Анестезиологическое обеспечение больных аутизмом

[LIKorn]

Проводим общее обезболивание при аденотомии.
Кто сталкивался?
Какие могут быть проблемы?
Что выбрать из препаратов?
Что, где почитать.

Полагаю, проблемы могут быть такими же, как и у всех остальных детишек на ЛОР операциях. При аденоидэктомии, тонзилэктомии - только общая анестезия с интубацией. Почитать можно здесь: http://rusanesth.com/Genan/st_11_16.htm

[Tasha_08_75]

Наверное, это уже не актуально, но вполне вероятен вариант в/м вводного наркоза кетамином для таких пациентов, тк часто такие пациенты не дают к себе подойти, чтобы хотя бы вену поставить. А как у пациента прошла анестезия?

А ингаляционная масочная индукция - "цветочки понюхаем" - не вариант ? ИМХО гораздо более спокойный и надежный способ достичь цели. 3-4 глубоких вдоха и привет. Мы обычно так и поступаем.

[Tasha_08_75]

Ну, это если такой пациент согласиться "понюхать цветочки". А чаще всего они не соглашаются, более того, если пациент постарше, и достаточно крупный, то удержать такого пациента представляется весьма и весьма проблематичным. Некоторые дают небольшое количество какого-либо прозрачного напитка, смешанного с кетамином и мидазоламом, насколько я знаю, чтобы после без проблем "поставить вену" и тп. (при дозировке кетамина 5мг/кг в/м и 5-7мг/кг орально пациенты находятся в достаточно хорошей седации и более ничего не имеют против дальнейших анестезиологических манипуляций).

Сообщение от Tasha_08_75

5мг/кг в/м

Т.е. зайти с тыла ? Стратегически конечно это прием известный ("отважные герои всегда идут в обход"), но нужен какой-то отвлекающий маневр, чтобы дите не заподозрило подвох иначе преимущество весьма сомнительно.

А насколько распространено в ваших краях использовать кетамин для этих целей ?

Хотел бы поинтересоваться также, как бы Вы поступили с некооперирующим пациентом в случае необходимости интубации при потенциально полном желудке ?

[Karlusan]

кетамин перорально говорят гадкий на вкус. А Чем мидазолам или диазепам внутрь плох?

"Т.е. зайти с тыла ?" -> да еwе, а кто будет етот тыл удерживать на время подготовки у введения?

По последнему - главное получить доступ к вене (приходится держать 3-4 человекам из персонала на время пункции или масочной индукции)

[deep03]

Сообщение от Karlusan

кетамин перорально говорят гадкий на вкус. А Чем мидазолам или диазепам внутрь плох?

Оксибутират натрия 100-200мг/кг per os (хоть с компотом).

[Karlusan]

Сообщение от deep03

Оксибутират натрия 100-200мг/кг пер ос (хоть с компотом).

увы, ето достояние советской медицины недоступно на Западе...

P.S. скорее всего в силу: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Evgeniy_G.]

Сообщение от Karlusan

увы, ето достояние советской медицины недоступно на Западе...

[/url]

По-моему, в России тоже запрещен. С москвоской скорой изъят примерно год назад.

[Tasha_08_75]

Пытаться подойти к mentally challenged пациентам (я говорю обо всех таких пациентах) с единой меркой и единым рецептом "как провести вводный наркоз" совершенно неоправданно: подобные пациенты существуют "в различных формах и размерах". Пациент не возражает против постановки вены или "согласен" на масочную индукцию - замечательно! Но далеко не все на это соглашаются. Даже при наличии "сдерживающей" силы (недавно попросили помочь поставить вену ребёнку 13 лет с желудочным кровотечением в приёмном покое - ребёнок с одним из генетических заболеваний с ретардацией - в два раза больше меня, и даже при помощи двоих родителей и ещё 3-4 здоровых мужчин процедура весьма впечатлила). Поэтому и приходится пользоваться и в/м кетамином, и давать орально мидазолам (кстати, а пациенту весом 120 кг - сколько дадите? чтобы он "был согласным на всё"?) и кетамин. Короче, что работает, то и хорошо. Хоть я и не детский анестезиолог, но здесь достаточое количество таких пациентов доживает до средних лет и приходится с ними встречаться и "взрослому" анестезиологу. Примеров масса и частенько каждый новый пациент требует совершенно разного подхода. Можно, конечно, ставить вены всем подобным пациентам в плановой ситуации, с применением "удерживающей силы" в случае, когда пациент "не согласен", но зачем? Проще постараться тем или иным образом "премедицировать" "несогласных", тем более что многие из них приходят потом на повторные процедуры (и вряд ли дадут повторить "эксперимент" с постановкой вены). В экстренной ситуации расклад совсем другой (это по поводу экстренной операции у пациента с полным желудком) - у нас в операционную они поступают либо с этажа, либо из приёмного покоя, где уже забрали кровь на анализы, поставили вену... Кстати, классическя RSI тоже может быть весьма проблематичной из-за невозможности преоксигeнировать такого пациента.

Думаю, у каждого найдется много примеров и собственной практики достижения "взаимопонимания" с некооперативным пациентом, но на случай полного желудка, у меня по карйней мере, готового рецепта нет. Недавно обсуждали на другом форуме характерный случай у коллеги:

Абсолютно некооперирующая первородящая пациентка 26 лет (олигофрения в стадии суровой дебильности) с гестозом (АД до 160/100, отеки) и массо-ростовыми габаритами 100(кг)х150(см). Плановое КС, т.к. в роды это чудо пускать было еще стрёмнее. Акушеры нашу задачу сформулировали предельно просто-делайте что хотите, но дайте нам 40 минут. Даже пошли на неслыханное-маманю в палату с вечера подселили, чтобы не съела что-нибудь после 20.00 (я лично в пустом желудке все равно сомневался). Начали с 5 мг мидазолама per os (еле уговорили проглотить, все норовила сплюнуть; во время уговоров я был невозмутим, анестезистка подозрительно ласкова, а маманя склонялась к физическому насилию). Может и больше нужно было, но 1) особо больше-то его и нет, 2) о ребенке мы все-таки думали. В операционную нам после мидазолама ее заманить удалось. А там повторно возбуждение:"А чё дядька (это про меня) со мной делать буде-е-ет!". Резонные доводы, что я не дядька, а хороший; а дядька с ней что мог-уже сделал были бессмысленны. Плюнули и уговорили на то, что подозрительно ласковая анестезистка Петровна ее только по попке погладит (все-таки, ласку любят все). Погладила (и параллельно сделала 300 мг кетамина, т.е. 3 мг/кг - о ребенке мы все-таки еще думали). Затем, после инъекции половили по предоперационной ее минут 5, а затем она скисла. Крякнув, перенесли на стол, оценили степень сопротивляемости, изогнули и сделали люмбальную пункцию на уровне L3-L4 (попасть получилось со второго тыка (ИМХО, это- не мастерство, которое не пропьешь; это-Бог, который пехоту любит), игла 26 G, я просил толще, но не было). Интратекально 10 мг маркаина-спинал+20 мкг фентанила. Извлечение стандарно-на 5 минуте, ребенок на 6/8 баллов. Гемодинамика: АД исх 180/100, далее 160-140/90 - 115-120/65-70. ЧСС со 110 урезилась до 80-90. Через пару минут после извлечения сфокусировала взгляд и попыталась меня укусить. Дормикум 5 мг+фентанил 80 мкг в/в. Далее на самдыхе SpO2 93-99%. При переводе в палату проснулась и еще раз попыталась меня укусить (видать, глянулся я ей). А потом я ушел домой, потому, что пошли 3 сутки на работе.

http://rusanesth.com/forum/index.php?showtopic=735