#61
|
||||
|
||||
Спасибо, что поддержали разговор.
Исходно, мне хотелось провести некоторую разницу между нарушениями ритма и проводимости. Как бы она очевидна, однако иногда эти понятия смешиваются... В настоящий момент коллегами инициирована беседа исключительно о нарушениях проводимости в контексте пользы снятия ЭКГ у предоперационных больных. Тем более, как уже говорилось ранее, однократная съемка кардиограммы у больных с пароксизмальными нарушениями ритма имеет весьма условную пользу. Так же подчеркну, что речь идет о пациентах, у которых при тщательном опросе и внимательном осмотре, заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы не было выявлено. Это очень важный момент. Чего мы боимся у больных с нарушениями проводимости, той или иной степени? Ответ один - полной блокады и соответственно тяжелой брадикардии. Соответветственно возникает вопрос - насколько вероятно такое развите событий во время анастезии? По тем данным, которые известны мне, при исходно имеющиейся внутрижелудочковой блокаде, даже на фоне нарушенной АВ проводимости, такая ситуация возникает довольно редко. Тем более в статьях речь не идет о здоровых субъектах. Например: Цитата:
Цитата:
Еще несколько замечаний: а) Больные перед операцией обычно мониторируются, поэтому исходно выявить большинство нарушений проводимости не представляет труда. б) Проксимальная АВ блокада 3 ст, обычно доброкачественная, поддаётся медикаментозному лечению и даёт время, в случае необходимости на установку ЭКС. в) Естественно, ситуация должна рассматриваться индивидуально и в случае тяжелых, полостных операций, с возможной кровопотерей может быть пересмотрена, в пользу более углубленного обследования. Но в этой теме вроде такие случаи не обсуждались. |
#62
|
|||
|
|||
Цитата:
Вы не в кардиохирургии работаете ? Мониторинг грудных отведений ЭКГ до и во время операции не является обязательным у большинства пацентов некардиохирургического профиля. Однако имея некоторые определенные нарушения ритма до операции, я скорее всего захвачу с собой "липучки" с электродами и в ряде ситуаций буду чувствовать себя намного увереннее. Мониторинг ЭКГ в операционной также бывает нужен когда у пациента во время анестезии развивается плохо объяснимая "стандартными" причинами бради- или выраженная тахикардия, гипотензия, у больных с выраженными нарушениями микроциркуляции, когда пульсоксиметрия малоинформативна. Все же .. интересно Ваше мнение : Больного с АВ блокадой, скажем, 2-й степени тип Мобитц 1, идущего на плановую некардиохирургическую операцию будем рекомендовать снимать со стола ? Как поступить с больным у которого до операции выявлены частые желудочковые экстрасистолы ? Показано ли ЭХО-КГ пациентам с мерцательной аритмией ? |
#63
|
||||
|
||||
Цитата:
Что касается темы предыдущих сообщений, то еще пару ссылок: 1)"IS ROUTINE PRE-OPERATIVE ELECTROCARDIOGRAM NECESSARY?" [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 2) "The Preoperative Electrocardiogram What Is the Role in 2007?" [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Цитата:
Цитата:
Показанно. Обычно в плановом порядке. |
#64
|
|||
|
|||
Цитата:
Кончно же я имел в виду не грудные отведения v1 - v6, а стандартные отведения I - III в их "грудном" варианте для монитора .. или в этом случае у них есть специальное название ? [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] ЗЫ .. правда до конца понять, почему нужно мониторировать ЭКГ у всех пациентов во время анестезии, но при этом нельзя снять и описать пленку до операции я, пожалуй, не смог. |
#65
|
|||
|
|||
Может потому, что ЭКГ - статика, без внешнего воздействия. А мониториринг ЭКГ - динамика и в условиях агрессии со стороны (лекарства, стресс, сама операция и тд.)
|
#66
|
|||
|
|||
Есть ли особенности ведения больного с АВ-блокадой третьей степени?Есть.
Во время анестезиологического пособия: во-первых, нужен мониторинг ЭКГ (да -рутинно всем не проводим, работаем не по Гарвардскому стандарту, извините, но денег на электроды нет) во-вторых, нужна установка пейсмеркера (есть и такие рекомендации), ну хотя возможность применять временную ЭКС - в нашем госпитале такой возможности нет, поэтому данный больной был бы отписан |
#67
|
|||
|
|||
Думаю, пойдет в эту тему. Это интересно ..
Встретил в одной статье статистику Medicare (федеральная программа в США льготного медицинского страхования для лиц старше 65 лет и инвалидов) по 5%-й репрезентативной выборке для пациентов, старше 65 лет, перенесших одну из 13 больших некардиохирургических операций с 2000 по 2004 годы. Привожу таблицу без сокращения :
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Как можно видеть самыми распространенными операциями у этой возрастной категории пациентов (среди которых у 18,4 % имелась сердечная недостаточность, у 34,4 % пациентов до операции была диагностирована ишемическая болезнь сердца) были большие ортопедические вмешательства - протезирование тазобедренного и коленного суставов. Напротив, ампутация нижней конечности выше и ниже колена в явном меньшинстве. Hammill BG, Curtis LH et al. Impact of Heart Failure on Patients Undergoing Major Noncardiac Surgery. Anesthesiology 2008; 108:559–67 |
#68
|
|||
|
|||
Спасибо, очень интересная табличка.
Интересно, почему так много открытых холецистэктомий? |
#69
|
|||
|
|||
Как много ? На 17 830 лапароскопических 7 724 открытых .. у пациентов старше 65, большинство из которых в сопутствующих имеют сердечную недостаточность и ИБС.
Для этой категории лапароскопия с нагнетанием CO2 в брюшную полость сопряжена с достаточно высоким периоперационным риском. У многих из них в сопутствующих также есть хроническая дыхательная недостаточность и постоянная гиперкапния, снижены возможности компенсации + дополнительный риск, связанный с обратным положением Тренделенбурга. Так что такое соотношение - это очень круто. |
#70
|
|||
|
|||
Цитата:
В группах открытой и лапароскопической эктомий одинаковый процент больных с heart failure and CAD, при этом. Разве не должно тогда быть больше в группе открытой? Собственно, потому и поднял вопрос. Не помню что-то, чтобы наши эндоскописты, вообще поднимали эту тему. Уточню, как обстоит дело. |
#71
|
|||
|
|||
А вот так выглядели исходы по группам: смертность и повторное поступление в стационар по к-л причинам в течение 30 дней (таблица в аттаче). Самая высокая летальность .. в группе больных перенесших высокую ампутацию. Видимо, в США, надо быть совсем плохим, чтобы тебе конечность ампутировали.
Собственно, выводы авторов - не смотря на последние улучшения периоперационного ведения пожилых пациентов, сердечная недостаточность остается важным фактором риска послеоперационной смертности. |
#72
|
|||
|
|||
Возвращаясь к "баранам"..
Можно двояко интерпретировать значительно более высокую летальность в группе открытых: 1. Изначально туда попали самые тяжелые;А)кому побоялись делать скопически, Б) Шли на перитонит. 2. Или же открытая эктомия - имеет большее пагубное влияние, чем лапароскпические риски. |
#73
|
|||
|
|||
Да нет, здесь, безусловно первый вариант. Думаю, пациенты, которым выполнялась открытая холецистэктомия имели исходно более тяжелую хирургическую патологию, мех. желтуха, перитонит итп. Хотя пациентов с сердечной недостаточностью и ишемической болезнью сердца было примерно одинаковое количество в обеих группах.
|
#74
|
||||
|
||||
а кртиерии отбора на лап-холе при ХСН? ктонибуть встречал нормальные рекомендации?? (оч интересно)
|