|
#1
05.04.2009, 17:32
|
|||
|
|||
|
Торакалгия
Уважаемые коллеги ! Помогите разобраться со следующим случаем.
Пациентка - женщина , 54 года, азербайджанка.Жалуется на сильные боли в правой половине грудной клетки , иррадиируя по межреберьям. Больна около 6 месяцев .Начало заболевания связывает с перенесенным стрессом. Боли постепенно усиливались по интенсивности . На сегодняшний день достигают 8-9 баллов , особенно ночью . Боли мешают спать , плохо купируются НПВС (эффекта практически нет).Объективно - ограничения движений в грудном отделе нет , анталгической позы нет , перед приемом больная приняла кетанов .Отмечается болезненность паравертбрально в проекции Th6-Th10 справа и по ходу межреберных нервов , хотя сложилось впечатление об отсутствии конкретных триггерных точек боли , боль скорее разлитая (болит вся правая половина грудной клетки ?)- трудности связаны с тем , что больная плохо говорит по русски . Описать точно свои ощущения не может .Напряжения мышц нет . Чувствительных выпадений нет .Симптом Нери сомнителен . В анализах крови , мочи общеклинических - без патологии , отмечается лишь умеренное повышение СОЭ до 15 мм/ч . Биохимический анализ также без патологии. Консультирована психиатром - поставлен диагноз депрессия (со слов больной , записи врача не представлено ).Проведена МРТ грудного отдела позвоночника и с интервалом в 10 дней - КТ органов грудной клетки . Снимки прилагаются .[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]Интересует Ваш мнение по поводу наличия очага (?) в теле Th8 и дальнейшая тактика ведения больной . 
|
|
#4
05.04.2009, 18:07
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#5
06.04.2009, 08:45
|
|||
|
|||
|
По моему скромному мнению, на представленных снимках очага в теле Th8 не видно. Вижу грыжу Шморля в теле Th11. Но mts в кости не всегда и не сразу бывают видны на МРТ. А с молочными железами у пациентки всё в порядке? Маммография рекомендована здоровым женщинам после 45 лет 1 раз в 2 года. И когда её в последний раз смотрел гинеколог? И анализ кала на скрытую кровь рекомендован здоровым людям после 40 лет (не помню кратность - 1 раз в 1 или 2 года, но помню, что 1 раз в 5 лет - фиброколоноскопия)
|
|
#7
06.04.2009, 16:45
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
|
|
#8
06.04.2009, 19:04
|
|||
|
|||
|
Действительно, у неё нет явлений диспепсии?Можно ещё порекомендовать УЗИ печени и ЖВП. Честно говоря, я на этих КТ-снимках вообще не могу как следует рассмотреть позвоночник. Радиосцинтиграфию, пожалуй, рановато проводить?
|
|
#9
07.04.2009, 08:10
|
|||
|
|||
|
Снимки сделаны в условиях цейтнота поликлинического приема , соответсвенно , претензии по их качеству справедливы . У меня дилемма пока в следующем - начинаем онкопоиск (ФГДС , маммолог , гинеколог и проч. ваши рекомендации) или все же отправляем больную лечится у психотерапевта .
УЗИ органов брюшной полости проводилось - кроме "диффузных изменений паренхимы поджелудочной железы и печени" ничего не описано . Что Вы подразумеваете под диспепсией ? Кроме того , она горстями ест НПВС на протяжении 6 месяцев .
|
|
#10
07.04.2009, 08:24
|
||||
|
||||
|
До того, как направить к психотерапевту, надо исключить всю возможную соматику.
Даже в таком соблазнительном случае, когда "началось после стресса". Совпадения во времени еще никто не отменял. Наличие "депрессии со слов" не отменяет вероятности опухоли. Хотя лечить депрессию (все-таки после записи) можно начинать уже сейчас.
|
|
#13
07.04.2009, 10:55
|
|||
|
|||
|
Считаю, что срочно нужно делать ФГДС. Тем более ест горстями НПВС. У меня был больной с сильными ночными болями в спине. Других жалоб не было, оказалось язва желудка. Потом случилось прободение язвы. Так что не тяните.
|
|
#14
07.04.2009, 11:37
|
|||
|
|||
|
При всей правильности проведения дифдиагностики и настороженностти, рано перестали обсуждать миофасциальную и веретеброгенную природу боли. И уж конечно, ее вероятность выше проблем психотерапевтических. Пациентка четко говорит о стороне боли и там же болезненность при пальпации. Стоит сравнить болезненность складки Киблера слева и справа ("бегущая" складка кожи перебором пальцев примерно по лопаточной линии
). При вертеброгенном генезе такой длительности заболевания, справа будет резкая болезненность и более ригидная кожа. Если это на большой протяженности (6-7... ребер), это скорее миофасциальные проблемы. Для специфических процессов характерна локальность. Полезно так же оценить и сравнить болезненность ребер при их вибрации. Оценка аналогична.Депрессивность в любом случае стоит полечить. При 6-ти месячном болевом синдроме много чего накручивается...
|
|
#15
07.04.2009, 18:11
|
|||
|
|||
|
Смотрела просто кожную складку , без перебора .На уровне Th8 . Симметричны ,при пальпации без четкой разницы .Миогелезов в мышцах нет . Есть единичные в трапециевидной и надостной мышцах с 2 сторон , но без ирадиации боли из них , интенсивность болей в этих миогелезах незначительна по сравнению с болью по ходу межреберий .
В общем , задачило меня в этом случае главным образом , описание КТ - наличие небольшого количества жидкости в плевральной полости и "Нельзя исключить наличие очага неясного генеза в теле Th8" .Спасибо всем консультантам огромное , жду пациентку на повторный прием в конце недели , попробую еще раз выложить снимки и назначу ФГДС , гинеколога .
|
Линейный вид
