|
#1
20.03.2009, 02:32
|
||||
|
||||
ОНМК
Здравствуйте ув. неврологи.Я клинорд-невролог; недавно принял больную с предварительным Д/Зом ЦВБ ХНМК ухудшение ДЭ 3.
Ситуация следующая: 94 года состояние тяжелое, АД 130/80 пульс под 130 аритмичный (терапевт еще не смотрел) соматический статус пока опущу, отмечу только что у неё выраженная кахексия В Nst: сопор, психомоторное возбуждение (толком из-за этого не удалось осмотреть, да и вообще у неё артрозы жуткие так что вполне мог сухожильные рефлексы оценить не корректно), зрачки S>D (иридоциклит ?), ФРЗ практически отсутствует,сглажена пр н/г складка,речь (точнее безпорядочные фразы) слегка дизартрична.Рефл с мягкого нёба снижены без атрофий. Клонусов, гиперкинезов нет.Диффузная атрофия мышц рук и ног (кахексия) тонус по пирамидному типу на руках D>=S на ногах D>S, ограничено разгибание прав и лев ноги (частично из-за тонуса, частично из за артроза коленного сустава) Рефлексы с рук D>=S, низкие с ног D=S низкие (артроз?) Менингиальные:Ригидность зат мышц Патологические:верхний Россолимо S>D, Бабинского D=S, Оппенгейма D=S брюшные - отсутствуют Координация движений - не определить отсутствует контакт Чувствительность - то же До получения рез-ов анализов и КТ (будет завтра) назначил лечение: Магн сульф 25% - 10.0 Калия хлорид 10% -10.0 Пентиллин - 10.0 Натрия хлорид 0.9 % - 250 витамины В1 и В6 по 2.0 в/м 2 р/д пирацетам 10.0 в/м ксантин. никотинат - 5.0 в/м эуфиллин - 2.0 в/м феназепам - 2.0 в/м пока так...Помогите пожалуйста подкорректировать терапию, диагноз (так как я думаю, что это не обострение ХНМК, а инсульт -до получения результатов КТ не знаю по какому типу), есть-ли здесь дислокация?Можно ли назначить противоотечную терапию (гормоны, мочегонные - какие в каких лучше дозах)?И вообще ...какие шансы выжить у бабушки? 
|
|
#2
20.03.2009, 02:38
|
|||
|
|||
|
Неврологи ответят, скорее всего, только завтра. А пока почитайте эту тему. Внимательно почитайте.
http://www.forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=21680 P.S. Тема перенесена в раздел профессиональных дискуссий.
|
|
#4
20.03.2009, 02:52
|
|||
|
|||
|
Дочитайте тему до конца - Вы поймете, что лучше бы у Вас не водилось и пирацетама, и эуфиллина, и ...
А вообще, примите совет от педагога - попробуйте до начала профессионального разговора ответить на вопрос "какой терапевтический эффект я ожидаю получить от ... " (подставляйте все препараты по одному). "На каком основании я предполагаю этот эффект?", "Чем доказаны показания к назначению препарата...?" Может получиться интересно. И пациентке будет легче. По природному занудству,.. надеюсь, Вы описАлись и фраза "я назначил" должна была звучать "дежурный врач назначил" (Вы не можете быть дежурным или лечащим врачом)
|
|
#5
20.03.2009, 03:52
|
|||
|
|||
|
...бабушка, собственно, среднестатистический рубеж преодолела. Бог даст, может и еше поживёт (скажем, если никто ничего с калия-хлоридом и прочими елементами не напутает).
А Вы для начала попробуйте определиться, от чего бабушку в принципе можно полечить (Какие из проблем Вы в состоянии выявить в местных условиях)? Далее- коррекция каких из проблем способна если не увеличить продолжительность жизни, то улучшить качество жизни бабушки и ее окружения? Какие из проблем острые (и, более вероятно- что решаемые), какие-хронические (может, она такая последние несколько лет)? Каковы приоритеты? может быть, стоило для начала посмотреть старушку вместе с терапевтом? Сделать биохимию, прежде чем назначать пресловутые натрия и калия хлорид (вдруг их там уже слишком много, например- при гипернатриемии или, скажем, почечной недостаточности)? Палец уколоть на предмет глюкозы? Задаться вопросом на предмет почему тахикардия, и что реально починить? Признаки инфекционного процесса, начиная с клинических и заканчивая лабораторными? Ответ на вопрос- выживет бабушка или нет- скорее всего, лежит в етой области, а не в лечении ОНМК подручными средствами... Ну, и часть вопросов отпадет, а более интересные - появятся...
|
|
#6
20.03.2009, 12:40
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Мда...цитохолин дороговаст однако.
|
|
#7
20.03.2009, 13:40
|
|||
|
|||
|
Коль скоро я тут вроде как еще и за медицинское право отвечаю… не по теме, но по сабжу
- по закону – назначение пациенту может дать только лечащий, а в его отсутствие, - дежурный врач, - по закону - лицо, обучающееся по программам последипломного образования, не может быть лечащим / дежурным врачом, - вне зависимости от того, чтобы назначил дежурный врач – он несет ответственность за назначения и исход лечения, Вы – нет.
|
|
|
|
#9
20.03.2009, 17:13
|
||||
|
||||
|
Если 2,0 (то есть, 2 мл 24% раствора) в/м каждый день на исходное тахи 140 кахектичной бабушке с ОНМК, то она явно вылечится. Хорошее здоровье нужно иметь, чтобы такое лечение пережить
|
|
#10
20.03.2009, 21:44
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#11
20.03.2009, 22:33
|
|||
|
|||
|
У такой больной в первую очередь нужно оценивать соматический статус, не забывайте, что лечим не заболевание, (тем более ОНМК сомнительно), а человека - коррекция гемодинамических наруш, возможно обезвоживания и т д. А если есть ригидность затылочных мышц и спутанность, почему не пунктируете, сразу бы получили ответы на вопросы об инф. и кровоизл. А вообще стандартный набор в приемном покое для таких больных - ЭКГ, рентген легких, черепа, кровь на сахар, лейкоциты и гемоглобин и конс терапевта обязятельно, без этого невролог больную в отделение не возьмет.
С уважением, удачи. И бабушке тоже.....
|
|
#12
22.03.2009, 20:44
|
|||
|
|||
|
ну что ж, пишите дальше про бабушку. Что прояснилось?
|
|
#13
23.03.2009, 23:14
|
||||
|
||||
|
Прошу прощения, что не писал долгое время...не было возможности..
КТ - картина застарелого полушарного ОНМК.На ЭКГ мерцательная аритмия (к терапии коргликон 1.0 в капельницу). Кровь и мочу перечислять не буду, ибо в этом нет смысла, т.к. бабушка, к сожалению не выживет все-равно.Вернувшись с выходных в больницу обнаружил гангрену левой кисти до лучезапястного сустава, правой – дистальные фаланги (хирург смотрел, но "добро на операцию" не дал, слишком тяжелая).В NST отрицательная динамика,кома 1 ..вобщем вопрос времени.. С уважением и спасобо всем за замечания
|
|
#14
23.03.2009, 23:31
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
Линейный вид
