Анестезия при лапароскопической холицистэктомии

[papadoctor]

2 Peo.Статейка не выдерживает никакой критики.

2 Бывшему ссотечественнику. Прекратите хамить, т.к. могу дать сдачи.Судя по постам у Вас серьезные пробелы в базисных знаниях.Рекомендую читать хорошие книжки, написанные латинскими буквами.

2 Ланцет. Лап- холи, как и любой наркоз можно провести различными способами.Эпидуралка.спиналка оптимальными явно не являются. Нужно получить высокий блок ( Т2), при этом как-то держать давление на брадикардии. Дополнительные респираторные мышцы при таком уровне - - выключены. Больные с ХНЗЛ от этого лучше не станут. Дальше преднагрузка упадет еще больше после исуффляции.Гипотония - тошнота, рвота, хирург от этого беленеет. Дальше на спонтанном дыхании плюс седация - выраженная гиперкарбия.Т.е слишком много потенциальных траблз для 45 минутного вмешательства. После-операционный болевой синдром - минимальный- средний. Больные через 2-3 часа начинают пить, получают пероральные наркотики на 2-3- дня и выписываются через 6-8 часов почле операции домой.
Что касается больных с " высоким риском" - задача анестезиолога - обеспечить оптимальный АВС. И намного проще сделать это под общим.

[Dr.KoMet]

Я использую закись но не более 2 к 1 при условии что пациет достаточно "здоров". К сожалению у нас почему то гоняться за бабками и порой берут тех кому даже простая плановая операция противопоказана. Чудаки!

[sov]

в принципе закись это хорошо и економически и как 2-и газ и для пробуждения, но доказоно что заполняет воздошные пространства так что для лапароскопических оператиях не рекомендован, но я хочю сказать о другом, в моём городе закиси используется только в гинекологической клинике, в самой большой клинике города используется О2 + Аir (40-50%) +летучий анестезик (севоране или изофлуране) без закиси, пациэнты в польне стабильны и пробуждение не продолжительнее чем вместе с закисью так что закись можно пропустить на колецисте. И ешё, давление в манжетке интубатионой трубке должна обеспечить ерметичности в трахее максимум при давлении 20-25 чм H2О, в противном случяе риск ларингоспазма и ,хуже, бронхоспазма растёт пропорционалино давлению превышаюшее указаную выше. эта я к тому что закись попадает и в эту манжетку которую нужно постоянно раздувать, а давление проверяется просто, стетоскоп на перстневидный хряш ираздуваются лёхкие вручную, при давлении 20 цм слышен воздух который выходит мимо трубки, в принципе этого правило нужно придерживатся при любой анестезии, и имено высокое давление в манжетке и есть тригер ларингоспасма при детубации

[reopoliglucin]

Сообщение от sov

.....и имено высокое давление в манжетке и есть тригер ларингоспасма при детубации

можно поподробнее????

[mihail_t]

Сообщение от papadoctor

1. Peo.Статейка не выдерживает никакой критики....

2 Ланцет. Лап- холи, как и любой наркоз можно провести различными способами.Эпидуралка.спиналка оптимальными явно не являются. Нужно получить высокий блок ( Т2), при этом как-то держать давление на брадикардии. Дополнительные респираторные мышцы при таком уровне - - выключены. Больные с ХНЗЛ от этого лучше не станут. Дальше преднагрузка упадет еще больше после исуффляции.Гипотония - тошнота, рвота, хирург от этого беленеет. Дальше на спонтанном дыхании плюс седация - выраженная гиперкарбия.Т.е слишком много потенциальных траблз для 45 минутного вмешательства. После-операционный болевой синдром - минимальный- средний. Больные через 2-3 часа начинают пить, получают пероральные наркотики на 2-3- дня и выписываются через 6-8 часов почле операции домой.
Что касается больных с " высоким риском" - задача анестезиолога - обеспечить оптимальный АВС. И намного проще сделать это под общим.

================================================== ========
1.Статья, основанная на практическом опыте (хоть и не таком уж значительном) имеет право на беспристрастное рассмотрение. Мой личный опыт лапаротомических операций на желчных путях , правда под эпидуральной анестезией на спонтанном дыхании, длительностью до 1,5-2 часов (ХЭ,ХДА) у больных высокого риска оставил только положительное впечатление. Особенно , когда в анамнезе ожирение 2-3, крупноочаговые рубцовые изменения миокарда, Н2А ,билирубин под 180мкмоль , варикоз на ногах и очень проблематичная интубация.
2.Наркоз , действительно , можно провести любыми способами, желательно - оптимальным. Но безапеляционно считать эндотрах наиболее безопасным и универсальным во всех случаях нельзя. У больных с низким риском , возможно, принципиального значения выбор между ЭТН и РА и не имеет, но при риске 4-5 выживаемость и уменьшение количества осложнений ,все-таки меньше при использовании (хотя бы в качестве компонента) эпидуральной или спинальной анестезии. А таких пациентов на лапаротомической ХЭ хватает.
Вписывается это в наши нынешние теоретические представления или нет - просто лишний повод проанализировать теоретические концепции.
PS.Кстати, отек легких в п/о периоде очень легко купируется введением эпидурально 3-5мл анестетика. А хирург гораздо больше белеет, когда не знает, что секанул-пузырный проток или холедох.

[reopoliglucin]

согласен..... (единственное, один коллега делал спиналку всетаки Т12-Л1 на такие операции...)

[sov]

Сообщение от reopoliglucin

можно поподробнее????

бронхиальная слизистая чюствительна к искемии, не могу сейчас точно указать где но мне кажется в БАЖ опубликованы результаты иследования где указано что если давление в манжетке интубационой трубке болише, то возникают искемические повреждения которые при детубации и активируют отёк и спазм глотки, ларингоспазм может появится и во 2-ой стадии анестезии или в результате раздражения секрециями, для етого нужно:
манжетку раздувать только до давления 20-25 цм H2О, при котором воздух не выходит мимо манжетки в ротоглотку, при давлении выше воздух должен выходить мимо манжетки; детобацию проводить толико в 3-й стадии анестезии (атропин на 3 минуты ранше деkураризации, для просушивания секреции) или при полном пробуждении, и при детубации обязательно сильно надавливать на вентилатионый мешок для виброса с голосовой шели секреции если таковая осталось после аспирации.
Извените за ошибки в выражении, и я обещяю что скоро найду сылку на ету тему

[mihail_t]

Цитата:
Сообщение от sov
.....и имено высокое давление в манжетке и есть тригер ларингоспасма при детубации

Сообщение от reopoliglucin

можно поподробнее????

================================================== =========
К сожалению, ишемия слизистой трахеи в месте контакта с манжетой зачастую неизбежна. Положительное давление в легких при ИВЛ суммируется с давлением манжеты + наличие артериальной гипотонии + время операции (1,5часа и более) - все это снижает кровоток в месте контакта до критического, вызывая ишемическое повреждение слизистой трахеи ,отек, ларингоспазм и, в п/о периоде - ларингит , вплоть до эрозивного или язвенного. Отсюда основные меры профилактики - не перераздувать манжету , своевременно корригировать гипотонию и контролировать давление на вдохе в респираторе. Конечно, некоторое значение имеет и конструкция манжеты ,и техника интубации.

[reopoliglucin]

да, приходилось видеть слизистую на вскрытии после всегото 12 часов ИВЛ: "нуу не пролежень но ...."
контролировать давление в манжетке? недавно пришла партия довольно известной фирмы- чуть зазевался и хлопок........

[sov]

прошу извенения за повторение, но не давление в манжетке а имено давление при котором воздух выходит мимо манжетки и ето не зависит от кураризации и давления в верхних дыхательных путях, просто пропускает мимо трубки и всё.
А манометыр измеряюший давление в манжетке не нужен так как при том же давлении в манжетке у разных трубок по размеру у той же фирмы давят на слизистую по разному

[reopoliglucin]

Сообщение от sov

прошу извенения за повторение, но не давление в манжетке а имено давление при котором воздух выходит мимо манжетки и ето не зависит от кураризации и давления в верхних дыхательных путях, просто пропускает мимо трубки и всё.
А манометыр измеряюший давление в манжетке не нужен так как при том же давлении в манжетке у разных трубок по размеру у той же фирмы давят на слизистую по разному

а! тоесть то PIP при котором происходит сброс газов в ротоглотку?

[papadoctor]

Сообщение от mihail_t

================================================== ========
1.Статья, основанная на практическом опыте (хоть и не таком уж значительном) имеет право на беспристрастное рассмотрение. Мой личный опыт лапаротомических операций на желчных путях , правда под эпидуральной анестезией на спонтанном дыхании, длительностью до 1,5-2 часов (ХЭ,ХДА) у больных высокого риска оставил только положительное впечатление. Особенно , когда в анамнезе ожирение 2-3, крупноочаговые рубцовые изменения миокарда, Н2А ,билирубин под 180мкмоль , варикоз на ногах и очень проблематичная интубация.
2.Наркоз , действительно , можно провести любыми способами, желательно - оптимальным. Но безапеляционно считать эндотрах наиболее безопасным и универсальным во всех случаях нельзя. У больных с низким риском , возможно, принципиального значения выбор между ЭТН и РА и не имеет, но при риске 4-5 выживаемость и уменьшение количества осложнений ,все-таки меньше при использовании (хотя бы в качестве компонента) эпидуральной или спинальной анестезии. А таких пациентов на лапаротомической ХЭ хватает.
Вписывается это в наши нынешние теоретические представления или нет - просто лишний повод проанализировать теоретические концепции.
PS.Кстати, отек легких в п/о периоде очень легко купируется введением эпидурально 3-5мл анестетика. А хирург гораздо больше белеет, когда не знает, что секанул-пузырный проток или холедох.

1.У меня наверное с десяток наркозов на " санитарную ХЭ" перед пересадкой сердца и пару перед пересадкой сердце-легкие.Это к слову о риске.
2. Ни одно нормальное западное исследование не показало большую выживаемость при эпидуралки, по сравнению с общим.
3. П.о отек легких - слишком серьёзное дело, чтобы оставить его на самотек, уповая на эпидуралку. Больного нужно - агрессивно исследовать и соответственно лечить. И убей те меня, не пойму как метод обезболивания влияет на пересечения холедоха

[sov]

Сообщение от reopoliglucin

а! тоесть то PIP при котором происходит сброс газов в ротоглотку?

вот именно

[mihail_t]

[quote=papadoctor]
2. Ни одно нормальное западное исследование не показало большую выживаемость при эпидуралки, по сравнению с общим.
================================================== ========

Не знаю , что подразумевается под термином "нормальное западное исследование". Мне больше импонирует точка зрения А.М.Овечкина (Кафедра анестезиологии и реаниматологии ММА им. И.М.Сеченова, Москва), изложенная в статье «Пролонгированная стресс-протекция как метод защиты от хирургической агрессии». Позволю кратко цитировать основные положения:
"... в настоящее время под хирургическим стресс-ответом понимают совокупность патофизиологических изменений в организме, вызванных метаболическими и воспалительными (иммунными) реакциями, индуцированными операционной травмой...
...Наиболее значимую роль в механизмах эндокринного стресс-ответа играет активация симпатического компонента вегетативной нервной системы, результатом которой является увеличение секреции норадреналина в пресинаптических нервных окончаниях и повышение концентрации циркулирующего адреналина за счет стимуляции его выработки надпочечниками.
Основное клиническое значение имеет увеличение плазменной концентрации кортизола и глюкозы, абсолютное значение которого определяется тяжестью хирургической травмы. Продукция глюкозы увеличивается за счет гликогенолиза в печени, индуцируемого симпатической адренергической стимуляцией. Глюконеогенез также стимулируется контррегуляторными гормонами. Неблагоприятное влияние послеоперационной гипергликемии связано с увеличением вероятности инфицирования раны и ее замедленным заживлением (Wallace L,1996).
...Следует отметить, что даже инфильтрация зоны операции местными анестетиками, внутриплевральная анальгезия местными анестетиками и эпидуральная анальгезия опиоидами обеспечивают анальгезию, но не сопровождаются сколь-нибудь значимой модуляцией стресс-ответа. Лишь центральные нейрональные блокады (спинальная и эпидуральная) с использованием местных анестетиков обладают стресс-протекторным действием.

...Эффективность защиты организма от операционного стресса при помощи центральных нейрональных блокад (эпидуральной и спинальной) зависит от протяженности обеспечиваемого ими симпатического блока. Для максимальной модуляции стрессовых реакций должен быть блокирован как афферентный вход из зоны операции в ЦНС, так и эфферентные вегетативные проводящие пути к печени и надпочечникам. За счет такой блокады подавляются адренокортикальный и гликемический ответы на хирургическое вмешательство.

...На сегодняшний день установлено, что при операциях на нижней половине тела максимальное подавление стресс-ответа может быть достигнуто за счет симпатической блокады протяженностью от сегмента Тh5 до S5 (Carli,1991). Подобная протяженность симпатического блока во время операции может быть получена при помощи спинальной анестезии. Оптимальным методом модуляции хирургического стресс-ответа на сегодняшний день считается комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, которая позволяет обеспечить обширный симпатический блок во время операции, а затем пролонгированную эпидуральную анальгезию местными анестетиками (Cook,2000).
...в раннем послеоперационном периоде сохраняется ноцицептивная стимуляция из области операционной раны, поддерживающая механизмы стресс-ответа. Поэтому для стойкой модуляции стресс-ответа и ускорения реабилитации пациента сенсорный блок должен развиться до начала операции и быть продолжен в течение определенного послеоперационного периода, оптимальная продолжительность - 48 часов (Kehlet,1989).
...После обширных хирургических вмешательств концентрация цитокинов достигает максимума к 24 часу и остается повышенной на протяжении 48-72 часов послеоперационного периода. Модуляция воспалительного ответа может рассматриваться как профилактика воспалительного повреждения тканей.
...Кроме того, не так давно было установлено, что низкие плазменные концентрации местных анестетиков, достигаемые при их эпидуральной инфузии за счет абсорбции из эпидурального пространства, существенно снижают выраженность системного воспалительного ответа и, в значительной степени, предупреждают формирование полиорганной недостаточности. Основой этого эффекта является ограничение местными анестетиками избыточной активации клеток воспаления (в первую очередь нейтрофилов и моноцитов), а также их миграции, фиксации к эндотелию и выработки медиаторов воспаления (в первую очередь, цитокинов), а также свободных радикалов (Semb A.,1996, Takao Y.,1996, Schmidt W.,1997, Hollman M., Durieux M.,2000).

...Таким образом, рациональное применение центральных нейрональных блокад с их пролонгацией на ранний послеоперационный период, а также периоперационное назначение современных НПВП, имеющих формы для парентерального введения (лорноксикам, кеторолак и др.) сегодня является основой модуляции хирургического стресс-ответа. Подтверждение этому можно найти в материалах I-го Всемирного конгресса по регионарной анестезии и лечению боли (Барселона, Испания, май 2002) и IV-го Конгресса «Боль в Европе» (Прага, Чехия, сентябрь 2003).
Revised: февраля 26, 2004

[Surgeon]

[quote=mihail_t]

Сообщение от papadoctor

2. Ни одно нормальное западное исследование не показало большую выживаемость при эпидуралки, по сравнению с общим.

Сообщение от papadoctor

================================================== ========
Не знаю , что подразумевается под термином "нормальное западное исследование". Мне больше импонирует точка зрения А.М.Овечкина (Кафедра анестезиологии и реаниматологии ММА им. И.М.Сеченова, Москва), изложенная в статье «Пролонгированная стресс-протекция как метод защиты от хирургической агрессии». Позволю кратко цитировать основные положения:
[/color]

Не знаю , что подразумевается подо всем написанным, но хорошо зная английский, мне совершенно очевидно, что статья из ММА откровенно содрана с одного из западных исследований. Стресс-ответ, стресс-протекция...
Хотя, в прочем, для кого это новость.