памяти связано с несколькими психиатрическими заболеваниями. Они включают
такие заболевания, как: депрессия, тревога, шизофрения и другие психозы.
Депрессия, тревога и другие психиатрические факторы могут также ухудшить нарушение памяти, вызванное другими причинами.
Нарушения памяти, связанные с функциональными психиатрическими заболеваниями вообще незначительны: снижение внимания и концентрации, повышенная рассеянность, и снижение способности к запоминанию.
Депрессия, однако, может быть связана с более серьезными нарушениями памяти, хотя они редко столь же широко распространены и серьезны, как истинные деменции (так называемые псевдодеменции).

Депрессия с очевидным ухудшением памяти часто включает следующие признаки, которые дифференцируют это состояние от слабоумия:

Психиатрические заболевания в анамнезе
Острое начало, время начала известно
Признаки имеют короткую продолжительность, и они быстро прогрессируют
Осознание пациентом болезни и эмоциональная чувствительность усилены
Пациент дает ответы типа, "я не знаю" и имеет селективные нарушения памяти и с недавними и с более ранними событиями

Как только депрессия или любое другое психическое заболевание выявлено, лечение должно быть начато немедленно.

Автор: Timo Erkinjuntti
Статья(Изделие) ID: ebm00752 (036.020)
© 2005 Duodecim Medical Publications Ltd

[EVP]

Альцгеймера болезнь

EBM Guidelines
2.5.2005

Симптомы
Диагноз
Прогрессирование болезни Альцгеймера
Related evidence
Библиография

Симптомы
Обычно начинается с нарушения памяти: приобретение новых навыков затрудняется.
Признаки обычно прогрессируют медленно и устойчиво, хотя периоды медленного и более быстрого ухудшения могут произойти.
Продолжительность болезни от первых симптомов до смерти - приблизительно 12 лет (диапазон 2-20 лет).

Диагноз
Физический статус в начале болезни не нарушен. Позже, повышение тонуса в конечностях, нарушение походки, осанки могут быть, похудение.
Лабораторные исследования нормальны.
КТГ головного мозга и MРТ могут быть нормальны на ранних стадиях; позже, неспецифическая атрофия может быть найдена на КТГ. MРТ может показать более выраженную атрофию в entorhinal коре и гиппокампе по сравнению с другими областями.
Электроэнцефалограмма нормальна или имеется замедление ритма.

Клинический диагноз правилен приблизительно в 90 % случаев. Никакой специфичный лабораторный маркер не был найден. В семейных случаях проводят ApoE типирование и генетический анализ (presenilin genes PS1 and PS2).

Прогрессирование болезни Альцгеймера
Легкая степень
Ухудшение памяти (нарушение способности усваивать новую информацию или вспоминать ранее усвоенную информацию)
Ориентация в окружающей обстановке становится трудной, и пациент легко теряется, особенно в незнакомой обстановке
Чувство времени потеряно
Подбор нужных слов становится трудным
Понимание сложных и абстрактных идей становится трудным
Снижается повседневная активность
Иногда пациент депрессивен, параноидален или агрессивен.
Функциональный контроль ослаблен и, например некоторые более сложные домашние хозяйственные работы, создают проблемы.

Умеренная степень
Понимание болезни потеряно
Ориентация потеряна
Пациент путается даже в знакомой среде.
Зрительные галлюцинации, которые более обычны при деменции с тельцами Леви
Снижение веса
Затруднение самообслуживания (например одевание)

Тяжелая степень
Способность говорить и понимать речь потеряна
Тонус в конечностях повышен и способность ходить потеряна, если пациент не получает физическую реабилитацию
Нарушение контроля за функцией тазовых органов
Эпилептические припадки могут произойти
Самообслуживание и уход за собой нарушены

Терапия
Средства для профилактики и излечения не существует. Но есть средства способные замедлить прогрессирование заболевания и улучшить состояние больных с болезнью Альцгеймера. Donepezil , rivastigmine , и galantamine показали некоторую эффективность при легкой или умеренной степени болезни Альцгеймера для функционального улучшения и улучшения познавательных и поведенческих признаков.(Класс А)
Memantine выгоден при умеренной и тяжелой степени болезни Альцгеймера. (Класс В).
Комбинация memantine с donepezil, кажется, и полезный и безопасный. (Класс B).

Цель терапии состоит в том, чтобы сохранить функциональную способность и задержать потребность в стационарном лечении.
Депрессию лечили с paroxetine или citalopram 5-10 (20) мг один раз в день ежедневно. Антидепрессанты могут иногда улучшать ситуацию, но неблагоприятных эффектов нужно избежать. При изучении risperidone в дозе 0.25-0.5 мг дважды в день, доказана эффективность для поведенческих признаков. Однако, риск инсульта увеличен в пожилых пациентах с деменцией.
Функциональная способность пациента с болезнью Альцгеймера может часто улучшаться на некоторое время в обстановке, которая предполагает подходящее количество стимулов. Помощь близких людей (ответственных за пациента) - эссенциальная часть терапии.
Гормонозамещающая терапия (класс B) или НПВС (класс C), кажется, неэффективны в поддержании познавательной функции в болезни Альцгеймера.

Related evidence
Поведенческие стратегии могут иметь некоторый эффект у пациентов с болезнью Альцгеймера (класс C).

Литература:

Birks JS, Melzer D. Donepezil for mild and moderate Alzheimer's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001190. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.
Olin J, Schneider L. Galantamine for Alzheimer's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001747. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
Forbes DA. Strategies for managing behavioural symptomatology associated with dementia of the Alzheimer type: a systematic overview. Canadian Journal of Nursing Research 1998;30:67-86
The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-985586. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software
Birks J, Flicker L. Selegiline for Alzheimer's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000442. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.
Coelho Filho JR, Birks J. Physostigmine for Alzheimer's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001499. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
Laake K, Oeksengaard AR.. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003153. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.
Tabet N, Feldman H. Indomethacin for the treatment of Alzheimer's disease patients. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003673. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.
Katz IR, Jeste DV, Mintzer JE, Clyde C, Napolitano J, Brecher M. Comparison of risperidone and placebo for psychosis and behavioral disturbances associated with dementia: a randomized, double-blind trial. Risperidone Study Group. J Clin Psychiatry 1999;60(2):107-15
Doody RS. Current treatments for Alzheimer's disease: cholinesterase inhibitors. J Clin Psychiatry. 2003;64 Suppl 9:11-7
Tariot PN, Farlow MR, Grossberg GT, et al; Memantine Study Group. Memantine treatment in patients with moderate to severe Alzheimer disease already receiving donepezil: a randomized controlled trial. JAMA 2004 Jan 21;291(3):317-24

Author: Raimo Sulkava
Article ID: ebm00756 (036.024)
© 2005 Duodecim Medical Publications Ltd

[EVP]

В теме "Неэффективные лекарства" коллеги не неврологи спрашивали, а какие же лекарства применяются при снижении памяти и деменции, если не назначать пирацетам и церебролизин. В предыдущих постах содержится частичный ответ на этот вопрос. При болезни Альцгеймера эффективны donepezil , rivastigmine , galantamine (Aricept, Exelon, Reminyl), memantine (Акатинол Мемантин). Все лекарства зарегистрированы в России ( правда цена мемантина на месяц лечения тянет на 3-5 тыс. руб, но зато галантамин входит в список льготных лекарств). При сосудистой деменции в начальных стадиях эффективен постоянный прием аспирина. Pentoxifylline и hydergine также оказывает положительное влияние на познавательные способности при сосудистой деменции (Pentoxifylline and, to a more limited extent, ergoloid mesylates (Hydergine), may be useful for increasing cerebral blood flow. In the European Pentoxifylline Multi-Infarct Dementia Study, which is a double-blinded, placebo-controlled, multicenter study, treatment with pentoxifylline was found to be beneficial for patients with multi-infarct dementia. Significant improvement was observed in the scales used for assessing intellectual and cognitive function. Vascular Dementia [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). Также большое значение имеет лечение основного заболевания: артериальной гипертензии, сахарного диабета, гиперлипидемии для профилактики и снижения темпов прогрессирования сосудистой деменции.
Из лекарств, относящихся в США и некоторых других странах к пищевым добавкам можно выделить Ginkgo biloba. В нескольких исследованиях показана его эффективность, но требуются дополнительные исследования, которые кстати сейчас начинаются и будут длиться 5 лет.

Лит-ра: European Dementia Study: European Pentoxifylline Multi-Infarct Dementia Study. Eur Neurol 1996; 36(5): 315-21
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 2
Copyright © 2006 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
Ginkgo Biloba for cognitive impairment and dementia
Birks J, Grimley Evans J
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Hard]

Уважаемый Игорь Николаевич, Вас не смущает тот факт, что автор, который "доказал" эффективность гинко билоба в статье, приведенной в кокрейновской библиотеке, замечен также в подобных доказательствах эффективности витаминотерапии при том же заболевании?

[EVP]

Включение гинкго билоба в список лекарств применяемых при деменции основано на данных не только кокрейновской библиотеки, но и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] , где гинкго стоит в одном ряду с мемантином.
Cognitive Symptoms
Beneficial: Donepezil, Galantamine
Likely to be beneficial: Ginkgo biloba, Memantine, Reality orientation
Trade off between benefits and harms: Rivastigmine, Tacrine
Unknown effectiveness: Music therapy, Non-steroidal anti- inflammatory drugs ,
Physostigmine Reminiscence therapy ,Selegiline
Unlikely to be beneficial:Oestrogen

[Mikhail]

И все же, уважаемый Семен Николаевич, как Вы предлагаете оценивать эффективность нооторопов?
Как Вы можете прокомментировать то, что мемантин одобрен к применению FDA?

[Mikhail]

Давайте обсуждать применение нооторов исключительно для лечения когнитивных нарушений. Всем уже понятно, что инсульт ими не лечат.

И все таки, какие конечные точки для опеределения эффективности ноотропов мы можем предложить? По указанным Вами причинам нейрофизиологические критерии вызывают сомнения. Остаются опросники, не так ли?

[Hard]

К опросникам доверия еще меньше...
В реальности на сегодняшний день отработанных конечных точек по деменции не существует.
Единственным возможным вариантом могло бы быть определение длительности жизни от момента постановки диагноза (естественно, в странах, где такие заболевания как БА занимают значительное место среди причин смертности).

[Dr.]

В результате, как же Вы лечите больных с деменцией?

[EVP]

Критерий при деменциях должен быть и думаю он есть. И это не увеличение длительности жизни, а повышение её качества. Вот тут опросники в самый раз. А использовать данные, полученные в результате нейрофизиологических исследований для оценки степени деменции в клинике не представляется возможным, так как нет никакой прямой связи этого же P 300 c качеством мышления. А ингибиторы холинэстеразы доказанно повышают качество ментальных процессов. Все многообразие человеческой психики не вместишь в прокрустово ложе нейрофизиологических кривых. И, кстати, ингибиторы АХЭ - это не ноотропы.

[Mikhail]

Сообщение от Hard

Единственным возможным вариантом могло бы быть определение длительности жизни от момента постановки диагноза (естественно, в странах, где такие заболевания как БА занимают значительное место среди причин смертности).

Действительно, при БА как причина смерти далеко не на последнем месте. Однако, БА не является первопричиной смерти, а лишь фоном на котором присоединяются интеркуррентные заболевания.

Сообщение от E-medicine

Mortality/Morbidity:
Second to only certain cancers and cardiovascular disease, AD is frequently considered a leading cause of death in the United States.
The primary cause of death is intercurrent illness, such as pneumonia, in a patient who has experienced the debilitating effects of AD for many years.

Таким образом, измерениями показателей продолжительности жизни вряд ли можно оценить эффект нооторов. А вот качество жизни - другой разговор.
Я согласен, что опросники - далеко не идеал. Но какова альтернатива?

[Hard]

Теоретически, можно использовать показатель потери фунции (речь, письмо, чтение, двигательные навыки). Это, не твердые точки, но - лучше, чем ничего.

И, кстати, ингибиторы АХЭ - это не ноотропы.

По поводу ингибиторов: естественно не являются, пока им не начинают приписывать ноотропные свойства (что обычно возникает в момент перевода инструкции на русский язык).

[Mikhail]

Сообщение от Hard

Теоретически, можно использовать показатель потери фунции (речь, письмо, чтение, двигательные навыки). Это, не твердые точки, но - лучше, чем ничего.

Ну так шкала MMSE и определяет все эти функции и соответсвенно их выпадение...

Сообщение от Hard

По поводу ингибиторов: естественно не являются, пока им не начинают приписывать ноотропные свойства (что обычно возникает в момент перевода инструкции на русский язык).

Это больше относится к традиционной отечественной терминологии... Насколько я понимаю, сам термин НООТРОП - отечественное изобретение. Вообще вопрос несоответствия наших и западных терминов многогранен и в принципе требует решения. Примеров на эту тему можно привести немало. Но это же не относиться к предмету нашего обсуждения и не меняет сути дела.

[Hard]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Ни один из существующих методов лечения б-ни Альцгеймера не способен замедлить или приостановить развитие заболевания.

[Hard]

.....