|
#1
17.09.2013, 15:38
|
|||
|
|||
Оправдана ли установка кардиостимулятора?
Добрый день, уважаемые коллеги.
Просьба помочь советом. У подруги в течение многих лет наблюдается блокада левой ножки пучка Гиса (этиология так и не выяснена) и кардиологи настоятельно рекомендуют установку кардиостимулятора в кратчайшие сроки. Учитывая молодой возраст (27 лет), не хотелось бы принять поспешное решение, которое может отразиться на дальнейшей судьбе. Во всей этой клинической ситуации меня (хочу предупредить, что я - невролог, не кардиолог) смущает отсутствие, на мой взгляд, четкого клинического диагноза и установленной этиологии заболевания. Ниже я приведу данные из истории болезни, заранее прошу прощение - отсутствуют данные по аускультации сердца (сейчас пытаюсь их добыть), на сегодняшний день это весь спектр проведенных исследований. Основной вопрос заключается в следующем: достаточно ли было проведено исследований для решения вопроса об установке кардиостимулятора или же необходимы дополнительные исследования, на Ваш взгляд. Заранее благодарна за помощь. Пациентка О., 27 лет, Диагноз: Вторичная метаболическая кардиомиопатия? Полная блокада ЛНПГ. NYHA II. Вид рекомендуемой операции: Имплантация CRT(p) (Consulta или т.п.) Consulta CRT-P C3TR01. Жалобы: на головокружение, потемнение в глазах, одышку, повышение АД до 165/100-105 мм рт.ст., учащенное сердцебиение, отечность ног и рук, общую слабость. Вышеперечисленные жалобы появились в начале 2008 года. Отмечались пароксизмы суправентрикулярной тахикардии, требовавшие госпитализации. ЭКГ заключение (6.08.13г): Регулярный синусовый ритм с ЧСС – 72'. ЭОС отклонена резко влево. Полная блокада ЛНПГ с преимущественным повреждением передней ветки. Значительные изменения миокарда. ЭКГ заключение (5.06.13г): Регулярный синусовый ритм с ЧСС – 89'. ЭОС отклонена резко влево. Полная блокада ЛНПГ с преимущественным повреждением передней ветки. Значительные изменения миокарда. ЭКГ заключение (4.04.13г): Синусовая тахикардия с ЧСС – 108'. Полная блокада ЛНПГ с преимущественным повреждением передней ветки. А/V блокада I ст. (PQ – 0,20“) – неполная 3х - пучковая блокада. ЭКГ заключение (19.02.13г): Регулярный синусовый ритм с ЧСС – 84'. ЭОС отклонена резко влево. Полная блокада ЛНПГ с преимущественным повреждением передней ветки. А/V блокада I ст. (PQ – 0,22“) – неполная 3х - пучковая блокада. Значительные изменения миокарда. ЭКГ заключение (28.01.13г): Регулярный синусовый ритм с ЧСС – 84'. ЭОС отклонена резко влево. Полная блокада ЛНПГ. Относительная А/V блокада I ст. (PQ – 0,21“). Значительные изменения миокарда. ЭКГ заключение (26.11.12г): Синусовый ритм с ЧСС – 89'. ЭОС отклонена влево. Блокада передней ветви пучка левой ножки Гиса и блокада правой ножки пучка Гиса. Очаговые изменения рубцового характера задне-боковой и передне-перегородочной областей ЛЖ. ЭКГ заключение (26.11.12г): Синусовый ритм с ЧСС – 69'. Резкое отклонение ЭОС влево. Блокада ЛНПГ. ЭКГ заключение (16.07.12г): Регулярный синусовый ритм с ЧСС – 71'. ЭОС отклонена резко влево. Полная блокада ЛНПГ. ЭКГ заключение (28.11.11г): Регулярный синусовый ритм с ЧСС – 91'. ЭОС отклонена резко влево. Полная блокада ЛНПГ с преимущественным повреждением передней ветки. Значительные изменения миокарда. ЭКГ заключение (11.10.11г): Синусовая тахикардия с ЧСС – 100'. ЭОС отклонена резко влево. Полная блокада ЛНПГ с преимущественным повреждением передней ветки. А/V блокада I ст. относительная (PQ – 0,20“) (неполная 3х - пучковая блокада - ?). Значительные изменения миокарда. ЭКГ заключение (29.08.11г): Регулярный синусовый ритм с ЧСС – 73'. ЭОС отклонена резко влево. Полная блокада ЛНПГ с преимущественным повреждением передней ветки. Значительные изменения миокарда. ЭКГ заключение (01.08.11г): Регулярный синусовый ритм с ЧСС – 85'. ЭОС отклонена резко влево. Полная блокада ЛНПГ с преимущественным повреждением передней ветки. Значительные изменения миокарда. ЭКГ заключение (16.06.10г): Регулярный синусовый ритм с ЧСС – 80'. ЭОС горизонтальна. Изменения миокарда не отмечаются. ЭКГ заключение (17.11.09г): Синусовая тахикардия с ЧСС – 100'. ЭОС отклонена влево. Умеренные изменения миокарда высоких отделов ЛЖ. ЭКГ заключение (5.05.09г): Синусовая тахикардия с ЧСС – 103'. ЭОС отклонена резко влево. Полная блокада ЛНПГ с преимущественным повреждением передней ветки. Значительные изменения миокарда. ЭКГ заключение (26.01.09г): Регулярный синусовый ритм с ЧСС – 75'. ЭОС отклонена резко влево. Транзиторная полная блокада ЛНПГ с преимущественным повреждением передней ветки левой ножки. Умеренные изменения миокарда. ЭКГ заключение (11.11.02г): Регулярный синусовый ритм с ЧСС 66’. ЭОС – отклонена влево. Изменения миокарда не отмечаются. ЭКГ заключение (25.01.02г): Синусовая аритмия с ЧСС 75-100-86'. ЭОС отклонена резко влево. Блокада передней ветки левой ножки пучка Гиса. Диффузные умеренные изменения миокарда. ЭКГ заключение (5.03.01г): Синусовая тахикардия с ЧСС 100-120'. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. ЭхоКГ: (05.09.2013г.)Заключение: Данных за порок сердца нет. Сократительность ЛЖ хорошая. Выраженная внутрижелудочковая асинхрония. ЭхоКГ: (29.11.2012г.) Заключение: Небольшой пролапс передней створки МК с легкими. Сократимость ЛЖ хорошая. ЭхоКГ: (19.11.2012г.)Заключение: Минимальная аортальная недостаточность. Минимальная митральная недостаточность. Сократимость ЛЖ хорошая. Дискинетические движения передне-перегородочной области. Кровоток в брюшной аорте пульсирующий. ЭхоКГ: (06.11.2012г.) Заключение: Данных за порок сердца нет. Выраженная внутрижелудочковая асинхрония (Блокада!). В динамике без изменений. ЭхоКГ: (17.05.2011г.) Заключение: небольшая митральная недостаточность. Внутрижелудочковая асинхрония. Сократимость ЛЖ хорошая. ЭхоКГ: (25.08.2010г.) Заключение: Недостаточность АК (незначительная). Сократимость миокарда снижена. ЭхоКГ: (12.03.2010г.) Заключение: Недостаточность АК (незначительная). Недостаточность МК (незначительная). Сократимость миокарда удовлетворительная. ЭхоКГ: (20.05.2009г.)Заключение: Минимальная аортальная недостаточность. Дискинетические движения переднее-перегородочной области. ЭхоКГ: (12.03.2009г.) Заключение: Полости сердца не изменены. Парадоксальной движение МЖП, фиброз МК (миокардиофиброз). Сократимость миокарда удовлетворительная. Суточный мониторинг ЭКГ (дата записи 4.09.2013, дата анализа 5.09.2013): Заключение: регистрация ЭКГ была выполнена по отведениям: V3 mod, V5 mod, II mod. За время наблюдения (23:29) общее число комплексов состасило 124934 со средней ЧСС 90 сс/мин. Максимальная частота сердечных сокращений 148 сс/мин была в 11:09 04.09.2013. Минимальная частота сердечных сокращений 66 сс/мин была в 6:55 05.09.2013. Эпизоды брадикардии отсутствуют. События «Пауза 1» отсутствуют. События «Пауза 2» отсутствуют. Желудочковые комплексы отсутствуют. Предсердные комплексы отсутствуют. Суточный мониторинг ЭКГ (дата записи 20.02.2013, дата анализа 21.02.2013) Заключение: регистрация ЭКГ производилась по отведениям II mod, V1 mod, III mod. В процессе мониторирования (21:12) обнаружено QRS комплексов 92094 со средней ЧСС 81. Максимальная ЧСС 109 (16:40 20.02.2013). Минимальная ЧСС 61 (1:56 21.02.2013). Эпизоды брадикардии отсутствуют. Событий «Пауза 1» не обнаружено. Событий «Пауза 2» не обнаружено. Вентрикулярных комплексов не обнаружено. Суправентрикулярных комплексов не обнаружено. Эпизодов мерцания предсердий не обнаружено. Эпизодов трепетания предсердий не обнаружено. Эпизодов слабости синусового узла не обнаружено. Эпизодов элевации/депрессии ST не обнаружено. Полная блокада ЛНПГ. Периоды синусовой тахикардии. Суточный мониторинг ЭКГ (дата записи 29.11.2012, дата анализа 30.11.2012): Заключение: Регистрация ЭКГ была выполнена по отведениям: V5 mod, V1 mod, V3 mod. За время наблюдения (23:43) общее число комплексов составило 105171 со средней ЧСС 85 сс/мин. Максимальная ЧСС 146 сс/мин была зарегистрирована в 9:27 30.11.2012. Минимальная ЧСС 61 сс/мин была в 3:50 30.11.2012. Эпизоды брадикардии отсутствуют. События «Пауза 1» отсутствуют. События «Пауза 2» отсутствуют. Желудочковые комплексы отсутствуют. Наджелудочковые комплексы отсутствуют. Не найдено ни одного эпизода фибрилляции предсердий. Не найдено ни одного эпизода трепетания предсердий. Обнаружены 59 эпизодов элевации ST. Самый длительный эпизод элевации был в 23:13:19 29.11.2012 длительностью 1:18:48 (V3 mod). Самое большое отклонение элевации ST составило +4.5 21:27:44 29.11.2012. (V3 mod). Не обнаружено эпизодов депрессии сегмента ST. Общая длительность элевации по V5 mod (кан:1) составила 7:40:53 (среднее отклонение: 2,24 мм, максимальное отклонение: 4,5 мм). Общая длительность элевации по V1 mod (канн:2) составила 0:11:08 (среднее отклонение: 1,8 мм, максимальное отклонение: 2 мм). Общая длительность элевации по V3 mod (кан:3) составила 9:43:10 (среднее отклонение: 2,43 мм, максимальное отклонение: 4,5 мм). Транзиторная AV блокада I ст. (PQ до 240 мс) в ночное время. Удлиненный QT. Холтеровский мониторинг ЭКГ (дата записи 12.05.2011, дата анализа 13.05.2011): Заключение: На фоне синусового ритма со средней ЧСС – 100 уд/мин, минимальной ЧСС – 65 уд/мин 23:12, максимальной ЧСС – 185 уд/мин в 15:05, зарегистрированы: - полная блокада ЛНПГ, периоди синусовой тахикардии. Результаты ST: максимум депрессии ST – 3,18 мм в 10:23 на 1 канале. Максимум ST элевации 7,50 мм в 12:33 на 3 канале. Результаты ритма: пауз, продолжительностью более 2,0 секунд не отмечено. Результаты QT: интервал не удлинен. 
|
|
#2
17.09.2013, 15:39
|
|||
|
|||
|
Консультативное заключение (28.11.2012г) DS: Полная блокада ЛНПГ. NYHA II.
Вид рекомендуемой операции: Имплантация CRT(p) (Consulta или т.п.) Consulta CRT-P C3TR01. Консультативное заключение (15.10.2012г) DS: Вегето-сосудистая дистония с кардиальным, респираторным, астеноневротическим и гиперкинетическим синдромами. Консультативное заключение (19.11.2010г) DS: Вторичная метаболическая кардиомиопатия. Минимальная недостаточность аортального и митрального клапанов. Интермиттирующая полная блокада ЛНПГ. СН I ст. Консультативное заключение (18.03.2009г) DS: Миокардиофиброз, преходящая блокада ЛНПГ. СН 0-I ст. Эпикриз из истории болезни - отделение фармакотерапии (12.05.2009г. – 15.05.2009г.): DS: Вторичная метаболическая кардиомиопатия. Недостаточность МК I-II ст.. Интермитирующая полная блокада ЛНПГ. СН I ст.. ФК I. Вегето-сосудистая дистония смешанного типа. ЭКГ (12.05.2009г.): Ритм синусовый, правильный. Интермитирующая блокада ЛНПГ. ЭКГ (14.05.2009г.): Ритм синусовый, правильный. Нарушены процессы реполяризации в переднее-перегодочной области ЛЖ. ЭхоКГ: Ао 35,5 мм, ЛП 49х39 мм, ПЖ 21,9 мм, Тзс 8 мм, Тмжп 8-11.2 мм в ср. ее отделе, КДР 51,7 мм, КСР 34,0 мм, КДО 127,6 мл, КСО 47,46 мл, УО 80,36 мл, ФВ 63 %. МК- утолщение створок, движение створок разнонаправленное, митральная регургитация I-II ст. АК 3-х створч., аортальная регургитация I ст. АТ на легочной артерии – 130. повышенная эхогенность створок, кольца МК, ТК, АоК. Общая сократительная функция ЛЖ удовлетворительная. Холтеровский мониторинг ЭКГ (13.05.2009г.): Заключение: за время исследования зарегистрированы: ритм синусовый, эпизоды синусовой аритмии, преимущественно в ночное время; перемежающаяся, преимущественно тахизависимая, полная блокада ЛНПГ, LOWN 0. Значимых изменений сегмента ST не выявлено. Рекомендации: Наблюдение кардиологом по м/ж, контроль АД, ЭКГ, ЭхоКГ через 6 мес., санация очагов хронической инфекции, нейровитан, милдронат, хофитол, ессенциале, глицесед по схеме в теч. 1 месяца. Анамнез жизни: туберкулез, гепатит А, тиф, паратифы, венерические заболевания отрицает. В 15 лет тонзилэктомия. 2007 г. – роды. 2011 г. – резекция кисты правого коленного сустава. Семейный анамнез: Родной дядя умер в 18 лет – «патология сердца?» (со слов родственников) Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. АД=120/80 мм рт.ст. ЧСС= 80 уд/мин. ЧДД=16 в мин. В легких ясный легочной звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца: Правая- правый край грудины, верхняя – 2 межреберье, левая – 1,5 см кнаружи от левой СКЛ. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка, почки не пальпируются. Отеков нет. Симптом Пастернацкого (-) с обеих сторон.
|
|
#3
17.09.2013, 16:51
|
||||
|
||||
|
Устройство, которое Вы описываете, не совсем кардиостимулятор.
Это устройство для ресинхронизации работы сердца (CRT). Показаний к собственно кардиостимуляции и имплантации кардиовертера-дефибриллятора нет. Есть документ по ресинхронизирующей терапии: ACCF/HRS/AHA/ASE/HFSA/SCAI/SCCT/SCMR 2013 Appropriate Use Criteria for Implantable Cardioverter- Defibrillators and Cardiac Resynchronization Therapy Там RCT рассматривается при низкой ФВ [менее 35% и 30%](Вы привели много ЭхоКГ, но при этом ни одной цифры из них, а они важнее болтовни в заключении). Но даже по болтовне в заключениях можно догадаться, что ФВ в норме (нет сердечной недостаточности). При нормальной ФВ согласно документу такая (RCT) терапия рассматривается только при наличии показаний к обычным ЭКС или ИКД (в данном случае их нет - желудочковых аритмий нет, пауз нет). Иными словами в данном случае имплантация RCT устройства не показана. Надеюсь еще, что ситуацию прокомментируют хирурги, которые занимаются имплантацией подобных устройств, которых на нашем сайте уже много.
|
|
#4
18.09.2013, 00:17
|
||||
|
||||
|
На сегодняшний день существует точка зрения, что при отсутствии симптомов ХСН и сниженной ФВ ресинхронизация не показана. Что касается кардиостимуляции - хотелось бы посмотреть ЭКГ, правда ли блокада левой ножки сменялась блокадой правой ножки(как 26.11.12)?
Т.к. ТС является врачом, думаю, полезно дать ссылку на отечественные рекомендации по кардиостимуляции [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#5
18.09.2013, 14:05
|
|||
|
|||
|
Добрый день,
Большое спасибо за ответы и помощь. В настоящее время уточняю некоторое моменты из истории болезни (груда материалов, которые надо систематизировать), отпишусь позже и постараюсь выложить ЭКГ. У меня еще один вопрос - чем может быть обусловлена полная блокада ЛНПГ в таком молодом возрасте? Спасибо.
|
|
#6
18.09.2013, 14:46
|
||||
|
||||
|
Хорошо бы сначала увидеть ЭКГ, а потом гадать о причинах.
Хорошо бы самую старую ЭКГ (фото или скан), среднюю и последнюю - не обязательно все. В описании: то правая ножка (12.03.2009г и 26.11.12г - вторая), то ось стала горизонтальной (16.06.10г - беременность?), то "повреждения" передней ветви, то какие-то "изменения миокарда". Нужно видеть, т.к. не исключено, что всё это просто врожденная особенность проводящей системы.
|
|
#8
20.09.2013, 10:20
|
|||
|
|||
|
Добрый день,
Выкладываю более подробные данные обследований. ЭХО-КГ (от 05.09.13): Митральный клапан - норма, обратного тока нет Аортальный клапан - норма, 3-хстворч, обратного тока нет. Диаметр аорты - 2,3/3,5 см. Градиент давления - 6 мм рт.ст. Трикуспидальный - норма, обратного тока нет. Клапан легочной артерии - норма. Левый желудочек - полость увеличена (размеры не указаны), стенки в норме, КДО - 163 мл, КСО - 77 мл, УО - 86 мл, ФВ - 53% Левое предсердие - норма, диаметр 3,2 Правый желудочек и правое предсердие - норма Данных за порок сердца нет, сократимость ЛЖ хорошая, выраженная внутрижелудочковая асинхрония. В приложении - ЭКГ-ки. Больше прикрепить не получается пока что - предел допустимого объема на форуме. Спасибо!
|
|
#10
20.09.2013, 12:02
|
|||
|
|||
|
Большое спасибо за ответ. Я так понимаю, что местные кардиологи придерживаются мнения, что у пациентки блокада ЛНПГ приводит к асинхронии в работе сердца, что в свою очередь ведет к развитию кардиомиопатии (по данным последнего ЭХО-КГ отмечается увеличение полости левого желудочка без утолщения стенок). Настаивают на том, что CRT предотвратит развитие кардиомиопатии. Моих врачебных знаний недостаточно, чтобы давать рекомендации по этому вопросу, но интуиция подсказывает мне, что не решена основная проблема и не установлен точный клин.диагноз.
Можно ли как-то бороться с блокадой ЛНПГ или это надо принять,как данность? Какая обычно тактика ведения пациентов с полной блокадой ЛПНГ? Есть ли обратная дорога после установки устройства для CRT или это уже пожизненно, как я понимаю? Большое спасибо за ответы.
|
|
#11
20.09.2013, 12:15
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Может ли кардиомиопатия приводить к блокаде ЛНПГ или наоборот, ЛПНГ приводит к нарушению работы сердца и расширению полостей?
|
|
#12
20.09.2013, 13:36
|
||||
|
||||
|
Цитата:
2. Пожалуйста, не выкладывайте их перевернутыми и на боку.
|
|
#13
20.09.2013, 13:53
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Когда увидела, что перевернутые, пыталась удалить и перезалить, но какой-то глюк и не удаляются они, к сожалению. На хостинг выложу в удобоваримом виде 
|
Линейный вид
