#16
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
ÑÌÀ õîðîøà, íî ÷òî äåëàòü, åñëè õèðóðãè ðåøàòü ðàñøèðèòüñÿ? È îïÿòü-òàêè - ãèïîâîëåìèÿ èñõîäíî - òîæå àðãóìåíò íå â ïîëüçó ÑÌÀ. |
#17
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Ãèïîâîëåìèÿ â äàííîì ñëó÷àå êîððèãèðóåòñÿ ïðåäâàðèòåëüíîé èíôóçèåé êðèñòàëëîèäîâ è íå ÿâëÿåòñÿ ïðîòèâîïîêàçàíèåì äëÿ ÑÌÀ, à õèðóðãè ìîãóò òåì âðåìåíåì ïîòî÷èòü íîæè è ïîêóðèòü. Àïïåíäèöèò - ýòî íå êðîâîòå÷åíèå è åñòü âðåìÿ äëÿ àäåêâàòíîé ïîäãîòîâêè áîëüíîãî. |
#18
|
||||
|
||||
Íà âåñàõ äâà ìåòîäà (áåç îáñóæäåíèÿ òåõíè÷åñêèõ ñòîðîí). Åñòü êîíêðåòíûé áîëüíîé.
ÑÌÀ è ÝÒÍ Êàê âåðíî çàìåòèë Valeriy, ïðèìåíåíèå ÑÌÀ íå èñêëþ÷àåò âîçìîæíîñòü èíòóáàöèè. À âîò "îâëàäåâàíèå" äûõ.ïóòÿìè ïðè ïîäãîòîâêå (ÝÒÍ) è ðàçâèâøåìñÿ îñëîæíåíèè ÑÌÀ çàäà÷è íå ðàâíîçíà÷íûå. Óæ ëó÷øå ÿ ó ïàöèåíòà (ïðè ýêñòðåííîé îïåðàöèè) îñíîâàòåëüíî ïîäãîòîâëþñü, ÷åì ïîòîì áóäó åãî ñïàñàòü Âñå æå è êîìïåíñàòîðíûå âîçìîæíîñòè íå ðàâíîçíà÷íûå è ìîå ñàìî÷óâñòâèå, äà è âîçìîæíîñòü îòõîäà åñòü. À ïðî ãèïîâîëåìèþ ÿ ïèñàë âûøå, äà è âîñïîëíèòü âðåìåíè ïðè àïïåíäèöèòå ïðåäîñòàòî÷íî. |
#19
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
|
#20
|
|||
|
|||
Ê âîïðîñó î ðàçìåðå ñòðóè ..
Ìíå êàæåòñÿ êîððåêöèþ ãèïîâîëåìèè â îïåðàöèîííîé ñëåäóåò ïðîâîäèòü ãîðàçäî ìåíåå àãðåññèâíî, íåæåëè â óñëîâèÿõ ÎÐÈÒ. Íàñêîëüêî ÿ â êóðñå ïîñëåäíèõ âåÿíèé, â îïåðàöèîííîé ðåêîìåíäóåòñÿ ðåñòðèêòèâíûé ðåæèì âîëåìè÷åñêîãî âîçìåùåíèÿ (â ðàçóìíûõ ïðåäåëàõ, åñòåññòâåííî). Òàêàÿ òàêòèêà óìåíüøàåò èíòðàîïåðàöèîííóþ êðîâîïîòåðþ, ñîêðàùàåò ñìåðòíîñòü è äëèòåëüíîñòü ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå.
ñì. ñòàòüþ Vadim Nisanevich et al., Effect of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surgery, Anesthesiology 2005; 103:25–32 ( full text pdf ) |
#21
|
|||
|
|||
Íàì ïðåäëîæåí ïàöèåíò ñ îæèðåíèåì II ïîëóòîðîñóòîê íå åâøèé è ïîëñóòîê íå ïèâøèé, ñ ïîëóòîñóòî÷íîé ëèõîðàäêîé äî 40, ãèïåðòîíèåé, òàõèêàðäèåé (íå ðåàêöèÿ ëè ýòî íà îáåçâîæèâàíèå, ìîæåò áûòü íå ñòîèò ëå÷èòü åå ðåëàíèóìîì, êàê ïðåäëàãàëè âûøå) è ÿâíûìè ëàáîðàòîðíûìè äàííûìè ãåìîêîíöåíòðàöèè.
Äàííûé ïàöèåíò íó íèêàê íå ñõîäåí ñ ïàöèåíòàìè, îòîáðàííûìè â óêàçàííîì èññëåäîâàíèè (Diuretics were discontinued the day before surgery. All patients received identical bowel preparation, which consisted of 3 l Precolonoscopic Solution (polyethylene glycol). One liter of 5% dextrose–0.45% NaCl was administered during the night intravenously)). Íèêòî íå ìåøàåò åãî âåñòè â ðåñòðèêòèâíîì ðåæèìå èíòðàîïåðàöèîííî, íî ïåðåä îïåðàöèåé-òî îáåçâîæèâàíèå II-III ñêîððèãèðîâàòü íåîáõîäèìî. |
#22
|
|||
|
|||
Ýòî íå åäèíñòâåííîå èññëåäîâàíèå ïî ðåñòðèêòèâíîìó ðåæèìó. Ïðîñòî ñåé÷àñ òîëüêî îäíà ññûëêà áûëà ïîä ðóêîé.
Ó äàííîãî ïàöèåíòà, ãèïîâîëåìèÿ åñòü, íå ñïîðþ. Âîçìåùàòü íàäî, íî ëó÷øå äî ñóáíîðìàëüíîãî óðîâíÿ èìõî. ÑÌÀ èëè ðåëàíèóì òàêîìó ïàöèåíòó íå ïðîòèâîïîêàçàíû, òåì áîëåå, ÷òî âàðèàíòîâ ïðîâåäåíèÿ àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ, ñêîðåå âñåãî, áûëî íå òàê óæ è ìíîãî. |
|
#23
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
À ñêîëüêî âðåìåíè äëÿ ýòîãî ïîòðåáîâàëîñü áû? Äóìàþ ÷àñà çà 2-3 ìîæíî ïðîëèòü. Íî äàæå åñëè âçÿòü åãî â ÀèÐ è òàì âîñïîëíÿòü äî óòðà, òî íàóòðî ÿ áû ïîøåë íà ÝÒÍ. |
#24
|
||||
|
||||
Ïðîøó ïðîùåíèÿ çà äëèòåëüíîå îòñóòñòâèå. Ñïàñèáî âñåì çà æèâóþ áåñåäó, äàâíî ïîðà íàïèñàòü, ÷åì æå çàêîí÷èëàñü ýòà èñòîðèÿ.
À äàëüøå òàê. Ïîñëå ëèòðà ôèçðàñòâîðà áîëüíîãî óñàäèë, ÷åòêî ïðîïàëüïèðîâàòü ïðîìåæóòêè íå óäàëîñü. Ñðàçó ìåñòíî îáåçáîëèëè êîæó â ïðåäïîëàãàåìûõ ìåñòàõ ïóíêöèè, ïðèøëîñü ñíà÷àëà èãîëêîé îïðåäåëèòüñÿ ãäå íà ñàìîì äåëå íàõîäÿòñÿ ìåæïîçâîíî÷íûå ïðîìåæóòêè. Ìàëü÷èê î÷åíü íåðâíûé, ïðè êàæäîì äâèæåíèè âçäðàãèâàë, èçìåíÿë ïîëîæåíèå òåëà. Èçíà÷àëüíî -ïîïûòêà ïóíêöèè â ïðåäïîëàãàåìîì L2-L3. Íî ïðîéòè íå óäàëîñü. Óêîëîë íèæå íà ïðîìåæóòîê, ââåë êàê óæå ñêàçàë 15ìã ìàðêàèíà, 0.05 ìã ôåíòàíèëà. ×åðåç 5 ìèíóò îòñóòñòâèå áîëåâîé è òàêòèëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè äî óðîâíÿ ðåáåðíûõ äóã, äâèãàòåëüíàÿ ÷àñòè÷íî ñîõðàíåíà. Áîëüíîé íàõîäèòñÿ íà ñòîëå ñ ïðèïîäíÿòûì ãîëîâíûì êîíöîì. ÀÄ 120 è 80ìì ðò ñò, ×ÑÑ 86-88 â ìèí. Åùå ÷åðåç 3 ìèíóòû áîëüíîé æàëóåòñÿ íà îíåìåíèå â ïàëüöàõ ðóê, ïðè ñîõðàíåííîé äâèãàòåëüíîé ñôåðå, áîëåâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé îòñóòñòâóåò, íà óêîë èãëîé îùóùàåò ëèøü ïðèêîñíîâåíèå. Ïîÿâëÿåòñÿ îùóùåíèå, ÷òî íå äâèãàåòñÿ è íå ÷óâñòâóåò æèâîò,ó ïàöèåíòà ïðè âñåì ýòîì óñèëèâàåòñÿ ïàíèêà âñëåäñòâèå íåîáû÷íûõ îùóùåíèé. Äûøèò ñàìîñòîÿòåëüíî, íà ôîíå èíãàëÿöèè Î2 ÷åðåç ìàñêó Sat O2 98-99%.  îïåðàöèîííóþ âûçâàíû ýíäîñêîïèñòû äëÿ ýêñòðåííîé èíòóáàöèè òðàõåè. Àä 100 è 60 ìì ðò ñò, ×ÑÑ 64 â ìèí. Íå äîæèäàÿñü áîëüøåãî ñíèæåíèÿ ÀÄ è ×ÑÑ â âåíó ââåë 20 ìã ýôåäðèíà è 0,5 ìã àòðîïèíà, èíôóçèÿ ïîëèãëþêèíà 400.0, òê äðóãèõ êîëëîèäîâ íå îêàçàëîñü, ñ 12ìã äåêñàìåòàçîíà.  âåíó ââåäåíî 150 ìã êåòàìèíà, ïðîèçâåäåíà èíòóáàöèÿ íà ñïîíòàííîì äûõàíèè ýíäîñêîïèñòàìè ñ íåáîëüøèìè òåõíè÷åñêèìè òðóäíîñòÿìè. Ïîñëåäóþùåå âåäåíèå àíåñòåçèè – ðåëàíèóì 10ìã,çàêèñü àçîòà ñ êèñëîðîäîì(6:3), ïåðèîäè÷åñêè- 1%òèîïåíòàë ïî 50 ìã. Àïïåíäåêòîìèÿ ïðîäëèëàñü 2÷àñà 30 ìèíóò, òîëüêî ÷àñ ïûòàëèñü âîéòè â áðþøíóþ ïîëîñòü. Èçìåíåíèé îòðîñòêà îáíàðóæåíî íå áûëî, ïðè ðåâèçèè – òîæå íèêàêèõ íàõîäîê, îòðîñòîê óäàëèëè. Îêîëî 1,5 ÷àñîâ ðåëàêñàíòîâ íå ââîäèë, ïîòîì áîëüíîé ñòàë ðåàãèðîâàòü íà òðóáêó, ïîòèòðîâàëè äèòèëèí. Ãåìîäèíàìèêà áûëà ñòàáèëüíîé, ÀÄ 120-130 íà 80 ìì ðò.ñò.,×ÑÑ â ïðåäåëàõ 80-90 â ìèí. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ îïåðàöèè áîëüíîé ñàìîñòîÿòåëüíî äûøàë ÷åðåç òðóáî÷êó, ñàòóðàöèÿ 94% íà ôîíå ïîäà÷è Î2, âûïîëíÿë êîìàíäû, ïðèñóòñòâîâàëè äâèæåíèÿ â ñòîïàõ, íî íîãè ïîäíÿòü áûë íå â ñîñòîÿíèè. Ýêñòóáèðîâàòü è îòïðàâèòü â ïàëàòó ïîáîÿëñÿ, ò.ê ó íàñ íèêòî çà áîëüíûìè íå íàáëþäàåò, òåì áîëåå, ÷òî áûë óæå òðåòèé ÷àñ íî÷è. Îòäàë áîëüíîãî â ðåàíèìàöèþ, ïðåäâàðèòåëüíî äëÿ ñåäàöèè ââåë åùå 10ìã ðåëàíèóìà. Òàì åãî ïîâåíòèëèðîâàëè åùå ìèíóò 30, à ÷åðåç ÷àñ ýêñòóáèðîâàëè è â 8 óòðà ïåðåâåëè â ïàëàòó, ïðèçíàêîâ áëîêà íå áûëî, âîññòàíîâèëàñü è ÷óâñòâèòåëüíîñòü è äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà. Ïðåäïîëàãàþ, ÷òî èìåë ìåñòî âûñîêèé áëîê, íî îñòàþòñÿ íåêîòîðûå íåóâÿçêè: ïî÷åìó â òàêîì ñëó÷àå íå áûëî ðàññòðîéñòâ ãåìîäèíàìèêè? Êàê ìíå ïðåäñòàâëÿëîñü, âûñîêèé áëîê â ïåðâóþ î÷åðåäü ïðîÿâèò ñåáÿ âûðàæåííîé ãèïîòîíèåé, êîòîðóþ ðåäêî óäàåòñÿ êóïèðîâàòü 20ìã ýôåäðèíà, áðàäèêàðäèåé, è íå âñåãäà ó òàêèõ áîëüíûõ áëîêèðóåòñÿ äûõàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà. Âîçìîæíî, áîëüíîé èñïóãàëñÿ íåîáû÷íûõ îùóùåíèé, êîãäà æèâîò íè÷åãî íå ÷óâñòâóåò è íå äâèãàåòñÿ, íî òîãäà áûëà á âîçìîæíà ÈÂË áåç ââåäåíèÿ ðåëàêñàíòîâ? Âîçìîæåí ëè âàðèàíò öåíòðàëüíîãî äåéñòâèÿ ôåíòàíèëà íà äûõàòåëüíûé öåíòð, èëè ãåìîäèíàìèêà âñå-ðàâíî ïîñòðàäàëà á?  ìîåé ìàëåíüêîé ïðàêòèêå ýòî ïåðâûé ïîäîáíûé ñëó÷àé, ïîýòîìó è õîòåëîñü áû ïîèíòåðåñîâàòüñÿ, ñòàëêèâàëñÿ ëè ñ ïîäîáíûì êòî-íèáóäü? Ãëàâíûé âûâîä, êîòîðûé ñäåëàë äëÿ ñåáÿ, ÷òî âñåãäà íàäî çàðàíåå ãîòîâèòñÿ ê íåïðåäâèäåííûì îáñòîÿòåëüñòâàì. Ñíà÷àëà õîòåëîñü îáõèòðèòü ñèòóàöèþ è îáîéòè ïðîáëåìó òðóäíûõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, à îêàçàëàñü, ÷òî ðåøèòü åå ïðèøëîñü çà íåñêîëüêî ìèíóò, âìåñòî òîãî, ÷òîá çàðàíåå ïîäãîòîâèòüñÿ, êîãäà âðåìÿ íå áûëî îãðàíè÷åíî. |
#25
|
|||
|
|||
Ñïàñèáî çà èíòåðåñíûé ñëó÷àé. Ìíå êàæåòñÿ - ýòî íà ñàìîì äåëå áûë ñëó÷àé âûñîêîãî ñïèíàëüíîãî áëîêà. ß ñàì íå ñòàëêèâàëñÿ ñ ïîäîáíûì, íî ñèòóàöèÿ, áåçóñëîâíî, âïîëíå ðåàëüíàÿ è ìîæåò ñëó÷èòüñÿ ñ êàæäûì. Ïîýòîìó õîòåëîñü áû åùå óòî÷íèòü - âû èñïîëüçîâàëè ìàðêàèí ñïèíàë õýâè 0,5 % èëè êàêîé-òî äðóãîé ? Îáúåì ââîäèìîãî ðàñòâîðà áûë, ñëåäîâàòåëüíî 4 ìë âìåñòå ñ ôåíòàíèëîì ?
Êîëëåãè ðàññêàçûâàëè î ñëó÷àÿõ âûñîêîãî ñïèíàëüíîãî áëîêà, êîãäà íà çàðå àâèàöèè, èñïîëüçîâàëè çíà÷èòåëüíî áîëüøèå îáúåìû (ñ ìåíüøåé êîíöåíòðàöèåé) ìåñòíîãî àíåñòåòèêà. Åùå âñïîìèíàåòñÿ íà÷àëüíèê ðàññêàçûâàë, ÷òî ó íåãî áûë ñëó÷àé ãëóáîêîé äåïðåññèè äûõàíèÿ (ñ ïåðåâîäîì íà ÈÂË) íà ââîäèìûé ïðè ÑÌÀ ìîðôèí. Ñ òåõ ïîð, êñòàòè, ìû îîî÷åíü îñòîðîæíî îòíîñèìñÿ ê îïèîèäàì ïðè ÑÌÀ. Êñòàòè, íàñêîëüêî ÿ â êóðñå, ôàðìàêîïååé äëÿ ñïèííîìîçãîâîé àíåñòåçèè ðàçðåøåí òîëüêî áóïèâàêàèí õýâè ñïèíàë 0,5 %. Âàøà òàêòèêà, èìõî, áûëà âïîëíå îïðàâäàííà. Îñòàåòñÿ òîëüêî ïîðàäîâàòüñÿ, ÷òî áëàãîäàðÿ ýíåðãè÷íûì è ñëàæåííûì äåéñòâèÿì âñå çàêîí÷èëîñü áëàãîïîëó÷íî. |
#26
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
|
#27
|
||||
|
||||
ìíîãî (ìíîãî, êîíå÷íî, ñëîâî îòíîñèòåëüíîå íî..) ðàç âèäåë äîñòàòî÷íî âûñîêèå áëîêè (äî äåðìàòîìîâ Òý-3-4 ïî áîëåâîé ïðîáå)- íî ãåìîäèíàìè÷åñêè ñòàáèëüíûå (âîîáùå íå òðåáóþùèå ïðåññîðîâ).
Íå áûë ëè îáúåì ââåäåííîãî ðàñòâîðà (ïîëó÷àåòñÿ 4 ìë) âåëèêîâàò äàæå äëÿ õýâè? Ïî êàïëÿì ëèêîâðà èç èãëû äàâëåíèå áûëî âûñîêîâàòî? (îæèðåíèå âñåòàêè íåìàëåíüêîå....) |
#28
|
||||
|
||||
Íàñêîëüêî ÿ ïîìíþ,ôàïìàêîïåÿ íå ðàçðåøàåò ââåäåíèå ôåíòàíèëà è êëîôåëèíà â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî. Âû òàê è ïèøåòå â êàðòå àíåñòåçèè è èñòîðèè áîëåçíè? Íå îïàñàåòåñü þðèäè÷åñêèõ ñàíêöèé â ñëó÷àå îñëîæíåíèé?
|
#29
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Öèòàòà:
|
#30
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
"....Äðóãèì ôàêòîðîì, ñóùåñòâåííî âëèÿþùèì íà êà÷åñòâî ñïèííîìîçãîâîé àíåñòåçèè, ÿâëÿåòñÿ äîçà àíåñòåòèêà. Äîçà çàâèñèò îò ñâîéñòâ àíåñòåòèêà, õàðàêòåðà è ïðîäîëæèòåëüíîñòè îïåðàöèè. Êðîìå òîãî, íà âûáîð äîçû âëèÿåò îæèðåíèå, áåðåìåííîñòü, ïîëîæåíèå áîëüíîãî íà îïåðàöèîííîì ñòîëå. Ïðè îæèðåíèè ïîâûøåíî âíóòðèáðþøíîå äàâëåíèå, ÷òî âûçûâàåò óìåíüøåíèå îáúåìà öåðåáðî-ñïèíàëüíîé æèäêîñòè è ýïèäóðàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà, à òàêæå ñìåùàåò ââåðõ ãðàíèöó ìàêñèìàëüíîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ ñïèííîìîçãîâîé áëîêàäû. Ïðè áåðåìåííîñòè âíóòðèáðþøíîå äàâëåíèå òîæå óâåëè÷åíî, ÷òî âûçûâàåò çàñòîé â ýïèäóðàëüíîì âåíîçíîì ñïëåòåíèè è, ñëåäîâàòåëüíî, óìåíüøàåò îáúåì ýïèäóðàëüíîãî è ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà. Òàêèì îáðàçîì, ïðè îäíîé è òîé æå äîçå àíåñòåòèêà, ïðè îäèíàêîâîì òåëîñëîæåíèè è âîçðàñòå óðîâåíü áëîêàäû ó áåðåìåííîé áóäåò çíà÷èòåëüíî âûøå, ÷åì ó íåáåðåìåííîé...." Òîåñòü Âû ïðàâû. Íîî ïî íàáëþäåíèÿì è êîëëåã è ñâîèì (äà è âñïîìíèòå ñàìè)- èç èãëû îäíîãî êàëèáðà êàïëè òî êàïþò ñ ðàçíîé èíòåíñèâíîñòüþ- òàê âåòü? Ó÷èëè ìåíÿ ïðèêèäûâàòü òàêèì ïóòåì êàê òàì ñ ëèêîâðîì è îáúåì êàêîé êèíóòü. óæ íåçíàþ ÅÁÌ ëè.... |