пациент кровит?

[andreymaltsev]

Уважаемые коллеги, день поставил мне несколько вопросов, если у кого то имеется мнение - поделитесь пожалуста!!! возможно, вопросы кому то глупыми покажутся, но у меня имеется только свое мнение, обсудить его и литеретурные данные не с кем...ситуация следующая:
19.02.2010 на приеме мужчина 40 лет, жалуется на маловыраженную общую слабость, одышку, лимитирующую подъем по лестнице выше 4 этажа, и на то, что терапевт послал его к хирургу. Его история такова...летом 2009 стали беспокоить периодические боли в верхних отделах живота, без четкой связи с приемом пищи. Обследовался у терапевта, при ФГДС патологии найдено не было, общение с терапевтом закончилось ничем. 31.01.2010 на фоне полного здоровья через час после плотного обеда, на улице (ездил по делам, вышел из автомобиля) случился внезапный приступ дурноты, потемнело в глазах, ненадолго потерял сознание. Когда сознание вернулось - ощущение выраженной общей слабости. Бригадой СПМ доставлен в стационар, впоследствии госпитализирован, при поступлении гемоглобин 100 г/л, при ФГДС - 3 линейных разрыва слизистой кардиального отдела желудка прикрытых струпом, гиперемия слизистой желудка во всех отделах, единичные точечные эрозии, язва передней стенки 12ПК, глубокая, с подрытыми краями, размером 2х1.5 см, дно прикрыто гематином, продолжающегося кровотечения нет. В хирургическом отделении - инфузионная терапия кристаллоидами, викасол, децинон, антисекреторная терапия (неделю перед выпиской - омепразол 20 мг 2 р/д, алмагель per os), с 6.02.2010 - препараты железа. Выписан 10.02.2010 с диагнозом: синдром Мэллори-Вейсса, острый поверхностный эрозивный гастрит, язва 12 ПК. При выписке гемоглобин 73 г/л., на ФГДС - поверхностный пангастрит, язва 12 ПК 2х1.5 см, дно прикрыто фибрином с единичными вкраплениями гематина.
На приеме пациент категорически отвергает наличие в анамнезе язвенной болезни, прием внутрь каких либо токсических жидкостей, алкоголя (алкоголь - последний раз на новогодние праздники), острых жгучих блюд, прием аспирина и других НПВС в течение последних 6 мес, отвергает тошноту, отрыжку, рвоту, предшествующие потере сознания; после нового года - имеются постоянные скандалы на работе по поводу невыплаты заработной платы, работает электромонтером. Пациент принимает в настоящее время per os: Де-нол 0.12 х4 р\д, омез 0.02х2 р\д, феррум-лек 2табл (1 табл = 0.1 гр железа)х3 р\д. Питается слизистыми супами, кашами, молокопродуктами.
Анализы от 16.02.2010 - уровень гемоглобина 79 г/л, кал на скрытую кровь - кровь обнаружена.
19.02.2010 при осмотре: общее состояние удовлетворительное, имеется бледность слизистых (кожа смуглая, бледности не видать), витальные функции не нарушены. Ps 88 уд/мин, дыхание не учащено. Живот обычной формы, не вздут, безболезненный во всех отделах, грыжи и опухоли при осмотре и пальпации не определяются. После выписки стул ежедневно, оформленный, темно-темно коричневого - черного цвета (черная мазня на перчатке).
пациента после выписки ведет терапевт, на послепраздничные дни планируется сдать кровь на антитела к H.pylori.
Пациент во-многом неясный, но основной вопрос в следующем...Являются ли верными в отношении него следующие утверждения:
1. у пациента, высоко вероятно, имеется рецидивирующее кровотечение из верхних отделов ЖКТ;
2. возможность рецидива серьезного кровотечения требует а)проведения срочной ФГДС для верификации источника кровотечения, б) нахождения пациента в стационаре для наблюдения;
3. при невозможности верификации наличия хеликобактерной инфекции, имеются показания к началу в ближайшие сутки курса эмпирической НР-эадикационной терапии (до верификации инфекции)?

[andreymaltsev]

Кстати, сам после размышлений склонился к ответу - "да, верно" по всем пунктам...долго сомневался по поводу 2б и 3. По пункту №3: понятно, что нормальным явилось бы обследование на НР-инфекцию еще в стационаре. Результат исследования на наличие антител к хеликобактеру будет не ранее, чем через неделю. Учитывая, что наличие хеликобактера высоковероятно и язва до сих пор лечена неадекватно, в итоге ответил - "да".

[shov]

ФГДС больному показана, причем в срочном порядке. Даже если признаков кровотечения небыло бы, нужна контрольная эндоскопия. Помогло ли лечение? Может уже и оперировать пора?
И антисекреторные препараты, и антибиотики, и преператы, стимулирующие гемопоэз.

[staszz]

при поступлении в стационар клинически кровотечение было или нет, и вообще клиника кровотечения из ЖКТ была у больного или нет

[andreymaltsev]

при поступлении в стационар 31.01.10 признаков продолжающегося кровотечения нет. Имелись признаки состоявшегося кровотечения - низкий гемоглобин (100г/л, анамнез по предшествовавшему показателю гемоглобина неясен)+ эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения - forrest IIb.

[dyatcovo]

При клинике состоявшегося или продолжающегося желудочно- кишечного кровотечения, если не выяснен источник (ФГДС,колоноскопия, ирригография) кровотечения максимально консервативная терапия при стабильной гемодинамике, остановке кровотечения. При продолжающемся кровотечении - лапаротомия ( не всегда успешная, но другого выхода не вижу). 2-ды оперировали кровоточащие лейомиомы тонкой кишки.