Ничто не предвещало беды или как не надо поступать.

[Tasha_08_75]

Начну, пожалуй, с конца: если Вы внимательно читали приведённый пример, то я отметила, что токсическое действие проявилось через 15-20 минут после введения местного анестетика, что никоим образом не связано с внутриартериальным введением (к тому же блок выполнялся с применением ультразвука, хотя, конечно же, это не гарантирует от внутрисосудистого введения). Существует такое понятие, как пиковая/максимальная концентрация анестетика в крови при различных путях введения, которая в приведённых примерах оказалась выше безопасной для конкретных пациентов. Ну а основную идею Вы вполне поняли: при проведении ЛЮБЫХ видов анестезии анестезиолог обязан иметь план, как поддержать оксигенацию/вентиляцию пациенту.

И при разборе данного случая, если Вы его читали, выбор общей анестезии не был признан необоснованным, несмотря на отсутствие какого-либо обсуждения регионарной анестезии (посмотрите источник, там детально объяснено почему, и при этом желание пациента "спать во время операции" считается достаточной причиной при отсутствии противопоказаний - а они отсутствовали). А вот обсуждение действий анестезиологов по менеджменту дыхательных путей действительно заслуживают внимательного анализа, чтобы не повторять подобных ошибок, поведших к смерти пациента. В принципе, всё это есть в оригинале,так что нет никакой необходимости повторяться.

Кстати, там так же есть и параграф по поводу изменений, которые д-р Сингх ("основной" анестезиолог) ввела в свою практику: она так же более широко рассматривает возможности применения регионарной анестезии, в числе прочего (это, надеюсь, прольёт Вам бальзам на душу?).

Да, и ещё, надеюсь, что Вы всё-таки ошиблись, предлагая НЛА или атаральгезию для данного пациента, без интубации? Если же нет, то в таком случае просто не о чем разговаривать... Кстати, здесь уже давным-давно никто не пользует НЛА, тк есть гораздо более безопасные и более управляемые анестетики. А количество серьёзных осложнений с оксигенацией/вентиляцией гораздо выше в случаях проведения так называемого MAC (monitored anesthesia care), чем при проведении общей анестезии с интубацией (это статистика).

[Tasha_08_75]

Сообщение от Bugakov

Для доктора Tasha 08 75.

Уважаемый доктор, извините, но я недопонял роли "принципиального недостатка в МОЁМ подходе": я не уловил связи между проведением регионарной анестезии и проблемой трудной интубации. Видимо Вы хотели озвучить мысль о необходимости интубировать больного вследствии возникновения осложнений при проведении другого вида анестезиологического пособия(как в Вашем примере). Но такие ситуации(необходимость экстренной интубации) могут быть не только результатом при проведении анестезий.
Честно - не понял. Может, Вы немного поподробнее мне это объясните.

Я не просто хотела, а озвучила ту мысль, что проведение регионарной анестезии у пациентов с "трудными дыхательными путями" - не решает проблемы "трудных дыхательных путей": они никуда не исчезают и всегда существует реальная возможность необходимости их менеджмента, к тому же уже в экстренной ситуации (кстати, в разбираемом случае "трудные дыхательные пути" были непредсказуемыми, по крайней мере исходя из предоставленной информации). Так что просто проведение регионарной анестезии может оказаться недостаточным для обеспечения безопасности пациента. Или этих объяснений Вам всё ещё недостаточно?

.. НЛА ..

Кстати, всегда было интересно, что же подразумевается под этим термином ? Галоперидол с в комбинации с опиоидами ? Наверное это хорошо хорошо для лечения послеоперационного делирия, но как это можно использовать для наркоза, я с трудом представляю, честно говоря.

[Vorkhlik]

1959 год, Де Кастро, "анестезия без барбитуратов". Так же хорошо, как эфирный наркоз. Сэр Макинтош говорил, что может добиться эфиром всех эффектов современных ему испаряемых анестетиков. Ну, и НЛА тоже уметь надо. Нужно ли в современных условиях - вопрос доступности (точнее, постоянной доступности) современных средств для наркоза. IMHO

[FRSM]

В операционной не заметили позицию к-ра Кука на первом снимке.


Не могу понять длину интервала между снимками.

Сообщение от Vorkhlik

Ну, и НЛА тоже уметь надо.

Эти сакральные знания прошлого мне не доступны. В целях повышения собственной образованности, позвольте поинтересоваться, как это выглядело на практике, какой нейролептик использовался, в каких дозах, для каких операций. Через какое количество времени (суток\недель) больной восстанавливался к исходному состоянию, как он примерно оценивал свои ощущения от такой анестезии и насколько часто встречался нейролептический синдром при использовании этой схемы.
Единственный нейролептик который мы используем в операционной - это дроперидол в микродозах (0.5 мг) с целью профилактики PONV. Говорят, помогает.

[Vlad34]

Сообщение от FRSM

Не могу понять длину интервала между снимками.

Первый в 16:39. Уже шла реанимация. Снимок посмотрели, по телефону сообщили об обнаруженном пневмотораксе, дренировали. Второй после дренирования. Его успели посмотреть, пока шла реанимация. Смерть зафиксирована в 17:13

[cactus1972]

Сообщение от Vorkhlik

1959 год, Де Кастро, "анестезия без барбитуратов". Так же хорошо, как эфирный наркоз. Сэр Макинтош говорил, что может добиться эфиром всех эффектов современных ему испаряемых анестетиков...

Конечно, классику (стадии наркоза, которые в учебниках разбираются на примере эфирного наркоза) знать надо... Но зачем же в современных условиях, когда есть намного более безопасные ингаляционные анестетики, возвращаться к "истокам"?

...Ну, и НЛА тоже уметь надо...

Ответ на вопрос Александра Сергеевича - что это такое - НЛА.

Вот определение нейролептаналгезии:

neuroleptanalgesia
[-lept′anəljē′zē·ə]
Etymology: Gk, neuron + lepsis, seizure, a + algos, without pain

a form of analgesia achieved by the concurrent administration of a neuroleptic such as droperidol and an analgesic such as fentanyl. Anxiety, motor activity, and sensitivity to painful stimuli are reduced; the person is quiet and indifferent to surroundings and is able to respond to commands. If nitrous oxide with oxygen is also administered, neuroleptanalgesia can be converted to neuroleptanesthesia.
Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. © 2009, Elsevier.

Доктор Зубарев, видимо, уже не застал эпоху тотального дефицита начала-середины 90-х, когда в распоряжении анестезиолога были только закись азота, фторотан, тиопентал и фентанил с дроперидолом. Вспоминая проводимые тогда анестезии, не могу сказать, что у меня осталось от них хорошее впечатление. При всем "умении" более опытных коллег проводить НЛА, больные просыпались либо с выраженнным болевым синдромом (прекращали введение фентанила более чем за 15 мин до окончания операции, чтобы быстрее разбудить) , либо в состоянии, похожем на нейролептический синдром, которое могло продолжаться до 6-8 часов после операции. Но в то время проблемы безопасности анестезии, ее комфортности для пациента еще не были столь актуальными, как сейчас.

А вот что пишут канадские коллеги в обзоре "Neuroleptanesthesia: current status", опубликованном в Canadian Jornal of anesthesia vol.46, n.2 p.154-168: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Conclusion
The advantages of newer anesthetic agents have redefined the clinical indications for neuroleptanesthesia. In routine modern anesthesia, anxiolysis, sedation, and/or analgesia is better provided, with quicker recovery, by the new pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of recent medications than by the neuroleptic component of neuroleptanesthesia

Так что применение НЛА интересно только в плане истории анестезиологии, но никак не в современной практике.

Кстати. Александр Сергеевич, хотела уточнить: доза дроперидола для профилактики ПОТР - 0,5 мг??? Это же меньше 1 мл...

[anest66]

У меня в практике было немало случаев сложных интубаций у тучных больных, благо в последнее время таких пациентов становиться все больше. Сейчас очень выручает ларингиальная маска i-gel на гелевой основе, которая очень легко и надежно фиксируется в ротовой полости, обеспечивая полноценную герметичность даже при лапороскопических операциях в гинекологии,а также в ней имеется специальный канал для оттока желудочного содержимого при регургитации и установки тонкого желудочного зонда.
При обычной интубации трахеи кроме приема Селика всегда приподнимаю головной конец стола и интубирую с подставки – легче маской вентилировать больного при неудачной первой попытке. Для вводной анестезии использую дормикум с фентанилом, имеющие антидоты – анексат и налоксон, чтобы при неудаче быстро можно было разбудить больного. С этой же целью прекураризация осуществляется короткими недеполярезующими релаксантами( тракриум, мивакрон,эсмерон). Под рукой глайдоскоп, есть и бронхоскоп, но при повисшем мягком небе интубация бронхоскопом дольше из-за сложности в поиске ориентиров. Если заранее предполагаю, что интубация будет крайне сложной, сразу же приглашаю бронхоскопистов и интубация происходит под местной анестезией в сочетании с легкой седацией тем же дормикумом, обладающем выраженной ретроградной амнезией.
Ларигиальными масками пользуемся очень широко – самые ходовые 4 и 5 размеры, на остальные можно не тратиться. Препараты для такой анестезии , понимаю, что недешевые, но их нужно иметь только для такого рода пациентов, так что больница может раскошелиться- лечение осложнений на порядок дороже финансово и юридически.

[Tasha_08_75]

Хоть вопрос и не ко мне, но попробую ответить: у нас доза дроперидола для профилактики и лечения послеоперационной тошноты и рвоты - 0.625 мг (это 0.25 мл, тк мы используем дроперидол 2.5мг/мл). К сожалению, в Штатах существует большая проблема с дроперидолом: в начале 2000х FDA издала так называемый "black box warning" для дроперидола в связи с риском развития желудочковой арритмии (torsade de pointes) в связи с удлинением интервала QT. И с тех пор объём использования дроперидола даже для профилактики и лечения послеоперационной Т/Р драматически снизился, хотя в предупреждении речь идёт о дозах 2.5 мг и больше (насколько я помню, всего несколько случаев арритмии были описаны с меньшими дозами).

У меня, соответственно, 0,2 мл получается. Если интересуетесь, вот коллеги с другого форума дали ссылку на хорошее ревью по профилактике PONV:

Здесь относительно свежие практические рекомендации

[cactus1972]

Сообщение от Tasha_08_75

...К сожалению, в Штатах существует большая проблема с дроперидолом: в начале 2000х FDA издала так называемый "black box warning" для дроперидола в связи с риском развития желудочковой арритмии (torsade de pointes) в связи с удлинением интервала QT...

Чрезвычайно интересная информация, большое спасибо!

...в предупреждении речь идёт о дозах 2.5 мг и больше (насколько я помню, всего несколько случаев арритмии были описаны с меньшими дозами...

М-да, а в России в начале 2000-х дроперидол при проведении НЛА широко применяли в гораздо бОльших дозах - и 10, и 15 мг в течение анестезии было не редкостью...

[anest66]

Не знал об этом крайне неприятном побочном действии дроперидола, хотя всегда относился к нему с предубеждением и не использовал , т.к. на себе испытал действие другого нейролептика - этаперазина( принял как противорвотное). На несколько часов развивается тягостное состояние - не можешь себе найти место. Это было почти 20 лет назад, но до сих пор воспоминания очень яркие.

[Gilarov]

Сообщение от anest66

На несколько часов развивается тягостное состояние - не можешь себе найти место.

Как ярко себя проявляет удлинение интервала QT... Интересно, при синдроме Романо-Уорда они тоже беспокойные?

[Vasilenko]

Сообщение от Bugakov

Ведь не будете же вы мне советовать сесть на пороге операционной и выставлять требования главврачу об укомлектовании моей службы

А почему бы и нет?