Кетамин на кесаревом сечении

[eugen12]

А у нас нет стандартов

[peebody]

Морган, Клиническая анестезиология, т.3, стр 134 пункт (4) ... при гиповолемии и бронхиальной астме МОЖНО использовать кетамин(1 мг/кг) ...
МОЖНО не значит НУЖНО, при неосложненном случае КС, в качестве препарата выбора фигурирует тиопентал.

Если Вы считаете, что препаратом, потенциально влияющим на развитие ЦНС у ребенка, можно пользоваться направо и налево, то запретить Вам это мы не можем. Вопрос только, зачем было поднимать тему на форуме? Чтобы при случае сослаться на нее в споре с коллегами?

[Queequack]

Не надо считать меня упёртым сторонником кетамина и только. Пользовался и пользуюсь много чем. Просто хотелось более-менее убедительных доказательств "влияния кетамина на ЦНС ребёнка". Я их не получил. Но это отнюдь не значит, что я пользую его "направо и налево".

[peebody]

интересно, это каким же образом можно получить данные о "влиянии кетамина на новорожденного" кроме как в Освенциме?
все исследования, посвященные возрастной эволюции ноцицептивной системы получены как раз на крысах

[Queequack]

Чего нереального если взять выборку детей, рождённых путём кесарева на кетамине (я уверен, в любом городе таких - достаточная популяция) и, скажем на Вашем любимом тиопентале, и провести периодические исследования неврологического статуса и психического развития раз, скажем в полгода в возрасте, скажем, до 3-5 лет, то можно, наверное, обойтись и без Освенцима.

[Valeriy]

Нет времени искать источники, но, насколько я помню, тиопентал проникает через плацентарный барьер, не вызывает депрессии новорожденного в дозировке 3- 4 мг/кг, но при этом есть вероятность "осведомленности" роженицы, не говоря уж о выбросе катехоламинов, гипертензии, тахикардии. В дозировке 5 - 7 мг/кг иногда вызывает явную преходящую депрессию, что, впрочем, не опасно, если есть кому позаботиться о новорожденном. Остается препаратом выбора, рекомендуемым в литературе. Хотя, насколько я понимаю, все шире (пока "оф лейбл") используется пропофол.
Явный недостаток "антиноцицептивной защиты" при использовании тиопентала компенсируется кратковременностью этапа до извлечения ребенка.
Фентанил не рекомендуется. (Хотя, если есть кому позаниматься новорожденным... Но, все равно, не хочу оказаться крайним.)
Дроперидол снят с производства.
Доказательств губительного влияния кетамина на ЦНС новорожденного нет.
Влияние на психику женщины кетамина, введенного однократно на индукцию, по-моему, сильно преувеличено.
Тем не менее кетамин упоминается в литературе по акушерской анестезиологии вскользь. Лично я использовал его на кесаревом раза 3 за 15 лет, при массивном кровотечении.

[Paspartu]

Дроперидол снят с производства.

Странно,а наша больница где-то(?)закупает.
Мало опыта в акушерстве-гинекологии,но спрошу:не пробовали кетофол(смесь кетамина с пропофолом 1/1, т.е.-100мг кетамина+100мг пропофола в 20мл)?[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[eugen12]

Сообщение от Valeriy

Нет времени искать источники, но, насколько я помню, тиопентал проникает через плацентарный барьер, не вызывает депрессии новорожденного в дозировке 3- 4 мг/кг, но при этом есть вероятность "осведомленности" роженицы, не говоря уж о выбросе катехоламинов, гипертензии, тахикардии. В дозировке 5 - 7 мг/кг иногда вызывает явную преходящую депрессию, что, впрочем, не опасно, если есть кому позаботиться о новорожденном. Остается препаратом выбора, рекомендуемым в литературе. Хотя, насколько я понимаю, все шире (пока "оф лейбл") используется пропофол.
Явный недостаток "антиноцицептивной защиты" при использовании тиопентала компенсируется кратковременностью этапа до извлечения ребенка.
Фентанил не рекомендуется. (Хотя, если есть кому позаниматься новорожденным... Но, все равно, не хочу оказаться крайним.)
Дроперидол снят с производства.
Доказательств губительного влияния кетамина на ЦНС новорожденного нет.
Влияние на психику женщины кетамина, введенного однократно на индукцию, по-моему, сильно преувеличено.
Тем не менее кетамин упоминается в литературе по акушерской анестезиологии вскользь. Лично я использовал его на кесаревом раза 3 за 15 лет, при массивном кровотечении.

Скажите, а как вообще можно идти на кесарево, если некому позаботиться о ребенке? Тиопентал вообще не обладает аналгетическим действием и может применяться для анестезии только в сочетании с препаратами , обеспечивающими аналгезию. В противном случае, действительно может дойти до поисков крайнего.

[Valeriy]

Сообщение от eugen12

Скажите, а как вообще можно идти на кесарево, если некому позаботиться о ребенке? Тиопентал вообще не обладает аналгетическим действием и может применяться для анестезии только в сочетании с препаратами , обеспечивающими аналгезию. В противном случае, действительно может дойти до поисков крайнего.

Я нигде не утверждал, что работаю в условиях, когда некому вентилировать или интубировать новорожденного. Хотя, честно говоря, если приходится интубировать (ни разу этого не было по причине, связанной с анестезией), то неонатолог стоит рядом и сочувствует, а интубирует анестезиолог, так, по крайней мере, у нас. Ну не хотят они и в своем нежелании находят поддержку администрации.
(Вот цитата из обзора [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], откуда я позаимствовал тезис:
In summary, recommendations as to the
best anaesthetic for Caesarean section depend
on which text is read. Common sense suggests
that when neonatal support at birth is
good, the mother should benefit from a sleep
dose of thiopentone, and maintenance in
excess of mac, given that mac represents the
effective concentration in only 50%. Without
good neonatal support, maternal awareness
should perhaps not be the driving concern.)
Я лишь писал, что преходящая дыхательная депрессия новорожденного, связанная с проникновением анестетика через плацентарный барьер, не представляет опасности, если - понимайте это если в качестве "так как" - есть условия для реанимации новорожденного.
Идем дальше. Евгений, Вы меня обяжете, если дадите ссылку хотя бы на один протокол общей анестезии при кесаревом, где до извлечения ребенка фигурирует опиоид. Если мне и приходилось вводить фентанил на индукцию в акушерстве при определенных обстоятельствах, в анестезиологической карте записывал его на несколько минут позже.
Да, во всех зарубежных протоколах после интубации сразу начинается ингаляция закиси плюс низкие концентрации летучего анестетика. Закись у меня есть (хотя не всегда), а летучих нет. Это, разумеется, очень плохо. Но - в утешение себе - я сомневаюсь, что при даче разрешенных 0,5% галотана или 0,75% изофлурана аналгезия достигла бы за 1 минуту уровня, радикально решающего проблему недостаточного обезболивания.
Я абсолютно не в восторге от качества общей анестезии, которую могу предложить на 1 этапе кесарева женщине. Это одна из причин, по которым стараюсь почти всегда делать СМА. Но, с другой стороны, катастрофы в кратковременном пребывания молодой пациентки без аналгетического компонента не вижу, хотя, честно, чувствую себя не лучшим образом эти несколько минут. Зато пациентки довольны, никто не жаловался, что их плохо обезболили

[eugen12]

Честно говоря, при необходимости интубировать ребенка, как правило, это делаю я, а неонатолог действительно стоит рядом и наблюдает (слава богу, что не мешает). Дать ссылку на соответсвующий протокол я не могу, по причине их отсутствия в РФ (местные не в счет). И личного опыта (примерно 8 лет совместительства в роддоме) могу сказать, что при отсутствии других причин) применение 0,1 мг фентанила перед интубацией не увеличивает количество депрессий плода во время кесарева сечения. Но это только мой личный опыт. Я тоже стараюсь обезболивать кесарево при помощи СМА, в некоторых случаях (отслойка на фоне гестоза) отсутствие аналгезии (чистый тиопентал) может быть крайне нежелательно из-за выброса катехоламинов. У подобных пациенток приходится больше думать о матери и быть готовым к реанимации плода. Завтра буду в госпитале посмотрю соответсввующие стандарты и обязательно Вам отвечу на вопрос о ссылке.

[eugen12]

цитата из Клинической анестезиологии Бараха:
"б. Фентанил, 1 мкг/кг в/в, обеспечивает быструю аналгезию (наложение щипцов) без тяжелой неонатальной депрессии."
"Состояние новорожденного после кесарева сечения с общей анестезией сравнимо с таковым после региональной анестезии. Разрез матки во время родоразрешения (< 180 сек) более важен для фетального исхода, чем техника анестезии."

[Valeriy]

Согласен, что небольшая доза фентанила для новорожденного - не катастрофа, но как-то не хочется даже не очень тяжелой неонатальной депрессии. А если придется интубировать (хотя и это не катастрофа), не уверен, что при обсуждении начальство адекватно воспримет аргумент "я ввел фентанил, так как меня не обеспечили изофлураном". Мне все же не попадались и в сети руководства, где разрешался бы фентанил на 1 этапе кесарева.
Если кто помнит старый, года этак 70-го, справочник по анестезиологии Смольникова, там вообще рекомендуется довольно причудливый метод обезболивания при КС: до извлечения закись и дитилин! И все. Мне сложно такую методику представить, но, получается, работали и так. Возможности женского организма безграничны
Это, разумеется, не значит, что надо его испытывать на прочность.

[Queequack]

Если мне и приходилось вводить фентанил на индукцию в акушерстве при определенных обстоятельствах, в анестезиологической карте записывал его на несколько минут позже.
Eugen12 А Вы тоже также делаете?
Касаемо неонатологов - аналогичная проблема. Причём, если плохо дышит ребёночек - всегда негласно виноват анестезиолог, даже если он его тут же заинтубировал и собственноручно раздышал. Так я и пришёл к кетамину, как к соломонову решению. Разумеется, также закись после интубации. Кстати, на разрез нет ни значимой тахикардии, ни подъёма АД.

[eugen12]

В наркозной карте отражаю реальное время и порядок введения препаратов. За все годы работы у неонатологов ко мне претензий не было. На комисиях по родовспоможению ко мне вопросов не возникало, хотя клинические ситуации бывали всякие.

[Valeriy]

У неонатологов? Претензии к палочке-выручалочке? О чем это Вы...