|
#16
23.03.2010, 20:47
|
||||
|
||||
|
п.с.2:
Михаил, гляньте например ети ссылки для начала: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 
|
|
#17
28.03.2010, 13:42
|
|||
|
|||
|
Из личного опыта (года 3 уже не работаю с сосудистыми, но, насколько знаю, принципы особо не поменялись):
- какой катетер ставить - решал анестезиолог, руководство не вмешивалось. Мне больше нравилась центральная (но это - на аорту; на сонные - чаще периферия). Насчет риска - спорно, ибо при достаточном навыке все делается быстро и без осложнений. Насчет "учиться работать на периферийной вене" - тоже спорно. Можно учиться и через .... гланды удалять... Для некоторых соматически сохранных пациентов центральная вена, действительно, бывает излишней, а для некоторых - без нее просто не обойтись. - падение АД на вводном - общее место, встречается как правило, и не только на сосудистых операциях, а вообще у всех возрастных пациентов с атеросклерозом. Здесь вопрос в том, чем проводить индукцию. Мы стандартно использовали 5-10 мг реланиума, 0,2 мг фентанила (хоть он и урежает ЧСС, но тем не менее) и 50-75-100 мг кетамина. Пропофола в наличии не было, дормикума тоже. Тиопентал не использовался на вводный никогда. У пациентов с некорригированной гипертензией хорош клофелин (утром перед операцией 75 мкг перорально или на столе в премедикацию пол-кубика) - но тоже урежает ЧСС. С целью профилактики падения давления не стоит слишком усердствовать в коррекции АД и ЧСС до операции - пусть лучше будут выше, чем надо. - бради во время манипуляций на синокаротидной зоне - тоже обычное дело. И паузы асистолии иногда бывали. В премедикацию - кубик атропина. Хорошо помогает интраоперационная местная анестезия в области каротидного синуса, но для этого нужны адекватные хирурги. 10 мг конкора - это многовато. Оставляйте однозначные письменные рекомендации снизить дозу или отменить препарат - имеете полное право, поскольку обеспечиваете безопасность пациента в наркозе. Так и пишИте: "ввиду возможности чрезмерного урежения ЧСС и возникновения неблагоприятных гемодинамических реакций..." ну и т.д. Упирайте на длительность действия конкора и плохую управляемость ЧСС во время наркоза из-за этого. Если не послушают - письменно фиксируйте, что Ваши рекомендации не выполнены, доза не снижена и т.д. М.б. традицию и не перелОмите, но хоть с себя ответственность частично снимете. Неплохо также иметь под рукой временный электрокардиостимулятор и владеть методикой его установки - на крайний случай... Иногда брадикардия развивается и без предварительного приема бета-блокаторов - как проявление синдрома слабости синусового узла или АВ-блокады - это все нужно отслеживать заранее, до операции. - подъем давления во время пережатия сонных артерий - следствие, скорее, не брадикардии, а самого пережатия: типичная реакция гемодинамики на острую окклюзию любой крупной артерии, попытка организма "пробить"... АД управляли очень просто: поднимали вазопрессорами, снижали титрованием нитратов. Т.е. изокет через дозатор - самое оно. - актовегины и пр. использовали, если было, но значения не придавали. Пробовали назначать глицин по грамму в сутки накануне операции, но опять же безо всяких особых надежд. Основными мерами профилактики ишемии во время операций на сонных артериях являются лишь минимальное время пережатия ОСА и оптимальное перфузионное давление. Все. Первое обеспечивают хирурги, второе - анестезиологи. Если время пережатия 30-40 минут - как ни извращайся, все равно получишь неврологический дефицит. И это будет не вина анестезиолога, что бы там ни говорили. У наших хирургов время пережатия варьировало в пределах 8-15 мин (вся операция - 30 мин) и осложнений было минимум. В таких условиях почти все каротидки шли на интубационном наркозе и лишь некоторые, с особо тяжелыми двусторонними окклюзиями или свежими тромбами - на местной. Хотя технически с местной проблем не было. - 100% кислород на пережатие - да. Плюс еще, если есть капнометр, следите за CO2, не допускайте гипервентиляции и гипокапнии, ибо она дает спазм мозговых сосудов. Вроде, по предложенным вопросам пока все. Если что, michail77, - пишите сюда или в личку, постараюсь ответить.
|
|
#18
28.03.2010, 15:44
|
|||
|
|||
|
обзорец весьма интересный, поучительный.кое что встало в пазлы (в смысле -в голове), а то ощущение, что периодически размыкало контакты в моске...
у нас есть еще фишка-одновременная каротидка и БАБШ...думаю, что мне бы захотелось затрубить клиента...как думаете?Комбинация КЭ+АКШ, вроде как не очень приветствуется, а такой вот вариант: КЭ+БАБШ, да еще и не на трубе? прошу прощения,за свои, возможно, глупые вопросы я тока начинаю работать и хотелось бы побольше узнать о вещах, кторые я тока читал в книжке,от людей с опытом. когда проходил ординатуру в кинической больничке, у нас там было принято обсуждать, детально разбирать и пациента и наркоз с его нюансами.было очень интересно потом попробовать в операционной, разумеется под взглядом шефа, который очень тихо исправлял или дополнял че нибудь.а щас такого нет, увы.а очень жаль.
|
|
#19
29.03.2010, 11:40
|
|||
|
|||
|
КЭ + БАБШ делали. КЭ + АКШ тоже. Но и то и другое редко, только при реальной необходимости и тяжести больных. Без интубации не делали никогда. Т.е, конечно, при желании или каком-то особом стечении обстоятельств можно было и попробовать... Но вот не случилось как-то. Так что "затрубить клиента" мне бы тоже очень захотелось.
Если вдруг все-таки придется делать КЭ+БАБШ без интубации, обдумайте следующее: - как поддержать перфузионное давление в церебральных сосудах во время пережатия сонной на фоне ЭА (если, конечно, обе операции начнут одновременно), - как смягчить скачок АД на пережатие аорты, чтобы не прорезались швы на сонной и не было избыточного давления в зоне восстановленного мозгового кровотока, - желательно все же сначала полностью восстановить кровоток по сонным, а уже потом накладывать зажимы на бедренные и аорту. Собссно, последние два пункта действительны и для интубационного наркоза. КЭ + АКШ опасно, в основном, когда используется ИК, из-за опасности кровотечения из швов сонной. Если АКШ без ИК - особых проблем быть не должно. Да, кстати: "местная" на каротидках - имелась в виду блокада глубокого шейного сплетения, так ведь? Ну и пара вопросов, с Вашего разрешения: - на сонно-подключичные шунтирования и артерии верхней конечности тоже используется регионарная анестезия? - используете ли в операционной интракраниальный допплер?
|
|
#20
29.03.2010, 19:54
|
|||
|
|||
|
Спасибо. МЕСТНОЕ-тупо новокаин в ткани.........по очень личной просьбе-лидокаин в область каротидного синуса...
сонно-подключичное шунтирование-интубация, на газах идем и фентаниле, пробуждение в операционной и в палату. доплер?????....-никогда в операционной его не видел...
|
|
#21
29.03.2010, 20:59
|
|||
|
|||
|
Понятно. У нас "местной" при каротидках называлась именно регионарная блокада (глубокое + поверхностное шейные сплетения на стороне операции). Под истинно местной анестезией никогда не пробовали.
Допплер (транскраниальный, конечно же, а не интро-) мы в операционной не видели тоже никогда. А хотелось ...
|
|
#22
13.07.2010, 02:08
|
|||
|
|||
|
У нас нейромониторинг проводится с помощью резиновой уточки-пищалки, которую пациент держит в контралатеральной оперируемой артерии руке. Пациенту во время пережатия сонной артерии предлагается извлекать из неё (уточки) ритмичные звуки. Таким образом отпадает необходимость вербальной коммуникации и хирурги прекрасно слышат, что пациент здесь, контактен и ориентирован.
Артериальное давление регулируем с помощью норадреналина и нитроглицерина (капельным введением). Допамин изжит как класс. Операции проводятся исключительно в локальной - Pl. cervicalis sup. и prof. - анестезии. От начала операции и до момента пережатия артерии пациент седируется ремифентанилом (Ultiva, перфузор)
|
|
|
|
#23
13.07.2010, 13:16
|
|||
|
|||
|
пищалка.......-мысль просто супер.надо попробовать!!!!!!!
ремифентанила у нас нет, использую тлько фентанил, пациент переносит довольно комфортно операцию.норадреналин у нас отсутствует "как класс" при попытках заказать, зав аптекой требует назвать номер лота, кто и где продает, сколько стоит и сколько потребуется на год (как минимум)... зато феррейновского дофамина-ведрами....
|
|
#24
13.07.2010, 18:12
|
||||
|
||||
|
Возможно, участникам дискуссии будет интересна эта информация:
В пабмед доступны данные исследования GALA - мультицентрового сравнительного исследования общей и местной анестезии при каротидных эндартерэктомиях. Полный текст здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Есть и анализ экономической эффективности (cost-effectiveness),опубликован в Brit. J. Surg., 2010 Aug., 97 (8) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Цитата:
|
|
#25
13.07.2010, 20:47
|
|||
|
|||
|
Цитата:
http://rusanesth.com/forum/index.php...indpost&p=7903
|
|
#26
14.07.2010, 10:13
|
|||
|
|||
|
Постоянно использовали эпидуральную анестезию при БАБШ (во время работы с соудистыми хирургами), но только в сочетании с общей. Сосудистые не против, а очень даже за. Эпидуральный катетер и устанавливали перед началом общей анестезии, начинали на периферическом катетере (обычно G16), потом устанавливали центральную вену (чаще внутреннюю яремную), инвазивное АД и зазывали хирургов. Общая анестезия - кислород+воздух+изофлюран+фентанил+реланиум либо дроперидол+недеполяризующие миорелаксанты. Коррекция гипотензии - объем (умеренно, с учетом сопутствующей СС патологии и объема кровопотери)+дофамин. Иногда поджимались мезатоном, если ЧСС позволяла либо если ситуация требовала более быстрого подъема АД. В непосредственном послеоперационном периоде - продленная ИВЛ+продленная эпидуральная анальгезия. Потом ПЭА в течение трех суток, если нет окклюзии катетера.
|
|
#27
14.07.2010, 10:20
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#28
15.07.2010, 14:23
|
||||
|
||||
|
Цитата:
 Хотя, если честно, когда я читала полнотекстовую версию, меня тоже смутило отсутствие четких критериев включения. Но вот вывод у них получился правильный:  Цитата:
|
Линейный вид
