Ваш выбор анестезии при ЛОР операциях

[doctormitya]

Уважаемый MedicKen!
Между травмой и началом трахеостомы времени должно было пройти не много, минут 40-50. Подкожной эмфиземы не было.
С уважением.

Мне пришлось заниматься 17 летним пациентом-мотоциклистпм,ехавшим со скоростью 100 миль в час(160 км/час) раговаривая по телефону (со слов полиции),не вписался в поворот...Поступил в ЕR с лацерацией шеи,множественными открытыми переломами нижних и верхних конечностей,в сознании.С cervical spine collar.Рана на шее пузырилась при выдохе.Гипотензия(75/30)тахикардия (150-160)Парамедикам установить внутривенный доступ не удалось из-за обширной травмы конечностей.Передняя часть ошейника (collar) снимается.Прямая ларингоскопия-без анестезии,хорошая визуализация голосовых связок,несмотря на обилие крови во рту.Трубка 6.5 проходит через голосовые связки и тут же выходит наружу посреди шеи через рану.Трубка остается на месте,рана на шее раздвигается и по пузырению в ране удается увидеть широко открытую трахею.Другая эндотрахеальная трубка вводится через рану в трахею через импровизированную трахеостомию,манжетка раздувается,положение трубки подтверждено наличием капнограммы.Аускультация не была убедительной,поскольку слева дыхание не прослушивалось.Правая часть грудной клетки-сплошное кровавое месиво.SPO2 90% na FiO2 1.0 Трубка пришивается к окружающим тканям.Оротрахеальная удаляетсяТахикардия усиливается,давление падает.Хирург попадает в бедрнную вену и вводит 10 F cordis introducer.Пациент поднимается в операционную.Обшее время в ER-около 5 минут.В операционной подлючается rapid ifuser (Level 1) и начинется быстрая трансфузия (О-) еритроцитарной массы.Индукция-5 мг векурониума и постепенная титрация изофлурана.Стернотомия,продолжаюшаяся в срединный разрез до лобка.Грудная клетка и брюшная полость всркыты меньше чем через десять минут после доставки в госпиталь.Пациент выжил,несмотрая на расрыв верхней полой вены,разрыв селезенки,лацерации печени,переломов бедер,плечевых костей. Не говоря уже о таких "мелочах",как двусторонний пневмоторах,разрыв трахеи и многое другое.

[MedicKen]

Странно, что при полном отрыве гортни от трахеи не было эмфиземы...

[doctormitya]

Сообщение от MedicKen

Странно, что при полном отрыве гортни от трахеи не было эмфиземы...

Уважаемый MedicKen!
Я себе объясняю отсутствие эмфиземы достаточной проходимость airway на участке трахея-гортань. Поделитесь, если были случаи с травмой ВДП.
С уважением.

[doctormitya]

Сообщение от pandoc

Мне пришлось заниматься 17 летним пациентом-мотоциклистпм,ехавшим со скоростью 100 миль в час(160 км/час) раговаривая по телефону (со слов полиции),не вписался в поворот...Поступил в ЕR с лацерацией шеи,множественными открытыми переломами нижних и верхних конечностей,в сознании.С cervical spine collar.Рана на шее пузырилась при выдохе.Гипотензия(75/30)тахикардия (150-160)Парамедикам установить внутривенный доступ не удалось из-за обширной травмы конечностей.Передняя часть ошейника (collar) снимается.Прямая ларингоскопия-без анестезии,хорошая визуализация голосовых связок,несмотря на обилие крови во рту.Трубка 6.5 проходит через голосовые связки и тут же выходит наружу посреди шеи через рану.Трубка остается на месте,рана на шее раздвигается и по пузырению в ране удается увидеть широко открытую трахею.Другая эндотрахеальная трубка вводится через рану в трахею через импровизированную трахеостомию,манжетка раздувается,положение трубки подтверждено наличием капнограммы.Аускультация не была убедительной,поскольку слева дыхание не прослушивалось.Правая часть грудной клетки-сплошное кровавое месиво.SPO2 90% na FiO2 1.0 Трубка пришивается к окружающим тканям.Оротрахеальная удаляетсяТахикардия усиливается,давление падает.Хирург попадает в бедрнную вену и вводит 10 F cordis introducer.Пациент поднимается в операционную.Обшее время в ER-около 5 минут.В операционной подлючается rapid ifuser (Level 1) и начинется быстрая трансфузия (О-) еритроцитарной массы.Индукция-5 мг векурониума и постепенная титрация изофлурана.Стернотомия,продолжаюшаяся в срединный разрез до лобка.Грудная клетка и брюшная полость всркыты меньше чем через десять минут после доставки в госпиталь.Пациент выжил,несмотрая на расрыв верхней полой вены,разрыв селезенки,лацерации печени,переломов бедер,плечевых костей. Не говоря уже о таких "мелочах",как двусторонний пневмоторах,разрыв трахеи и многое другое.

Из рассказанного вами случая, у меня возникло несколько вопросов. Если сочтёте возможным ответить, то буду премного благодарен.
После того как вы интубировали, в чьей компетенции была работа в ране шеи пациента для поиска трахеи? При наличии хирурга естественно.
У вас используется калипсол для проведения анестезии при таких состояниях? Или в данном случае его преимущества уже не реализовались бы?
С уважением.

[quote=doctormitya]Из рассказанного вами случая, у меня возникло несколько вопросов. Если сочтёте возможным ответить, то буду премного благодарен.
После того как вы интубировали, в чьей компетенции была работа в ране шеи пациента для поиска трахеи? При наличии хирурга естественно.
У вас используется калипсол для проведения анестезии при таких состояниях? Или в данном случае его преимущества уже не реализовались бы?
С уважением.[/QUOTE
Поскольку ответственность за поддержание airway лежит на мне,делал все сам (пришивал).Кетамин используется,но в данной ситуации в нем не было необходимости:пациент отъезжал быстро сам.При таком гиповолемическом шоке любой препарат,кроме недеполяризующего миорелаксанта,свободного от гистамин-освобождающих свойств,может иметь непредсказуемые последствия.

[papadoctor]

Сообщение от pandoc

Поскольку ответственность за поддержание airway лежит на мне,делал все сам (пришивал).Кетамин используется,но в данной ситуации в нем не было необходимости:пациент отъезжал быстро сам.При таком гиповолемическом шоке любой препарат,кроме недеполяризующего миорелаксанта,свободного от гистамин-освобождающих свойств,может иметь непредсказуемые последствия.

Несколько вопросов по ходу пьесы
1-сколько раз мотогонщик приезжал в операционную за время пребывания в госпитале ( по моим подсчетам не менее 10-ти)
2-какого он (мотогонщик) цвета
3-Примерно сколько юнитов О(-) было влито ??

[papadoctor]

Сообщение от MedicKen

Странно, что при полном отрыве гортни от трахеи не было эмфиземы...

С возращением блудного сына!! Эмфизема при спонтанном дыхании развивается достаточно медленно.Для быстрого развития подкожной эмфиземы необходимо нагнетание газа (воздуха) под давлением. Был у меня случай когда меня позвали на интубацию.Резидент с первого раза заинтубировать не смог и начал раздувать больного маской.Началась почти моментальная эмфизема шеи и лица.Больного я заинтубировал, раздул манжетку - эмфизема не увеличивается.Резидент кликом задел гипофаринкс - оттуда и пошло

Сообщение от papadoctor

Несколько вопросов по ходу пьесы
1-сколько раз мотогонщик приезжал в операционную за время пребывания в госпитале ( по моим подсчетам не менее 10-ти)
2-какого он (мотогонщик) цвета
3-Примерно сколько юнитов О(-) было влито ??

Мотогонщик еще не выписался из госпиталя.Аксидент был почти два месяца назад.Продолжает быть frequent flier in OR.Во время первой операции перелил 18 units of RBC.Насчет цвета-таки да,черный.

[MedicKen]

Сообщение от papadoctor

С возращением блудного сына!!

Я не с Вами прощался, а c pandoc
Я этот форум не покину по своей воле - ИМХО он полезный источник информации. Про ларингеальную маску, например, и не слышал никогда

Кстати, получается papadoctor, pandoc, medicken - три хохла?! Пусть не этнические, но все же Примечательно!

Я больного с полным отрывом гортани от трахеи никогда не видел (пока не довелось). Прочитал соответствующие главы в своей домашней литературе и обнаружил, что одним из основных симптомов является подкожная эмфизема. Поэтому переспросил ДокторМитю.

[doctormitya]

Сообщение от pandoc

.......Как долго пациент может поддерживать адекватную оксигенацию без вентиляции легких-вопрос отдельный.Если интересно,можно обсудить

Уважаемый pandoc!
Надеюсь, вы хорошо отдохнули в Чили.
Если не трудно, поделитесь опытом в этом направлении.
От себя могу добавить, в подобных ситуациях (операция при апноэ) наши лор хирурги увлекаются и в 2-3 минуты не укладываются.
С уважением.

Сообщение от doctormitya

Уважаемый pandoc!
Надеюсь, вы хорошо отдохнули в Чили.
Если не трудно, поделитесь опытом в этом направлении.
От себя могу добавить, в подобных ситуациях (операция при апноэ) наши лор хирурги увлекаются и в 2-3 минуты не укладываются.
С уважением.

Спасибо,отдыхать всегда лучше,чем работать!
Способность поддержания адекватной оксигенации при отсутствии вентиляции легких зависит от потребности тканей организма в кислороде с одной стороны и FRC (functional residual capacity),или сколько кислорода остается в легких в конце выдоха.Потребность в кислороде примерно 3мл/кг для взрослого,4мл/кг для беременной в последнем триместре и 9 мл/кг у новорожденного.FRC примерно одинакова у всех-около 30 мл/кг.FRC может уменьшаться в горизонтальном положении.особенно при повышении массы тела (ожирение),беременности,у маленьких детей.Когда closing capacity повышается и может превышать FRC.У нормального взрослого пациента весом 100 кг и ростом 185 см,FRC будет в пределах 3 литров,т.е 3000мл кислорода будет находиться в легких в состоянии выдоха после полной преоксигенации.Этого кислорода может хватить на 10 минут поддержания оксигенации на уровне 92% SPO2.Отсасывание хирургами из airway,естественно,может уменьшить это время.

[doctormitya]

Сообщение от pandoc

Ребенок получает мидазолам 0.5мг ПО за 10-15минут до операции.В операционной-ингаляционная масочная индукция (севофлуран,галотан).Прямая ларингоскопия-пациент в лежачем положении.Интубация трахеи.Находится вена.Если операционная медсестра в состоянии попасть в вену после масочной индукции,то интубация после начала в/в.Я почти не применяю релаксанты для интубации для тонзиллектомии/аденоидэктомии.У пациентов постарше (и у взрослых,при внутривенной индукции)-специальный эндотрахеальный лидокаин (LTA)прямо перед введением трубки предотвращает кашель при интубации.В/в дается морфин 0.1мг/кг или метадон в той же дозе.Взрослым-250 мкг фентанила ц в/в индукцией.Операция занимает 10-15 мин.Пациент в лежачем положении,легкий Тренделенбург.Поддержание анестезии (изофлуран) при спонтанном дыхании у детей.У взрослых-спонтанное дыхание после фентанила восстанавливается к концу операции (при условии отключения изофлурана за 5 мин до окончания операции).Взрослые обычно просыпаются сразу после окончания операции,екстубируются и перебираются на каталку самостоятельно.Маленькие дети эстубируются deep (под наркозом) и транспортируются в recovery,где просыпаются в течение 10-15 минут.

Уважаемый pandoc!
Спасибо за ответ. Если позволите, хочу уточнить детали и узнать ваше мнение. Периферический венозный доступ детям иглой или катетером, а если не получится, то в каких случаях вы примете решение о катетеризации магистральной вены и если да, то какой? У детей, какого возраста вы применяете эндотрахеальный лидокаин или его применение регламентировано с определённого возраста, а так же какой его % и доза?
Почему детям морфин, а не фентанил, а взрослым последний, а не первый? Какие в\в анестетики вы применяете детям? Почему маленькие дети экстубируются deep?
Прощу прошения за такую подробность, но все вопросы для практического применения.
С уважением.
P.S. Если вопросы для вас выглядят банально, то буду благодарен и за несколько ссылок.

Сообщение от doctormitya

Уважаемый pandoc!
Спасибо за ответ. Если позволите, хочу уточнить детали и узнать ваше мнение. Периферический венозный доступ детям иглой или катетером, а если не получится, то в каких случаях вы примете решение о катетеризации магистральной вены и если да, то какой? У детей, какого возраста вы применяете эндотрахеальный лидокаин или его применение регламентировано с определённого возраста, а так же какой его % и доза?
Почему детям морфин, а не фентанил, а взрослым последний, а не первый? Какие в\в анестетики вы применяете детям? Почему маленькие дети экстубируются deep?
Прощу прошения за такую подробность, но все вопросы для практического применения.
С уважением.
P.S. Если вопросы для вас выглядят банально, то буду благодарен и за несколько ссылок.

Уважаемый doctormitya.У нас внутривенный доступ делается только катетером.Иглы-бабочки и т.п. для этой цели не применяются вообще.Центральный венозный доступ для ЛОР операции мне ни разу не приходилось делать.Да и нет в этом никакой необходимости.Всегда можно найти периферическую вену,особенно после индукции.Даже в самых тяжелых случаях:бывшие недоношенные дети (24-28 недель),у которых вены могут быть исключительно труднодоступны даже в возрасте 4-5 лет.
Максимальная однократная доза лидокаина для инфильтрационной или регионарной (эпидуральной)анестезии 5мг/кг или 7 мг/кг,если с эпинефрином (адреналином)1:200000 (1мкг/мл).Лидокаин для ирригации трахеи 4% (40 мг/мл).Его там,в одноразовом шприце,соединенном с пластиковой канюлей с множеством дырочек на конце, 4 мл (160 мг).Я такой лидокаин впрыскиваю в трахею сразу же после индукции (масочной или в/в) детям >30 кг и взрослым непосредственно перед интубацией трахеи.Детей < 30 кг можно без проблем интубировать после ингаляционной индукции без стимуляции кашлевого рефлекса.Мышечные релаксанты практически не использую.Пациенты дышат спонтанно через интубационную трубку 02:N20:изофлуран 1:1:0.5-2об%.Если ребенку <30 кг ввести фентанил-болюс 2-4 мкг/кг,то он,как правило,перестанет дышать надолго и может задышать самостоятельно уже после окончания операции.0.1мг/кг морфина или метадона не вызывает апное и дает хорошее обезболивание после пробуждения (метадон-до 16-18 часов).Маленькие дети у которых не использовался лидокаин для интубации ,екстубируются deep (isoflarane 1.8-2 vol%)
для того,чтобы предотвратить ларингоспазм после удаления трубы.Если использовался лидокаин-то экстубация возможна при любой концентрации изофлурана (или любого другого ингаляционного анестетика) без риска развития ларингоспазма.Дети>30 кг и взрослые,получившие лидокаин перед интубацией,получают также в/в с индукцией 2-4 мкг/кг фентанила.Это помогает интубацию сделать более гладкой и предотвратить возможный кашель(backing).Одновременно они получают 0.1 мг/kg морфина или метадона.
Такая индукция вызывает апноэ,которое устраняется с началом хирургической стимуляции.Концентрация изофлурана в выдыхаемом воздухе обычно не превышает 0.8-1 об%.Изофлуран отключается после после выполнения хирургом половины операции.Пациенты екстубируются сразу же после окончания операции.Взрослые,как правило,в состоянии перебраться самостоятельно на каталку.Детей я обычно экстубирую при достаточно высокой концентрации изоглурана(>0.5 vol%),чтобы предотвратить неожиданное пробуждение в незнакомой обстановке.К моменту,когда они просыпаются в recovery через 10-15 мин,родители уже находятся рядом.Такова моя собственная версия анестезии для тонзиллэктомии/аденоидектомии.Другие анестезиологи делают вещи немного по другому.Однако,результат один и тот же:у пациентов нет послеоперационного дискомфорта,у детей не возникает психомоторного возбуждения во время пробуждения.Все пациенты получают противорвотный ондансетрон(зофран 0.01мг/кг) и дексаметазон (4-20 мг в/в)перед окончанием анестезии.В/в-кристаллоиды (рингер-лактат)-30 мл/кг.Уходят домой через 2-4 часа.

[papadoctor]

По -моему учебники по анестезиологии надо писать Пандоку,а не Бунатяну Коротко,ясно и по-делу.МАЛАДЦА!!!Как жизнь в Чили?