кто работал на "коротких"?

[Е.Спиридонов]

Это одна из московских клиник.
Подробностей сообщить не могу - собственно, о применении (длительном, в течении недель) дитилина узнал от коллеги, работающего там, когда общались на тему столбняка. Он же сообщил и о летальности.

[DmitryTro]

Сообщение от Е.Спиридонов

Это одна из московских клиник.
Подробностей сообщить не могу - собственно, о применении (длительном, в течении недель) дитилина узнал от коллеги, работающего там, когда общались на тему столбняка. Он же сообщил и о летальности.

В указанной московской клинике применяется не листенон, а верокуроний (начинают от 4 мг/час, ко вторым суткам уже более 25мг/час), к третьим суткам даже эта доза не обеспечивает миоплегию (видимые судороги продолжаются). За последние 3 года из 4 пациентов со столбняком 2 на данной методике скончались, у 2 выживших диагноз столбняка вызывает большие сомнения.

[bqw]

Сообщение от Е.Спиридонов

Не могу согласиться. ИМХО, у вас под рукой есть все для углубления анестезии. Можно вполне комбинировать препараты, если не хватает эффекта одного из них.

Есть то оно есть. Но при длительности аппендэктомии 20-25 минут вкатить полтора грамма ТНа, 300-400 мкг фентанила и кубов 5 кетамина на 60 кг - может икота и пройдет, но после завершения операции ВИВЛ мешком гарантирована еще на пол часа как минимум. Вот тут и стоит задача найти компромисс между глубиной анестезии и релаксацией, которуу так жаждут хирурги.
Но я не утверждаю, прошу заметить, что снимать икоту дитилином правильно. Просто случаи в практике бывают разные, и при практически стабильном АД и ЧСС на начальных и последующих этапах операции (что впрочем свидетельствует о достаточной глубине анестезии), это оказалось наиболее оправданным. Хотя и более рисковым.

Сообщение от bqw

.. при длительности аппендэктомии 20-25 ... вкатить полтора грамма ТНа, 300-400 мкг фентанила и кубов 5 кетамина на 60 кг .. ВИВЛ мешком гарантирована еще на пол часа как минимум .. снимать икоту дитилином

Простите, этот наркоз называется "внутривенная анестезия", "на спонтанном дыхании" ? Так ли принципиально вам не интубировать больного ?

[Dr.KoMet]

Сообщение от zubarew

Простите, этот наркоз называется "внутривенная анестезия", "на спонтанном дыхании" ? Так ли принципиально вам не интубировать больного ?

Где то уже была тема обсуждения целесообразности "спонтанного дыхания" при аппендэктомии...(взрослых).
И там, если мне не изменяет память, вывод был сделан...
И компромисс между глубиной анестезии и релаксацией, а так же возможным "приключением на..." как раз в этом и заключается.

[Е.Спиридонов]

Сообщение от DmitryTro

В указанной московской клинике применяется не листенон, а верокуроний (начинают от 4 мг/час, ко вторым суткам уже более 25мг/час), к третьим суткам даже эта доза не обеспечивает миоплегию (видимые судороги продолжаются). За последние 3 года из 4 пациентов со столбняком 2 на данной методике скончались, у 2 выживших диагноз столбняка вызывает большие сомнения.

Спорить не буду - сам не видел, о чем, собственно, и написал. Если мы говорим об одной и той же клинике

[Е.Спиридонов]

Сообщение от bqw

Есть то оно есть. Но при длительности аппендэктомии 20-25 минут вкатить полтора грамма ТНа, 300-400 мкг фентанила и кубов 5 кетамина на 60 кг - может икота и пройдет, но после завершения операции ВИВЛ мешком гарантирована еще на пол часа как минимум. Вот тут и стоит задача найти компромисс между глубиной анестезии и релаксацией, которуу так жаждут хирурги.
Но я не утверждаю, прошу заметить, что снимать икоту дитилином правильно. Просто случаи в практике бывают разные, и при практически стабильном АД и ЧСС на начальных и последующих этапах операции (что впрочем свидетельствует о достаточной глубине анестезии), это оказалось наиболее оправданным. Хотя и более рисковым.

Выбор тактики - естественно, личное дело каждого анестезиолога, и не мне вас учить. Но вот, например, в моей "альма матер" никогда не проводили аппендэктомию (если это не местная анестезия, выполняемая самими хирургами без вмешательства анестезиолога), не проводя общую анестезию с ИВЛ.
На мой взгляд, это оправданно:
1) Аппендэктомия - на 99% экстренная операция. Что там получится при лапаротомии - не знает никто. Очень может оказаться, что ситуация гораздо сложнее, чем виделось первоначально, придется переходить на больший объем - тогда придется посреди операции интубировать больного? Терять время, злить хирургов? Зачем?
2) Проблема проходимости дыхательных путей: эндотрахеальная трубка - пока еще "золотой стандарт". Зачем ковырятся с лицевой маской в течении анестезии, титруя дитилин (в постоянном компромиссе между остановкой дыхания, икотой и адекватной релаксацией передней брюшной стенки), если можно этого не делать?
3) Комфорт пациента и хирурга: Естественно, что когда мы можем не оглядываться адекватность спонтанного дыхания и прочие "прелести" анестезии на спонтанной вентиляции, т.е при проведении общей анестезии с ИВЛ, глубина анестезии будет в 99% случаев больше, соответственно, более комфортная для нашего с вами пациента. Хирургу, естественно, удобнее работать на полностью плегированной брюшной стенке - соответственно, оперативное вмешательство пройдет быстрее, длительность хирургической агрессии уменьшиться, что конечном итоге, опять будет плюсом для больного.

Все - ИМХО.

[Bomgard]

Сообщение от bqw

Есть то оно есть. Но при длительности аппендэктомии 20-25 минут вкатить полтора грамма ТНа, 300-400 мкг фентанила и кубов 5 кетамина на 60 кг - может икота и пройдет, но после завершения операции ВИВЛ мешком гарантирована еще на пол часа как минимум. Вот тут и стоит задача найти компромисс между глубиной анестезии и релаксацией, которуу так жаждут хирурги.
.

Очень интересные дозировки. Так, при самом грубом подсчете,( если предположить, что за эти 20-25 минут около 2/3 идет на вводный наркоз, остальное на поддержание анестезии,тиопентал пусть идет 5 мг/кг), препараты вы расчитываете как на 200 килограммового мужика. И эти несчастные изначально заявленные 60 кг пытаются икать?

[Paspartu]

Дитиллином приходится работать до настоящего времени. Недавно,например : длительность лапароскопической х/э - 30мин(из них около 10мин доставали пузырь из живота).Использовал кетофол+дитиллин(150мг на интубацию,затем по 100мг-500мг/операция).Кетофол:1/1-пофол/кетамин[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Премедикации не было,фентанил не вводил.Пациет-парниша 100кг,185см. Да,пофола ушло 350мг,кетамина-100мг. Кстати,вопрос: где можно достать мивакурий и по какой цене?

[bqw]

Сообщение от Bomgard

Очень интересные дозировки. Так, при самом грубом подсчете,( если предположить, что за эти 20-25 минут около 2/3 идет на вводный наркоз, остальное на поддержание анестезии,тиопентал пусть идет 5 мг/кг), препараты вы расчитываете как на 200 килограммового мужика. И эти несчастные изначально заявленные 60 кг пытаются икать?

Представьте себе, да.
Уже давно расчетные дозировки остались расчетными. Бывает, 120 кг мужику хватает 100 мг калипсола на 10 минут, а бывает 50 кг требует на 5 минут и калипсол и сибазон и фентанил...

[bqw]

2) Проблема проходимости дыхательных путей: эндотрахеальная трубка - пока еще "золотой стандарт". Зачем ковырятся с лицевой маской в течении анестезии, титруя дитилин (в постоянном компромиссе между остановкой дыхания, икотой и адекватной релаксацией передней брюшной стенки), если можно этого не делать?

Ну так с этим никто и не спорит. Безусловно хорошо. Каждому врачу решать, как ему работать. Но на 20 минут интубировать почему то не хочется, при заведомо известном анамнезе - пустой желудок и т.д. Да и икота возникает не у каждого больного, я лишь привел частный случай.

[Bomgard]

Продолжать этот спор, кажется, бессмысленно. Очень точно ситуацию охарактеризовал Е.Спиридонов, полностью согласен. Просто очень странная у вас манера приведения доводов в пользу своего метода лечения икоты. Такие фразы как:

... на 20 минут интубировать почему то не хочется, при заведомо известном анамнезе - пустой желудок и т.д...

... когда неохота долго вентилировать после окончания операции,...

создают впечатление, что вам многое просто неохота.
И когда вы сами пишете о том, что метод не совсем безопасный

Но я не утверждаю, прошу заметить, что снимать икоту дитилином правильно. Просто ... это оказалось наиболее оправданным. Хотя и более рисковым.

начинает казаться, что этот риск для вас менее значителен, чем собственное нежелание, в данном случае заинтубировать на 20 минут. Просто очень важно научиться соотносить возможный риск с собственными желаниями. Может вы небрежно относитесь к словам, поэтому на первый взгляд безобидные фразы воспринимаются в штыки.

[Е.Спиридонов]

Во главе угла угла все-таки должна быть безопасность пациента.
Понятно, что проводить ОА с ИВЛ на удаление панариция - несколько чрезмерно (риск анестезии выше риска оперативного вмешательства).
Но лично я (возможно, в силу скромного опыта) предпочитаю экстренного больного с проблемами в брюшной полости видеть на столе с трубкой в трахее и на ИВЛ.

[bqw]

Полностью с Вами согласен.
В связи с приходом молодых хирургов (делающих аппендэктомию 1-1,5 часа) сам в последнее время стал менять тактику анестезии, отдавая предпочтение многокомпонентной анестезии с ИВЛ.
Ну а случай с дитилином (повторюсь) был частным. При длительности операции 20-25 минут внезапно возникшую икоту на последних этапах (ушивание брыжейки) конечно можно было купировать значительным углублением анестезии, при этом перейти на ВИВЛ мешком и дышать больного еще минут 30. Было принято компромиссное решение: умеренное углубление анестезии и по 2 мл дитилина через 3-4 минуты. Все остались довольны - и хирурги (дали качественно зашить рану) и анестезиолог, и больной, проснувшийся через 10 минут после завершения операции.
ИМХО, это не совет применять дитилин для таких целей.

[nick131313]

Вопрос намбер оне - а кому вообще нужны релаксанты - они нужны хирургу, нужны они постоянно - нет
Поставте 200-500 мг листенона на 200 мл физраствора после интубации - и титруйте по требованию или предвосхищая) 1 час - лапароскопия - почему бы нет