CRRT при ОПН
|
#2
08.12.2006, 19:43
|
|||
|
|||
Could not locate remote server
 
|
|
#6
15.12.2006, 11:02
|
|||
|
|||
|
Отличное самобытное описание с замечательными рисунками. Огромное спасибо Антону Вербину.
Два небольших замечания: 1. У пациента еще за два дня до начала почечнозаместительной терапии (ПЗТ) налицо критерии ОПН (RIFLE) c развитием олигурии (0.3мл/кг/час - ADQI), а спохватились уже при гиперволемии и положительном водном балансе в 12л (известно положение о значимости раннего начала ПЗТ). 2. В цитируемой работе Ronco et al. (Lancet 2000) сравнивалась выживаемость при ОПН от скорости замещения в группах с гемофильтрацией при постдиллюции. Метод индукции, примененный автором, который на основании факта уравновешивания концетрации маломолекулярных веществ при малых диализных потоках, сравнял эффективность гемодиализа и гемофильтрации, хотя эффект последней не сводится с удалению веществ до 5тD, не имеет клинического подвтержения (поправьте меня если я не знаком с такими работами) и представляется мне спорным. Для коррекции гиперазотемии и гиперволемии достаточно было бы обычной (ординарной) дозы 1+1л, а определение ADQI высокообъемной ГФ - свыше 35мл/кг/час, хотя технически, возможно, была бы более проста пульс-высокообъемная гемофильтрация (на Prisma до 5,5л/час).
|
|
#7
15.12.2006, 13:44
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Цитата:
Что касается RIFLE, то это хорошая классификация, но- очень молодая (особенно в части 0.3 мл /кг/ч) , и- классификация почечной недостаточности, но пока- не показаний к заместительной терапии. (Кстати, классификация европейская, и имеет малое хождение в США) Цитата:
Что касается цифр- они на подходе. Толвани заканчивает обрабатывать данные схожего исследования в штатах (гемодиафильтрация, цитрат) (пока, кстати, этот колоссальный центр с сотнями гемодиафильтраций в месяц пользуется теми же допушениями ) В европе идёт мультицентровое исследование До-Ре-Ми, одна из целей которого сравнить выживаемость с полученной "дозой" диализа при различных техниках. Цитата:
Для коррекции гиперволемии, конечно, можно провести изолированную ультрафильтрацию, и никакая "доза" не нужна. Как в прочем, и при "гиперазотемии" как таковой, ведь мочевина сама по себе не убивает. А убивает что- то, растушее в месте с ней, что мы в совокупности пока не измеряем. А раз измерить толком не можем, то про стандатрную дозу и адекватность непременно нужно договариваться, и дай бог это принесет такие же хорошие плоды, как на ниве хронического гемодиализа... Что же касается Призмы, то одна из проблем этого аппарата как раз в том, что "пульс- высокообьемную "гемофильтрацию на нем устроить нельзя. Даже отрешась от свойств мембраны АН69 в ките М100. Дело в том, что 5.5 л/час- это обычно 3 л замешения,(после апгрейда), и 2.5 литра диализата. Если, конечно, не вышло нового апгрейда Призмы, о котором мне не известно. Это, кстати, одна из причин популярности гемоДИАфильтрации в штатах- большинство центров , во всяком случае крупные- УАБ, Коламбиа- по-прежнему работают на Призме. крайне толстым, какие не редкость- на Призме обеспечить 35 мл/кг затруднительно даже при гемодиафильтрации. Впрочем, основной аргумент адептов "пульс- высокообьёмной" ГФ- удаление ИЛ-6 и некоторых прочих цитокинов как возможная модуляция иммунных нарушений при сепсисе- тоже пока достоверно не проверен на людях, и далек от собственно "диализной дозы".
|
|
|
|
#8
15.12.2006, 15:33
|
|||
|
|||
|
Во многом согласен с Вами, однако позвольте уточнить: RIFLE - скорее американская классификация (посмотрите на учредителей ADQI и членов рабочих комиссий), была принята на 2 конференции в Италии, однако предложена на 1 (Нью-Йорк). А последние 2-3 года я не встречал статей, касающихся ОПН, без RIFLE.
Что касается молодой - думаю сегодня сроки должны быть пересмотрены (в диализном мире от средних молекул как разница между B12 и мочевиной до kT/V шли почти 20 лет) Что касается несколькочасовых понтов в Москве, боюсь у Вас устаревшие данные (существует клуб "любителей Prisma", мы все знаем и друг друга и стиль работы). Короткими процедурами (менее 12ч по ADQI) пользуются только в кардиореанимации. Последние три года средний расход раствора на 1 сет более 120л. Мы потратили много сил и времени на агитацию за дозу не менее 35мл/кг/час. Ваша методика пересчета дозы популярна и в большинстве российских центров, она же и определяет планы на закупку растворов. К сожалению, новых апгрейдов Prisma уже не предвидится (последний был в 2000 году - увеличить насос крови невозможно, все Российские - последней версии). По пациентов свыше 110 кг Вы отметили совершенно верно - это ограничение аппарата, который вышел на рынок в 94 году, когда безраздельно была "старая обычная доза". Очень боюсь механистического перенесения мочевины как маркера с равным распределением при устойчивом равновесии от ХПН к ОПН, где мочевина неизвестно как генерируется и распределяется и не в ней дело. Да и с креатинином далеко не все так линейно. Многократно проводил и высокообъемную ГФ, на сегодняшний день я не могу сказать при какой ситуации (кроме веса и технических особенностей отделения) будет не хватать клинической эффективности 5,5л/час Prisma. Но опыт при сегодняшней глобализации накапливается быстро: в 97 году, когда впервые стал работать с Prisma еще в версии до 2,5л/час -решился вопрос с гиперазотемией, а уже в 2001 году стала возможна и доза 35-45 необходимая для попытки решения септических проблем. Еще раз спасибо за опубликование Вашего опыта.
|
|
#9
15.12.2006, 17:00
|
|||
|
|||
|
...вот видите, Вы тоже, судя по всему, приравниваете "хай- волюм" гемоДИАфильтрацию к гемофильтрации...
 Или Ваши Призмы таки-могут дать скорость чистого замешения в 5.5 литров/час? А ведь это куда более терминологически рискованно , чем допушение при рассчете дозы, т.к. большинство нефрологов при словах "хай- волюм" , а особенно- пульс "хай- волюм" в статьях подразумевает именно гемофильтрацию, причем зачастую не с "хай- флакс", а с "хай кат-офф" гемофильтром...Что касается европейской- или нет- не буду спорить. Просто в большинстве мест в штатах, где я был, она рутинно не использовалась в работе, в то же время, например, Ронко использует ее очень широко, и вообше считает собственным детищщем... А говоря- новая- я имел в виду- не "валидирована" как показание к замешению пока, только появляются работы про связь стадий со смертностью при ОПН вообше. Насчет Москвы- прекрасно, если так. я ведь говорил только с диализными нефрологами (заслуживаюшими, кстати, доверия, но не работаюшими на Призмах) мало знакомыми с положением дел в отделениях интенсивной терапии в целом. Что касается "упора на мочевину", то при обьёмах гемодиафильтрации до 5-6 литров и при ориентировке на кол-во удаленного вешества, а не на изменение концентрации мочевины в крови- особых проблем быть не должно (в исследованиях "на малых скоростях" модель "одного отсека" состоятельна). А вот при росте обьёмов гемо-диафильтрации сначала перестанет полностью насышаться диализат, что приведет к переоценке эффективности диализа. А уже потом, через несколько часов, мочевина из тканей не будет успевать "эквилибрироваться" с очишенной кровью, и завышены будут уже дозы и гемо, и- гемодиафильтрации... А какова ситуация в Москве сейчас с расходными частями для Призмы, и много ли Призмафлексов и Мультифильтратов?
|
|
#10
15.12.2006, 20:25
|
|||
|
|||
|
Уф, такое количество вопросов, не уверен выдержит ли формат форума, если перейду границы - пожалуйста, прервите.
Нет, я не мешаю диализ и фильтрацию. По моей точке зрения (могу аргументировать) у диализа как физического феномена имеется ограничение: несмотря на современные фильтры с проницаемостью до 45тD, эффективно диализом удаляется только до 6-9тD в отличие от фильтрации, при которой и для миоглобина 16700D коэффициент седиментации еще выше 0,4, что укладывается в сегодняшнюю парадигму СВР (хотя, строго говоря о масспереносе, на практике из-за структур мембран и характера кровотока эффект градиента концентрации имеется и при фильтрации). В реанимации мы не ограничены "диализным временем" и не обязаны использовать диализ в отличие от ХПН, где сеанс должен быть завершен в разумные сроки (хотя американская парадигма уменьшения диализного времени при HiFlux не имела успеха). Низкопоточный диализ (поток в 10-15 раз меньше оптимального для диализа как феномена), на мой взгляд был необходимым историческим этапом, когда CAVHD не обеспечивал коррекцию гиперазотемии. Мой выбор и мои советы - диализ остался для жизнеугрожающей гиперкалийемии (не успеем обменять пару ОЦК), ограничения кровотока (% фильтрации) и "совместимости с нефрологами"(последние семь лет самая частая причина). Лет пять назад считал еще показаниями к диализу гиперкатаболизм при ожоговой болезни, однако опыт показал, что и при сепсисе и в кампустологии (и у детей и у взрослых) современные дозы ГФ (и при предилюции) легко справляются с гиперазотемией при ОПН в условиях гиперкатаболизма. В итоге: если мы имеем ОПН только с гиреразотемией - то современный рутинный каждодневный интермиттриующий гемодиализ справится легко и дешево (незачем продленную методику запускать), а если ОПН как часть СПОН - то CVVH в дозе более 35мл/кг/час. В этой дозе за сутки мы обменяем около 60л для 70кг пациента, что в 1,5 раза больше объема распределения мочевины и позволит контролировать любую азотемию. Но при этом мы будем мечтать, что удалится еще что-то патогенетически значимое до 45тD в куда более значимых количествах, чем при диализе (этому есть и подтверждения, хорошо изучена кинетика миоглобина при краш-синдроме при ГФ). Проводя параллель с ХПН: тенденция к расширению применения ГДФ on-line (значимая разница клиренсов уже для в2-микроглобулине (11 800), кардиологические эффекты, амилоидоз и т.д.), хотя там объем замещения редко превышает 20-25л. Есть впечатление, что у пациентов крайней тяжести ГД чаще дает дисэквилибриум, чем ГФ.
|
|
#11
15.12.2006, 20:56
|
|||
|
|||
|
Ронко и Беломо - "любимые" профессора в России (чаще цитируемые). Мы не ставим знак равенства между критериями RIFLE (результат согласительной конференции) и показаниями к ПЗТ, которые диктует клиническая картина и технические возможности. Однако, при диагнозе ОПН легче принять решение о необходимости ПЗТ.
Критерии RIFLE - огромный прорыв вперед. Наконец то принят факт утяжеления прогноза уже при нарастании креатинина в 1,5 раза, что убедительно доказывают клинические шкалы еще 80-х, и рекомендован 6 часовой интервал оценки мочеотделения (без стимуляции фуросемидом). И самое главное, мы можем говорить на одном языке (рабочая группа ADQI приводит 30 предшествующих классификаций ОПН). Несмотря на "любимое детище", Ронко так и не смог убедить принять определение HFCVVH в 45мл/кг/час. На EDTA 2005 года были сделаны большие авансы пульс-HV, однако, когда дело дошло до публикации - результаты скромны. Больше всего настораживает разность полученных данных (кардиоэффекты) между Ронко и Оноре. Ответ о начале ПЗТ, думаю будет дан в ближайшие лет 10. На сегодняшний день кроме старинных абсолютных показаний ПЗТ, все чаще используются критерии грубых электролитных расстройств, солидные отеки (мозга, легких), гиперволемия, в том числе и ситуации, когда водный баланс не позволяет проводить принятую терапию (питание, инфузии и т.д.). Не представляю как работать без ПЗТ при тяжелом РДС. Успешны ГФ в кардиореанимации (как наш опыт, так и обзор Боба Кларка). Накапливается опыт в кампустологии при периоперативном (ранняя нектэктомия и фасциотомия) применении ПЗТ. Обоснование раннего (в течении часа после поступления) применения ГФ при менингококковой инфекции (ЛПС-емия более 600пг/л) было дано Вашим покорным слугой еще в 1993. Видимо, ПЗТ проходит путь сходный с аппаратами ИВЛ: по мере совершенствования аппаратов (я не имею ввиду РО) и методик применение респираторной терапии (в разных ее видах) все более расширяется.
|
|
#12
15.12.2006, 22:01
|
|||
|
|||
|
В России непрерывные методики в подавляющем большинстве осуществляют реаниматологи либо трансфузиологи (отделения экстракорпоральных методов лечения). В принципе, проводить их должен тот, кто более компетентен, но я предпочитаю, чтобы водный баланс пациента находился в одних руках и решение о необходимости ПЗТ принималось в любое время суток, а не после долгих консилиумов спустя дней пять.
Версии Prisma международные и все аппараты моложе 2000года (либо после апгрейда версии 2,5) в режиме CVVH имеют скорость эфлюэнта 5,5л/час (4,5 замещение + 1 л отрицательный баланс). При разработке моделей (одно, дву и т.д.пуловых) с экстраполяцией данных, полученных от волонтеров о равном распределении мочевины при ХПН были сделаны допущения о стабильном равновесии (steady state) (вот почему расчетные kT/V редко совпадают с замерами при входе в диализ, изменении сухого веса, изменении рециркуляции как шунта, так и сердечно-сосудистой). Пациент с ОПН ну никак не находится в стабильном равновесии, поэтому и методы расчета клиренсов и модели распределения неадекватны. В нашем отделении мы тупо собирали весь остаточный объем мочи + эффлюэнт для подсчетов - другого пути просто нет. Последние четыре года на муниципальные клиники Москвы (около 30 Prisma) производится централизованная закупка расходных по предварительным заявкам (бывают задержки на 1-3 месяца), которые подписываются главными нефрологом и анестезиологом-реаниматологом. В ГКБ им.С.П.Боткина 4 Prisma (1 в инфекции-реанимации, 1 в кардиореанимации и 2 в ЭМЛ), в среднем в год 250 пациентов (летальность около 60%). В целом по России ситуация не столь благополучная (штук 120-150, средний расход растворов на фильтр 65л, около 50 фильтров на аппарат). PrismaFlex (1шт) c января проходил сертификацию в 6 клиниках, впервые был представлен широкой публике на недавно закончившейся выставке "Здравоохранение 2006". Fresenius, являющийся заслуженным монополистом диализного рынка в России, долгие годы (после АДМ08) делал ставку на поставку миниводоподготовок и 4008 On-line в реанимации, которые благополучно помирали без ухода. Multifiltrat (сертифицирован с 2004) продается по диализным каналам в нагрузку и в реанимации попадает редко, хотя в последние годы ситуация меняется. Думаю, что в России их штук 70, правда о реально работающих (более 5 сеансов в год) мне известно только о 2-3. Более популярен Aquarius (немцы производят, у нас представляет Comesa, в других странах - Baxter) - вот их реально работающих наберется штук 5-6. Еще зарегистрирован два года назад японец Octo-Nova, но его только-только начали продвигать. Жаль, что Comesa перестало продавать и поддерживать любопытный волюметрический Хайджиния. Так вышло, что имею значительный личный опыт со всеми перечисленными аппаратами. Уф, видимо надоел уже всем....
|
|
#13
16.12.2006, 13:23
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Цитата:
Наверное, замешение "до фильтра"? Иначе при такой ультрафильтрации, поди, часто тромбируется ? Цитата:
... в УАБ собирают 24-часовую мочу при росте диуреза, и считают клиренс креатинину более 18 эмпирическим показанием к прекрашению заместительной терапии Цитата:
Спасибо за информацию по машинам в России. Я тоже знаком со всеми этими аппаратами, но больше всего работал на Призме, поэтому и выбрал для примера ее. Плюс, для российских условий, судя по всему, ближайшие лет 5 без Призм не обойтись...
|
|
#14
16.12.2006, 14:58
|
|||
|
|||
|
Безусловно, речь идет только и всегда о предилюции, если мы говорим о сегодняшних дозах замещения. Имеется физическое ограничение % фильтрации от скорости кровотока (18-25% при постдилюции, до 50% при предилюции в зависимости от площади фильтра), хотя некоторые аппараты заявляют скорость кровотока до 800мл/мин (Aquarius) - "сынок это фантастика" (видимо только для шунта). При наиболее распространенных двухпросветных катетерах 12,5F реальная скорость кровотока на протяжении всей процедуры не превышает 230-250мл/мин, реже встречаемые 13,5F - до 300мл в лучшем случае (я имею ввиду реальный кровоток, а не то, что написано на экране ряда аппаратов при высоком давлении забора и является пересчетом скорости вращения ротора). Так что, если мы говорим о сегодняшних дозах ГФ и кровоток у нас не 800мл/мин, то только предилюция.
Являюсь поклонником предилюции, т.к. физические параметры гемофильтров устоялись в доэритропоэтиновую эру, когда гематокрит диализных пациентов редко превышал 30% (до сих пор in vitro параметры гемодиафильтров зачастую приводятся при этом значении). А самым важным аргументом является то, что при предилюции будет максимальна диссоциация потенциально растворимых веществ с увеличением клиренса (клинически доказано). Понятно, что при предилюции доза замещения будет увеличена. Другое дело - конструктивные особенности некоторых аппаратов (PrismaFlex), требующих всегда не менее 15% постдилюции, тоже относится к пульс-HVCVVH с частыми рекомендациями пре:пост - 1:1. Интересны работы об изменении соотношения пре-пост во время процедур (начинать с преимущественно пост, а по мере подсаживания фильтра переходить на пре). По поводу сбора эфлюэнта. Повторюсь, практически все расчеты при ХПН сделаны с существенными упрощениями, многие переменные в формулах приняты константами, а то и опущены. Так, практически везде постулирована кинетика I типа, что допустимо при относительной кратковременности диализной процедуры, но недопустимо при непрерывной ПЗТ при продолжающейся нелинейной генерации субстрата (маркера). Так же как недопустимо однократно оценивать сывороточный уровень креатинина (обычно берется площадь кривой нескольких замеров - интеграл). Разница в крови и эфлюэнте безусловно будет и называется она коэффициент седиментации. Мы сравнивали разные методы оценки клиренсов, так вот - отличия могут достигать 50%. Критерий отключения при клиренсе 18 интересен, но сильно попахивает метафизическим переносом из мира ХПН (из серии показаний к началу диализной терапии). Если на секунду забыть об активном транспорте креатинина в канальцах и предположить, что он адекватный маркер клубочковой фильтрации (что, конечно не так и получаемый клиренс креатинина серьезно завышен), то аппарат дает около 50-70 литров эфлюэнта - что-то вроде первичной мочи, т.е. грубо говоря, протезирует от 20 до 40% клубочковой фильтрации (а может и меньше с учетом тяжести состояния пациента). Вопрос в том, достаточна ли будет выделительная функция почек с клиренсом креатинина 18мл/мин у пациента со СПОН, гиперкатаболизмом, кучей нефротоксических препаратов? Мы обычно ориентируемся на способность мочеотделения пациента контролировать водный баланс (со всеми модными сегодня инфузиями и питаниями, стадия полиурии присутствует не всегда) и азотемию (несмотря на гиперкатаболизм) - прекращаем процедуру на 6 часов (не удаляя катетер) и вновь оцениваем почечную функцию и состояние пациента. Понятно, что рекомендованного критерия разрешения ОПН (RIFLE - не хуже 50 % исходного КФ) пациент возможно достигнет не через одну неделю. Хотя как эмпирический критерий для обсуждения вопроса отключения - критерий 18мл/мин очень интересен. Про SLED в следующем посте. А что Вы имели ввиду, говоря о российских условиях?
|
|
#15
16.12.2006, 21:42
|
|||
|
|||
|
Если Вы упомянули on-line - речь идет от ГДФ, а не ГД.
Если представить гипотетическую ситуацию, что пациенту круглосуточно доступны и средства (современный гемодиализный аппарат с on-line и водоподготовкой и современные расходные материалы) и силы (компетентные м\сестры), то учитывая результаты последних лет, свидетельствующие о равной смертности при SLEDD (малоэффективный ежедневный гемодиализ) и CVVHDF, никто не мешает сделать выбор в пользу SLEDD. В России нет ни одной установки Genius-90 (Fresenius) - так что ничего сказать об этом режиме не могу, есть опыт работы на, Integra (Hospal, ГФ мешками до 6 л/час) и АК 200 Ultra S (Gambro, on-line), 4008 on-line (Fresenius, 5008 видел только на выставках). AK200 наиболее настраиваемая, в любой момент можно перейти с ГФ (проводимую как по заданному объему, так и по давлению) на ГДФ с гибко-регулируемым диализным потоком, профилированием Na, бикарбоната и быстрой сменой пакетов с концентратом (типа BiCart, доступны любые концентрации K, Na, Ca, глюкозы и не нужны канистры). В последнем случае возможностей для маневра вполне достаточно, чтобы эмулировать и CVVHF и SLEDD - все будет диктовать клиническая картина. В идеале - начать с ГФ, спрофилировать бикарбонат, избежав дисэквилибра на синтетических мембранах, профилировать Na, скорригировав нарушения, добиться стабилизации гемодинамики и волемического контроля, и на последнем этапе добавить, постепенно увеличивая, диализный поток, добиваясь максимального клиренса для относительно низко-молекулярных веществ. Все это часов за 12 заполняя свободное от диагностических мероприятий и операций (по выражению полковника С.Хорошилова - ночь длиннее дня). Подобное можно сделать и на 5008 Fresenius (в будущем и Fresenius предложит работу с пакетами, т.к. в прошлом году истек 5-летний патент Gambro на SelectCart+SelectBag). В идеале все замечательно, но на практике.... Ну ладно, я не от мира сего, и буду носиться с аппаратурой, но если раз в пять лет уйду на неделю в отпуск и аппарат для гемодиализа забудут промыть - с большой вероятностью накроется и аппарат и водоподготовка. Да и за 200$/месяц вряд ли удастся насладиться компетентной работой медсестры. А получу ли я вовремя 2 новых фильтра на аппарат каждые 3 месяца, дезинфектанты, соль и фильтры для водоподготовки, а будет ли у меня возможность лабораторного мониторинга входящей воды и получаемых растворов и т.д.??? И что мы получаем на практике: заманчивое предложение по-быстрому покрутить часа 4 на заросшей плесенью некалиброванной почке, гарантировано получить дисэквилибриум и смотаться спать дома (сколько платите - столько и работаем). В результате - летальность до потолка, дискредитация метода и, как апофеоз всего, в рекомендациях: при лептоспирозе и ГЛПС необходимо дождаться двухнедельной анурии до решения вопроса о необходимости ПЗТ, а смертность от ГУС выше 50%. Не везде так ужасно с острым ГД. К примеру, блестящая организация ежедневного гемодиализа в НИИСХ им.Бакулева (проф.М.Б.Ярустовский). У них выводов 5 водоподготовки в реанимационном отделении, и для их пациентов после кардиохирургии - возможно, одно из лучших решений при отсутствии Genius в России. Итого: если за год проходит более 10 пациентов, нуждающихся в ПЗТ, отделения реанимации не разбросаны по разным корпусам (либо имеется специализированное отделение, куда переводятся пациенты для ПЗТ) и есть возможность реализовать и обеспечить круглосуточную доступность SLEDD(от давления воды в водопроводе до привлекательной оплаты труда) - то он выгоднее, удобнее, и, по-видимому, ничем не хуже CVVHDF в опытных руках. Преимущества Prisma и "призменных доз" (использую термин не как реклама конкретному аппарату, а как родоначальнику аппаратов с контролем водного баланса, как "ксероксом" называют любую копировальную технику) - затраты сестринского времени - около 2-5 минут в час и при доброй воле возможно выполнение ПЗТ силами реанимационного отделения (хотя у нас в России зачастую пытаются отказаться от любой дополнительной нагрузки - тут уж решать каждому, кто он - лечащий врач или ночной сторож - не приглашаете же для зарядки инфузомата трансфузиолога). При HVCVVH, в том числе и пульс-HV (кровоток, частота смены мешков и т.д), такое потянут только специализированные ОРИТ (отделение эндотоксикозов НИИ Склифосовского, нефрореанимация ГКБ 52, 30 ОРИТИБ Боткинской, возможно токсикологи, хотя им то точно нужен ГДФ-on-line, ну еще некоторые НИИ со специальными подразделениями). Либо это будет прерогатива ЭМЛ (года три назад в Боткинской удалось обеспечить круглосуточный режим работы (это было и раньше), а главное оплаты ЭМЛ -и все встало на свои места). Надеюсь, что я не подвесил форум (старая моя проблема - не могу остановиться), может быть дальнейшее общение при Вашем желании по e-mail ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), а то других участников дискуссии нет.
|
Линейный вид
