Рак желудка у родственницы консультанта форума

[Toschevikova]

Уважаемые консультанты форума! Я врач –эндокринолог, больна моя тётя, соматически и психически до последнего времени чувствовала себя хорошо, даже по сравнению с 40-летними крайне бодро, ходила пешком по 10 км, помогала правнукам и внукам и т.д., только вот к врачам ходить отказывалась и затянула с обращением к врачу сейчас до полной непроходимости…

Из истории болезни:

Больная Г. Возраст 78 лет находилась на стационарном лечении во 2 хирургическом отделении ГКБ № 50 с 29.12.2011г. по 24.01.2012г.

Рост 157 см, вес 56 кг (до проявления симптоматики стеноза пилорического отдела желудка был 67 кг)

Диагноз при выписке: Рак антрального отдела желудка Т4N1М1. ЖКБ: калькулезный холецистит. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз НКо.

Жалобы при поступлении: больная поступила через 2 месяца от начала заболевания. С жалобами на периодическую рвоту.

11.01.2012г выполнена симультанная операция - Субтотальная резекция желудка с гастроэнтероанастомозом на длинной петле по Бальфуру. Холецистэктомия.
Дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде переведена в реанимационное отделение. После стабилизации состояния 12.01.2012г больная переведена во 2 х.о., где проводилась консервативная антибактериальная, дезинтоксикационная, инфузионная терапия. Контрольные дренажи удалены на 5 ые сутки. Раны зажили первичным натяжением. Швы сняты на 10ые сутки.
Со слов хирурга удалили большой сальник на котором были метастазы.

УЗИ брюшной полости от 29.12.11г. - Очаговых изменений в печени не выявлено. Желчный пузырь дает тень длиной 8 см.

ЭГДС от 30.12.2011г — Опухоль антрального отдела желудка. Стеноз выходного отдела.

Гистология от 12.01.12Г — В резецированном желудке - рост низкодифферецированной аденокарциномы на толщину всех слоев, местами перстневидно-клеточного строения, с участками скиррозного роста, с лимфоваскулярной инвазией. В кардиальном крае резекции опухолевого роста не обнаружено. В пилорическом крае резекции - инфильтративный рост низкодифференцированной аденокарциномы. В лимфоузлах и клетчатке малого и большого сальника - инфильтративный рост низкодифференцированной аденокарциномы. Хронический холецистит с фиброзными изменениями и атрофией слизистой.

Рентгенография органов грудной клетки от 13.01.12 - без патологии

Общий анализ крови: 13.01.2012г Эритроциты 2,95 х1012/л, гемоглобин - 87 г/л, тромбоциты -292,0x10'9л, лейкоциты - 12,3 х!0ч/л, СОЭ - 64 мм/час.

Биохимический анализ крови: 13.01.2012г общий белок 42, мочевина- 3,4, билирубин-8, глюкоза – 5 ммоль/л, К 4,0, N3 138, АлАТ 43, АсАТ 34,альфа амилаза 5,8.

Медикаментозная терапия пока не назначена. В районный онкодиспансер идут 6 февраля.

Мои вопросы:
1. Какая оптимальная химиотерапия нужна? И возможно ли её получить где-нибудь в Москве бесплатно? Какую назначат в онкодиспансере – напишу…
2. Каков план обследования в динамике?
3. Я полагаю анемия не только железодефицитная, но и В12 … С чего и в каких дозах начинать лечение? Есть ли какие либо ограничения по назначению В12 у онкобольных?
4. Белок низкий – сам восстановится за счёт питания? Или смеси желательно?

Заранее благодарна. Алина.

[genbytu]

1. Какая оптимальная химиотерапия нужна? И возможно ли её получить где-нибудь в Москве бесплатно? Какую назначат в онкодиспансере – напишу…

Не химиотерапевт, но чаще всего используют комбинацию 5-фтора, Лейковорина и платины (FOLFOX), иногда назначаются схемы с Этопозидом.
Данные схемы в Москве вполне возможно получить бесплатно (в том же онкодиспансере).
Есть данные о эффективности Герцептина у пациентов с положительным HER2 статусом (надо сделать иммуногистохимию и возможно FISH-исследование). Но получить бесплатно Герцептин практически невозможно, на моей памяти это удалось только одному пациенту, путем длительных хождений по инстанциям.

2. Каков план обследования в динамике?

С учетом паллиативной операции (в принципе можно назвать циторедуктивной) гастроскопию целесообразно выполнить месяца через 2-3. Вообще, больной показано выполнение КТ брюшной полости и грудной клетки, для поиска и дальнейшего контроля за отдаленными метастазами. Это стоило сделать до операции. Вы не писали про гинеколога, очаговое поражение яичников исключили? Над-подключичные лимфоузлы исследовались?

3. Я полагаю анемия не только железодефицитная, но и В12 … С чего и в каких дозах начинать лечение? Есть ли какие либо ограничения по назначению В12 у онкобольных?

Попросим заглянуть в тему Вадима Валерьевича. Мне кажется для деффицита В12 - рановато. Обычно парентеральное введение препаратов железа (Венофер) с добавлением эритропоэтинов позволяет достаточно быстро купировать анемию.

4. Белок низкий – сам восстановится за счёт питания? Или смеси желательно?

Я бы добавил смеси, благо их сейчас предостаточно и обходятся они достаточно бюджетно. Помимо специализированных Эншуров, Прошуров и Нутриций, можно использовать обычные питательные смеси для спортсменов.
P/S/ Если Вы не против - перенесу тему в раздел для врачей.

[Toschevikova]

Я тоже думала про КТ, операцию делали по поводу непроходимости, поэтому не до исследований было...
Достаточно ли будет КТ ? Над и под ключичные лимфоузлы, яичники - там же можно посмотреть на КТ или нужны другие методы?
Если метастазы выявляют - это меняет схему лечения?

[genbytu]

Нормальный специалист по данным КТ оценить вполне сможет. У нас в клинике как-то принято пользоваться УЗИ.

Если метастазы выявляют - это меняет схему лечения?

В данной ситуации нет, но это позволит контролировать эффективность химиотерапии.

[aberzoy]

Сообщение от Toschevikova

операцию делали по поводу непроходимости, поэтому не до исследований было...

Даже если эндоскопист не может завести зонд для питания, пара дней все равно есть до операции, хотя бы и на парентеральном питании.
Но, по сути, это особо ситуацию не изменило бы.

В этом возрасте, после паллиативной операции и при перстневидноклеточном раке, я бы не возлагал особых надежд на химиотерапию, увы....

Капецитабин, оксалиплатин, таксаны.

[Dr.Vad]

анемия может быть еше и опухолевого генеза (анемия хр. воспаления): можно попробовать е-поетином + в/в железо, как уже рекомендовалось выше или трансфузией ер. массы

[genbytu]

Кстати, анализ крови от 13.01.12., то есть через 2 дня после операции. Может отражаться интраоперационная кровопотеря + гемодилюция (в реанимации думаю активно капали). Думаю неплохо было бы анализы повторить.

[Toschevikova]

Анализ крови пересдадим, насчёт в\в введения препаратов - пациентка дома... Может пока хотя бы орально железо принимать, ферлатум жидкий например...

А до операции были 10 дней праздников... У нас в стационарах в это время нереально что-то сделать.

Как всё-таки насчёт химиотерапии решать? Может куда съездить на консультацию?

[genbytu]

Вам необходимо узнать, к какому учреждению прикреплена Ваша тетя. Вероятнее всего онкодиспансер, соответственно консультироваться там. В принципе можно проконсультироваться у химиотерапевта любого стороннего учреждения. Вероятнее всего, учитывая возраст, назначат или Мейо (5-фтор с Лейковорином), или схему с Этопозидом, так что на консультацию лучше сходить вместе с ней.

[Dr.Vad]

пероральный прием железа даже с еритропоетином не улучшает гемоглобин, так что лучше парентеральное железо с еритропоетином:

Intravenous Iron Optimizes the Response to Recombinant Human Erythropoietin in Cancer...

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Toschevikova]

Всем спасибо. Буду писать в теме по мере появления вопросов. В понедельник пойдём в диспансер.