#1
|
|||
|
|||
помогите разобраться в клиническом случае
Дорогие коллеги, поделитесь пожалуйста своим мнением.
Больной П 44 года, поступил в хирургическое отделение 10.04.2010, с клиникой перфорации полого органа. Из анамнеза периодические боли в животе в течение 2 месяцев. Выполнена лапаротомия. Отмечается около 100 мл мутного выпота - осушен. В правой подвздошной области имеется межпетельный абсцесс из петли повздошной кишки, слепой кишки и стенки правой подвздошной ямки. На одной из петель в данной области имеется перфоративное отверстие около 0,2х0,3 см. Из данного отверстия выделяется кишечное содержимое. Перфоративное отверстие ушито двухрядным узловым швом. Брюшина правой подвздошной области рассечена, выделен илеоцекальный угол. Инфильтрат с абсцессом в центре разделен. Червеобразный отросток гангренозно изменён, в центральной части. В данной области отросток примыкает к лимфатическому узлу брыжейки. Лимфатический узел гангренозно изменён (взят кусочек для биопсии). Выполнена аппендектомия с прошиванием брыжейки отростка и погружением культи в кисетный и Z-образный швы. послеоперационный период без особенностей. 13.04.2010. по дренажам пошло кишечное содержимое, выполнена релапаротомия, выявлено несостоятельность швов подвздошной кишки, кроме этого подвздошная кишка темно-серого цвета, с множественными участками некроза. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия с резекцией подвздошной кишки. Диагноз после операции: Терминальный илеит с множественными участками некрозов подвздошной кишки. Несостоятельность швов подвздошной и слепой кишок. Разлитой каловый перитонит |
#2
|
|||
|
|||
продолжение
результаты гистологии после второй операции: большой отрезок тонкого кишечника около 3 метров, некоторые петли красновато-синюшнего цвета, длина их от 5 до 15 см, на разрезе в просвете грязно-бурое содержимое, слизистая красновато- коричневая, в измененных по цвету отрезках кишки язв и эрозий не обнаружено.
В тонком кишечнике- участки геморрагического некроза, местами с флегмонозным воспалением, поверзностным изъязвлением, тромбозом мелких брыжеечных сосудов и сосудов мышечного слоя кишки, начинающийся фибринозно-гнойный перитонит. Послеоперационный период без особенностей, по анализам скомпенсирован. 21.04.10 при удалении дренажей выделилось 300 мл серозной жидкости, один дренаж оставлен. 22.04.10 по дренажу кишечное содержимое. Релапаротомия, выявлено в области трансверзоанастомоза некроз тощей кишки, с несостоятельностью анастомоза. На тощей кишке в 10,15,20 см от анастомоза,участки некроза. в 40 см участок некроза с перфорацией. выполнена резекция анастомоза, толстая кишка заглушена. Резекция тощей кишки в пределах здоровых тканей, выведена энтеростома. 1.05.10 вновь по дренажам кишечное содержимое. Вот такая ситуация, поделитесь своими соображениями, пожалуйста |
#3
|
|||
|
|||
А какой все ж таки диагноз поставлен?
|
#4
|
|||
|
|||
Поставте конкретные вопросы.
|
#5
|
|||
|
|||
1.так в этом весь и вопрос что за болезнь у больного?( последний диагноз звучит-Мезентериальный тромбоз с множественными участками некрозов тонкой кишки, перфорацией в брюшную полость. Вторичный гангренозный аппендицит. Несостоятельность швов тонкой и толстой кишки. Еюностома)
2. встречались ли такие случаи кому? 3. правильная ли выбрана тактика ведения? |
#6
|
|||
|
|||
*
интересно, что не у кого никаких мнений нет???
|
#7
|
||||
|
||||
Так о чем мнения? Больной представлен в двух словах, какой тут может быть анализ? И вопросы Вы ставите весьма обобщенные. Боюсь, сложно о чем-то говорить не рискуя уйти во флуд.
Но извольте, возможный, на мой взгляд, сценарий развития событий. 1. Ретроперитонеальный аппендицит (что следует из описания аппендэктомии), который обусловил атипичную клиническую картину и позднюю госпитализацию. Аппендицит деструктивный, с формированием абсцесса и перфорации прилегающей петли кишки. 2. На фоне тяжелого воспалительного процесса в послеоперационном периоде вторично развивается тромбоз ветвей верхней брыжеечной артерии с некрозом подвздошной кишки и несостоятельностью швов на перфорации. Любопытно, получал ли пациент антитромботическую терапию в послеоперационном периоде и какую. Да и вообще, какое лчение получал. 3. Наложение анастамоза после правой гемикол на фоне калового перитонита закономерно привело к несостоятельности швов и дольнейшему усугублению ситуации. Цитата:
1. на мой взгляд- деструктивный аппендицит с перитонитом. 2. случаи тяжелых деструктивных процессов наверняка встречались многим, или Вы намекаете на какую-то особенную болезнь? Поясните, пожалуйста, и обоснуйте Ваши предположения. 3. Хирургическая тактика на первой операции выглядит прилично, а вот выход из гемиколэктомии на фоне калового перитонита выглядит более чем странно. Но, ко всему прочему, в таких случаях консервативное лечение периоперационно играет не меньшее значение, чем действия хирурга.
__________________
Илюхин Евгений Аркадьевич |
|
#8
|
|||
|
|||
Согласен с Iluhin, ложить анастомоз в условиях перитонита, да ещё и калового - полное сумасшествие. Быть может тромбоз мезентериальных сосудов и имел место в качестве начального этапа заболевания, необходимо уточнить сопутствующую патология пациента (МА, ИБС и т.д.) а также реологические показатели крови (коагулограмма)
|
#9
|
||||
|
||||
Мезентериальный тромбоз в виде деструктивного аппендицита и точечной перфорации подвздошной кишки? Простите, это каким таким образом?
И давайте точнее в определениях, коагулограмма не отражает реологические свойства крови, кроме того, не помню, чтобы она была в нужна для диагностики тромбоза мезентериальных сосудов. UpToDate по поводу лабораторной диагностики при мезентериальной ишемии: Цитата:
__________________
Илюхин Евгений Аркадьевич |
#10
|
|||
|
|||
Вопрос 1 - по поводу основного диагноза.
Диагноз острого аппендицита как первичного очага вызывает большие сомненмя. Если внимательно почитать протокол операции то выходит, что на подвздошной кишке уже была перфорация, был сформированный абсцесс, а на аппендиксе признаки некроза только в средней части. Коллеги, так не бывает если первичная причина аппендицит. Все мы имеем определенный опыт в экстренной хирургии. Предположить что стучился аппендицит, потом мезентериальный сегментарный тромбоз, потом перфорация, потом абсцесс, и аппендикс лежал в полости этого абсцесса, а потом в аппендиксе поражена только средняя часть? Абсурд. Можно думать, что первичной была перфорация кишки. Причины перфорации вижу 2 наиболее частые - рыбная (куринная) кость, либо терминальный илеит при болезни Крона. После перфорации сформировался абсцесс, стенками которого стали и аппендикс, который вторично изменился. Далее 2 варианта - если это тяжелое течение болезни Крона, а об этом должны были подумать, то назначалась ли специальная терапия. Без этой терапии болезнь закономерно постепенно прогрессировала и привела к имеющимся результатам. Вариант с костью и вторичным аппендицитом действительно мог осложниться венозным мезентериальным тромбозом и то что было описано г-ном Ильюхиным по теме. |
#11
|
|||
|
|||
После такого пособия и лечения пациент вероятно скончался, но даже на вскрытии не всегда удается установить причину флегмоны тонкой кишки.
|
#12
|
||||
|
||||
Знакомая "диагностика". Все, что непонятно, сливается в дежурные диагнозы: перфорация рыбной/куриной костью и болезнь Крона. Еще, пожалуй, мезаденит. При том, что хирург, скорее всего, болезнь Крона в глаза не видел, да и про кость старшие товарищи научили. У меня впечатление, что на всех нас, хирургов, существует только одна кость, которая в далеком прошлом вызвала перфорацию тонкой кишки у какого-то несчастного, а теперь кочует по диагнозам и публикациям. И за давность лет уже никто толком не помнит, рыбная то была кость, или куриная...
С какой стати речь зашла о перфорации костью? Это звучит в диагнозе? Ее нашли в брюшной полости? Разве есть хоть малейшие указания на болезнь Крона?
__________________
Илюхин Евгений Аркадьевич |
#13
|
|||
|
|||
Е.А. Как раз вся клиническая картина и послеоперационное течение конкретно и подразумевает болезнь Крона.
|
#14
|
||||
|
||||
Я представил свое мнение достаточно подробно. Обоснуйте свое. В частности, поясните, как перфорация при болезни Крона привела к деструкции червеобразного отростка. И еще, хотелось бы знать, почему нет указаний на болезнь Крона в гистологическом заключении - измененный участок кишки удален и подвергнут исследованию.
__________________
Илюхин Евгений Аркадьевич |
#15
|
|||
|
|||
Цитата:
ТОлько вот про тактику первой операции вопрос. Гангренозно измененный узел зачем оставили? Почему только кусочек? Или все-таки была не гангрена? |