Болезнь Кенига.

[Mashara]

Здравствуйте!
Вот моя история, прошу помочь советом
1) 22г.
2) Пол женский
3) Рост 159см.
4) Вес 52 кг.
5) Род занятий (как основная работа, так и хобби). Студентка, хобби – активная жизнь (ОФП, основы альпинизма, походы,..), но последние полгода ограничила физические тренировки и нагрузку в связи с травмой.
6) Не курю
7) Ваше общее состояние здоровья. Наличие (сейчас или в прошлом) серьезных заболеваний (если да - уточнить). Хорошее, особых жалоб никогда не было. Из серьезных заболеваний… разве что бронхит.
8) Были ли у Вас в прошлом травмы и аварии. Нет
9) Впервые ли Вас беспокоит данная проблема, если нет – опишите подробно предысторию.
Впервые. Примерно в ноябре на тренировке по рукопашному бою резко развернулась на левой ноге и тут же свалилась с пронзительной болью в левом колене (снаружи). Через некоторое время боль прошла, смогла встать, но на протяжении нескольких дней чувствовала неустойчивость колена, подворачивала пару раз. Со временем это прошло, нога стала «устойчивой», но в марте поскользнулась, ощутила болезненность в колене при разгибании левой ноги и решила обратиться к травматологу. Сейчас беспокоит хруст/щелканье левой коленки, небольшая болезненность после долгого сидения в одной позе, изредка ноющая боль справа.
10) Какие обследования Вы проходили. Результаты обследований.
Первый этап обследований (апрель-май 2007г.). Первый врач поставил диагноз повреждение ПКС, что подтвердил по МРТ. Второй сказал о повреждении мениска и тоже нашел подтверждения на том же снимке. Здесь мне стало уже интересно и я записалась к третьему. Третий диагностировал болезнь Кенига по тому же снимку (было бы смешно, если б не было так грустно), посетовал на его неразборчивость и рекомендовал МСКТ. Сделала МСКТ. После просмотра снимков подтвердил диагноз и рекомендовал оперативное лечение. Точно диагноз не воспроизведу пока, но обнаружили область субхондрального некроза 12х6мм, связки, суставные поверхности, прилегающие мышцы в порядке.
Решила испробовать пока безоперативные методы. Прошла курс "массажа" в контексте восточной медицины, грязевые аппликации и т.п. Нагрузки тяжелой и с резкими движениями избегала. Состояние вроде стабилизировалось.
Второй этап обследования (сентябрь 2007г.). Решила посмотреть есть ли изменения и в зависимости от этого решаться или нет на операцию. Сегодня забрала результаты. Данные точно такие же. "По сравнению с МСКТ от 25.05.07г. - без особых морфологических изменений." Размеры некротизированного участка - такие же.
Снимки постараюсь отцифровать и выложить для большей наглядности чуть позже, их анализ - тоже.
В связи с этим возникли такие вопросы:
О чем говорит стабильность размеров очага некроза?
Стоит ли снова идти на прием к врачу, если данные такие же?
Если причиной болезни Кенига является хроническая микротравматизация, то не может ли быть рецидива в другом месте сустава даже если сделаю операцию?
Мысли немного в сумятице, так что может что забыла или сумбурно выразила, простите.
Заранее спасибо

[Dr.Nikolaev]

Сообщение от Mashara

О чем говорит стабильность размеров очага некроза?

Здравствуйте. Прежде, чем ответить вам, для уточнения ситуации и лично вашего мнения хочу задать вам встречные вопросы.

1. а вам было обещано, что этот очаг уменьшится от проведенной вам терапии и за это время?

Сообщение от Mashara

Стоит ли снова идти на прием к врачу, если данные такие же?

2. А как вообще изменилось ваше самочувствие за последнее время? Какие жалобы беспокоят вас на данный момент?
3. На данный момент нестабильности нет? Какой уровень физической активности у вас сейчас?
4. Если бы я был вашим врачом, какие задачи поставили лично вы передо мной, то есть что я как врач должен изменить в вашем состоянии?

Сообщение от Mashara

Если причиной болезни Кенига является хроническая микротравматизация, то не может ли быть рецидива в другом месте сустава даже если сделаю операцию?

Кто вам такое сказал, врач, который предлагал операцию? Цитирую определение болезни Кенига

Рассекающий остеохондрит (болезнь Кенига) представляет собой заболевание неизвестной этиологии, которое встречается в молодом возрасте и характеризуется отделением от суставной поверхности костно-хрящевых фрагментов часто с образованием свободных тел («суставных мышей») в полости сустава. Предполагают, что в основе патологического процесса может лежать ишемический некроз кости, обусловленный блокадой кровоснабжения в зоне конечной артериальной ветви, питающей ограниченный участок эпифиза. Не исключают также возможную роль конституциональных особенностей, аномалий оссификации, травм и костно-хрящевых переломов.

Как видите, ни слова о микротравматизации...

Так что с нетерпением жду от вас ответа, ну и все мы ждем снимки МРТ и рентгенограммы...
P.S. Кстати, какая именно операция была вам предложена для лечения болезни Кенига?

[pepp]

Речь в данной ситуации не идет об ОСТЕОХОНДРИТИС ДИССЕКАНС. Похоже, что это обычный субхондральный перелом.
При таких переломах делать ничего не надо, при условии, что другой патологии нет. Данные переломы могут приводить к субхондральному некрозу, болезненность продолжается длительный промежуток времени.
Но надо четко определиться есть ли другая патология, стабилен ли сустав и пр.
Если есть разрыв ПКС и нестабильность, или разрывы мениска, то операция показана на все 100.

[Mashara]

Здравствуйте! Сразу хочу поблагодарить за внимание ко мне...

Сообщение от Dr.Nikolaev

1. а вам было обещано, что этот очаг уменьшится от проведенной вам терапии и за это время?

Врач, который проводил "массажную" терапию предположил, что есть вероятность восстановить питание данного участка, если он не до конца некротизирован. Так что мы попробовали, обещаний никаких не было.
Предыдущий врач, поставивший диагноз б.К., сразу отправил на операцию, мол, этот кусочек может в любое время разрушить хрящевую пластинку и далее разрушать сустав. Насколько я поняла собирались прикручивать болтом артроскопическим методом.
Скажите, пожалуйста, а вообще очаг должен увеличиваться в процессе болезни?

Сообщение от Dr.Nikolaev

2. А как вообще изменилось ваше самочувствие за последнее время? Какие жалобы беспокоят вас на данный момент?
3. На данный момент нестабильности нет? Какой уровень физической активности у вас сейчас?

Было время, когда частенько ныло колено спереди под коленной чашечкой и слева. Сейчас иногда ноет или покалывает справа, но редко. Сильной нагрузки и физической активности нет (только больше ходить стараюсь). Нестабильность в обычном состоянии не чувствую, но стараюсь сильно бедром при неподвижной голени не крутить - это приводит к тому ощущению нестабильности. Колени щелкают, иногда хрустят - это про обе могу сказать, но левая больше.

Сообщение от Dr.Nikolaev

4. Если бы я был вашим врачом, какие задачи поставили лично вы передо мной, то есть что я как врач должен изменить в вашем состоянии?

Сначала ответить на вопросы "Возможно ли консервативное лечение и какова возможная динамика заболевания, прогноз?", "Если мы говорим о заболевании, то насколько исчерпывающа операция? Т.е. - опять вопрос про возникновение некротических участков в других местах и на другом колене". От ответов зависят и задачи

Про микротравматизацию прочла здесь на форуме где-то... Врач говорил о нарушении питания участка кости и возможных травмах. В связи с этим вопрос: чем вызвано нарушение питания?

Сообщение от Dr.Nikolaev

Так что с нетерпением жду от вас ответа, ну и все мы ждем снимки МРТ и рентгенограммы...
P.S. Кстати, какая именно операция была вам предложена для лечения болезни Кенига?

Про операцию ответила выше

[Mashara]

Сообщение от pepp

Речь в данной ситуации не идет об ОСТЕОХОНДРИТИС ДИССЕКАНС. Похоже, что это обычный субхондральный перелом.
При таких переломах делать ничего не надо, при условии, что другой патологии нет. Данные переломы могут приводить к субхондральному некрозу, болезненность продолжается длительный промежуток времени.
Но надо четко определиться есть ли другая патология, стабилен ли сустав и пр.
Если есть разрыв ПКС и нестабильность, или разрывы мениска, то операция показана на все 100.

В анализе МСКТ указано, что ПКС целы, про мениск вроде ничего не написано. Можно поподробнее о субхондральном некрозе?

[Dr.Nikolaev]

Здравствуйте.
Поделюсь своими соображениями. Возможно у коллег будет иное мнение.

Я подтверждаю диагноз рассекающего остеохондрита.
Такой очаг со временем действительно может стать меньше, если не отвалится по стечению роковых обстоятельств, но на регенерацию требуется очень много времени, а не полгода. И то я затрудняюсь ответить, перестроится ли очаг к прежнему строению или нет, скорее всего, именно второе. То есть признаки перенесенного остеохондрита могут сохраняться всю жизнь.

Оценить, нужно ли сейчас делать операцию или нет затруднительно, так как мы лишены возможности полноценно осмотреть вас и решить, что именно мы можем изменить в вашем состоянии с помощью операции.
Лично мое мнение – с операцией лучше не торопиться.
Фрагмент стоит плотно, не отшнурован, риск образования свободного внутрисуставного тела на данный момент ничтожен. Очаг располагается в нагружаемой зоне на мыщелке. Попытка прификсировать фрагмент в любом случае приведет к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей. В такой ситуации боли после операции могут стать наоборот сильнее… При этом от операции «хрящевая пластинка» будет нарушена сильнее, чем это может сделать очаг некроза .То, что за полгода фрагмент остался плотно стоять на месте, хоть и сохраняет свои размеры – хороший признак. В конце концов, удалить тело в случае его образования не сложно.

Остается непонятным вопрос по поводу необходимости восстановления крестообразной связки. Вы не нагружали ногу… Такое ощущение, что необходима и пластика ПКС.

Консервативное лечение конечно возможно, но основная цель его будет – снизить или при благоприятном стечении обстоятельств снять боль, по возможности повысить стабильность сустава. Изменений анатомического строения ждать не стоит.

Ни динамику, ни прогноз определить невозможно… В любом случае, новые очаги остеохондрита образовываться не будут. Уже имеющиеся повреждения могут как перестать беспокоить вообще, так и доставить для всех много хлопот в будущем…

Подвожу итог. Считаю, что в вашем случае торопиться с операцией не стоит. Нужно пока понаблюдать за ощущениями, по возможности снять воспаление и боли и заняться укреплением мышц. При тенденции к ухудшению склоняться к операции (предполагаемый объем заочно ответить затрудняюсь), если будет становиться лучше - стараться постепенно забывать о том, что с коленом были проблемы. С лечащим врачом стоит обсудить вопрос внутрисуставной терапии хондропротекторами (протезами синовиальной жидкости)

Повторные МСКТ считаю необоснованной роскошью, вполне можно обходиться рентгеном...

[Mashara]

Сообщение от Dr.Nikolaev

Остается непонятным вопрос по поводу необходимости восстановления крестообразной связки. Вы не нагружали ногу… Такое ощущение, что необходима и пластика ПКС.
У нас была пара опытов одновременной пластики ПКС с мозаичной хондропластикой. Результатами мы довольны, но отличный результат в каждом следующем случае гарантировать невозможно.

Можете пояснить причину возможной необходимости пластики? По анализу МСКТ связки не повреждены, хотя по анализу первой МРТ - есть какие-то повреждения. (в среду-четверг доберусь до анализов и точно их передам)

Сообщение от Dr.Nikolaev

Консервативное лечение конечно возможно, но основная цель его будет – снизить или при благоприятном стечении обстоятельств снять боль, по возможности повысить стабильность сустава. Изменений анатомического строения ждать не стоит.

В чем именно заключается такое консервативное лечение кроме уркпления мышц?

Сообщение от Dr.Nikolaev

Подвожу итог. Считаю, что в вашем случае торопиться с операцией не стоит. Нужно пока понаблюдать за ощущениями, по возможности снять воспаление и боли и заняться укреплением мышц. При тенденции к ухудшению склоняться к операции (предполагаемый объем заочно ответить затрудняюсь), если будет становиться лучше - стараться постепенно забывать о том, что с коленом были проблемы. Повторные МСКТ делать незачем, вполне можно обходиться рентгеном...

Спасибо, Кирилл Александрович. Буду ждать еще информации

[Dr.Nikolaev]

Можете пояснить причину возможной необходимости пластики? По анализу МСКТ связки не повреждены, хотя по анализу первой МРТ - есть какие-то повреждения. (в среду-четверг доберусь до анализов и точно их передам)

Я вынужден оценивать это лишь по вашим жалобам и по тому, как эта нестабильность проявляется.
Ни крестообразные связки, ни мениски нормально на МСКТ не видны. Если вам нужно наглядно это доказать - вы сами же предоставили снимки, на втором из них как раз должны были визуализироваться крестообразные связки, но на их месте пустота... А кто вам что там сказал - это уж, извините...

В чем именно заключается такое консервативное лечение кроме уркпления мышц?

Комплексное противовспалительное лечение, укрепление мышц ноги в щадащем режиме, хондропротекторы и наблюдение. Предпочту не давать конкретных заочных рекомендаций. Без оценки функционального состояния колена неправильно подобранный уровень нагрузки может вам навредить.

[Mashara]

Добралась до результатов...
Результаты МСКТ (делала оба сустава)
Взаимоотношения костей, образующих коленные суставы, не нарушено.
Мыщелки бедренных и большеберцовых костей имеют ровные, четкие контуры. В левом коленном суставе определяется субхондральный склероз суставных поверхностей в медиальном отделе.
В наружном отделе латерального мыщелка девой бедренной кости определяется участок измененной костной ткани, округлой формы, размерами 12х6 мм, широким основанием прилежащий к суставной поверхности. Вокруг очага - ободок остеосклероза.
Передние и задние крестообразные связки имеют ровные, четкие контуры.
Существенного скопления жидкости в заворотах сустава не выявлено.
Партикулярные мягкие ткани не изменены.
Заключение:
Субхондральный некроз латерального мыщелка левой бедренной кости. Левосторонний гонартроз - 1 ст.

А как-нибудь еще фото остальных снимков можно выложить? А то сюда не выкладываются :/