#1
|
|||
|
|||
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ìåíèíãèòà
Óâ. êîëëåãè! Âîò òàêîé åñòü êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé.
Ïîñòóïèë ïî ñêîðîé ïîìîùè 03.06.11 â íåâðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå áîëüíîé, ìóæ÷èíà 57 ëåò ñ äèàãíîçîì ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîòå÷åíèå. Èç àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (ñî ñëîâ æåíû) çàáîëåë îñòðî 31.05.11. Áûë íàéäåí íà ðàáîòå (ðàáîòàåò ñòîðîæåì) â ïîëóñîçíàòåëüíîì ñîñòîÿíèè. ÑÏ íå âûçûâàëàñü. Äîñòàâëåí ðîäñòâåííèêàìè äîìîé. Ëå÷èëñÿ äîìà ó÷. íåâðîëîãîì (íå ïîíÿòíî òîëüêî ïî÷åìó). Æàëîâàëñÿ íà ãîëîâíóþ áîëü, áûëà îäíîêðàòíàÿ ðâîòà. Òåìïåðàòóðó òåëà íèêòî íå èçìåðÿë. Áîëüíîé ïîòèõîíüêó çàãðóæàëñÿ. Ïî íàñòîÿíèþ ðîäñòâåííèêîâ 03.06.11 äîñòàâëåí â íåâðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå. Èç àíàìíåçà æèçíè èìååò òîëüêî çíà÷åíèå òî, ÷òî â 2005 ïåðåí¸ñ ÎÍÌÊ (èìåþòñÿ ïîñëåäñòâèÿ: ëåâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç, äèñôàãèÿ, äèçàðòðèÿ). À òàêæå èìååò ìåñòî õðîíè÷åñêèé ãàéìîðèò. Ýïèä.àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé (îïðîøåíû âäîëü è ïîïåð¸ê âñå ðîäñòâåííèêè). Ïðè ïîñòóïëåíèè â íåâð.îòä. òåìïåðàòóðà òåëà 38Ñ, ñîïîð. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíîâàòûå, ñûïè è ãåìîððàãèé íåò. Ïåðèôåðè÷åñêèå ë\ó íå óâåëè÷åíû. Äûõàíèå â ë¸ãêèõ îñëàáëåííîå, â í\î ñ 2-õ ñòîðîí åä. ñóõèå õðèïû. ×ÄÄ-19 â 1ìèí. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. ÀÄ-165\85 ìì.ðò.ñò. ×ÑÑ-100 â 1ìèí. Æèâîò ìÿãêèé. Ïå÷åíü ó ðåáåðíîãî êðàÿ. Ôèç.îòïðàâëåíèÿ êîíòðîëèðóåò. Âûðàæåííàÿ ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Êåðíèãà. Áûë ïóíêòèðîâàí (ëèêâîð êðàñíîâàòîãî öâåòà, ìóòíàÿ, öèòîç 2100êë, Ýð-30-40 è Ëê 3-4 (íåéòðîôèëû) â ï\çð., áåëîê 0,8). Âðà÷îì íåâðîëîãîì áûëî íàçíà÷åíî ëå÷åíèå ÎÍÌÊ, ñîãëàñíî ïðîòîêîëàì (ïåðå÷èñëÿòü ïðåïàðàòû íå áóäó, åñëè çàèíòåðåñóåò êîãî íàïèøó îòäåëüíî. Åäèíñòâåííîå, ÷òî ïîëó÷àë öåôòðèàêñîí 1,0 2ð\ñóò).  íåâðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè îáñëåäîâàí (03.06.11 ïî 09.06.11) 1. Îáùèé àíàëèç êðîâè Äàòà 03.06.11 Hbã\ë 134 Ýð-òûÒ\ë 4,2 ÖÏ 0,9, Ëåéê. 12,3 Ýîç.1 Ïàë. 2 Ñåãì. 66 Ëèìô. 28 Ìîí. 3 ÑÎÝ,6 ìì\÷ 08.06.11 Hbã\ë 120 Ýð-òûÒ\ë 3,6 ÖÏ 0,9, Ëåéê. 7,6 Ýîç.2 Ïàë. 3 Ñåãì. 78 Ëèìô. 25 Ìîí. 2 ÑÎÝ,25 ìì\÷ 2. Àí. êðîâè íà RW – îòðèö.; 3. Àí êðîâè íà ãëþêîçó 3,3 ììîëü/ë; 4. Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ - 93%; 5. Îáù. àí. ìî÷è :ñâ-æ¸ëò., ñë.-ìóòí., óä. âåñ -1026, áåëîê-0,18, ð-ÿ êèñëàÿ, ýïèò. ïë. 2-3, ëåéê.-3-4 â ï\ç; 9. 6. ÑÌÆ (07.06.11): ìóòíàÿ., áåëîê-3,82ã\ë, öèòîç-4486, Ëê-1\3 (íåéòðîôèëû 98%)â ï\ç, Ýð – 2\3 â ï\ç, ÑÌÆ (09.06.11): ìóòíàÿ, ïîñëå öåíòðèôóãèðîâàíèÿ êñàíòîõðîìíàÿ, áåëîê-1,82ã\ë, öèòîç-3229, Ëê-1\2(íåéòðîôèëû 91%) â ï\ç, Ýð – 30-35 â ï\ç, ìåíèíãîêîêêè íå îáíàðóæåíû. Ñîçíàíèå çà âñå äíè ïðåáûâàíèÿ â îòäåëåíèè ñîïîð. Óäåðæèâàþòñÿ òåìïåðàòóðà òåëà 37,2-38,5 åæåäíåíâíî, ìåíèíãèàëüíûå çíàêè. Íîâûõ ïàðåçîâ, ïàðàëè÷åé è äð. íàðóøåíèé íåò. Áûë êîíñóëüòèðîâàí èíôåêöèîíèñòîì (09.06.11) è áûëî âûñêàçàíî ïðåäïîëîæåíèå î ãíîéíîì ìåíèíãèòå, àáñöåññ ãîëîâíîãî ìîçãà? Áûë ïåðåâåä¸í â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå (09.06.11). Ïðîâåäåíî äîîáñëåäîâàíèå: Ðåíòãåí ÎÃÊ, ÏÏÍ áåç ïàòîëîãèè. Êîíñóëüòèðîâàí ËÎÐ – íîðìà. Êîíñóëüòèðîâàí îêóëèñòîì – âåíîçíîå ïîëíîêðîâèå. Ìàçêè èç íîñîãëîòêè íà ìåíèíãîêîêê è áàêïîñåâ ÑÌÆ âçÿòû, íî ïîêà åù¸ ðåçóëüòàòîâ íåò Îá ÌÐÒ ïîêà è ðå÷è íåò (áëèæàéøèé íàõîäèòñÿ â 100 êì îò ãîðîäà). Íàçíà÷åíî ëå÷åíèå: óâåëè÷åíà äîçèðîâêà öåôòðèàêñîíà äî 4,0 ãð., äîáàâëåí ëåâîôëîêñàöèí – 1000ìã ñóò. Ïðîâîäèòñÿ ïðîòèâîîò¸÷íàÿ, äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ, ìåòàáîëè÷åñêàÿ òåðàïèÿ. Íà ôîíå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ îòìå÷àåòÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà: áîëüíîé â ñîçíàíèè (îòâå÷àåò íà âîïðîñû, âûïîëíÿåò êîìàíäû, æàëîáû íà óìåðåííî âûðàæåííóþ ãîëîâíóþ áîëü, ñëàáîñòü), îñòàþòñÿ ðåçèäóàëüíûå ÿâëåíèÿ ïåðåíåñ¸ííîãî â ïðîøëîì ÎÍÌÊ. Òåìïåðàòóðà òåëà óäåðæèâàåòñÿ ñóáôåáðèëüíàÿ åæåäíåâíî. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíîâàòûå, ñûïè è ãåìîððàãèé íå áûëî. Äûõàíèå â ë¸ãêèõ îñëàáëåííîå, ñîõðàíÿþòñÿ â í\î ñ 2-õ ñòîðîí åä. ñóõèå õðèïû. ×ÄÄ-17-20 â 1ìèí. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. ÀÄ-165\85-125\75 ìì.ðò.ñò. ×ÑÑ-80-100 â 1ìèí. Æèâîò ìÿãêèé. Ïå÷åíü ó ðåáåðíîãî êðàÿ. Ôèç.îòïðàâëåíèÿ êîíòðîëèðóåò. Äèóðåç 1500-2000 â ñóò. Ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö è ñèìïòîì Êåðíèãà íåñêîëüêî óìåíüøèëèñü.  íåâðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè îáñëåäîâàí (ñ 09.06.11) 1. Îáùèé àíàëèç êðîâè 10.06.11 Hbã\ë -128, Ýð-òû -3,7Ò\ë, ÖÏ-0,9, Òðîìá.-210õ109, Ëåéê.-16,3õ109, Ýîç-1, Ïàë.-2, Ñåãì. -71, Ëèìô. - 23, Ìîí.-3, ÑÎÝ 8ìì\÷. Âðåìÿ ñâ¸ðòûâàíèÿ - íîðìà. 2. Êîàãóëîãðàììà (09.06.11)ðåêàëüö-1ì.20ñ, òîëåð. ê ãåïàèíó – 3ì.35ñ.,òðîìáîòåñò -íîðìà, ôèáðèíîãåí – 4,7. ÏÒÈ – 87%; 3. Ìî÷åâèíà-5,4ììîëü\ë; Êðåàòèíèí-70,8 ìêìîëü\ë(09.06.11) – âåçäå íîðìà; 4.Àí. êðîâè áèîõèìè÷åñêèé Äàòà 09.06.11 Áèë-í îáù.,16,28ìêìîëü\ë Áèë-ïð. 0, Áèë-íåïð. 16,28, Ð-ÿ Âåëüòìàíà 0,5 ÀÑÒ 0,16ììîëü\ë ÀËÒ 0,30 Òèìîë.ïð. 3,5 Îáù.áåëîê 67ã\ë 5. Îáù. àí. ìî÷è :ñâ-æ¸ëò., ñë.-ìóòí., óä. âåñ -1028, áåëîê-0,20, ð-ÿ êèñëàÿ, ýïèò. ïë. 5-6, ëåéê.-4-5 â ï\ç. Âçÿòû åù¸ ïîâòîðíûå àí. êðîâè, ìî÷è (ðåçóëüòàòîâ ïîêà ó ìåíÿ íåò, ÷óòü ïîçæå íàïå÷àòàþ). Åñëè ÿ ÷òî-òî ïðîïóñòèë â îïèñàíèè, ïèøèòå, äîïîëíþ. Èíòåðåñóåò Âàøå ìíåíèå óâ. êîëëåãè â ïëàíå äèô.äèàãíîñòèêè ãíîéíîãî ìåíèíãèòà, àáñöåññà ãîëîâíîãî ìîçãà, ñóáàðàõíîèäàëüíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ. Âîçìîæíà ëè ñî÷åòàííàÿ ïàòîëîãèÿ? |
#2
|
||||
|
||||
ÊÒ, ÌÐÒ è ïðî÷àÿ íåéðîâèçóàëèçàöèÿ? Äàæå ÊÒ íåò â äîñòóïå?
|
#3
|
|||
|
|||
Íà ïðåäìåò ìàðêåðîâ òðàâìû òîâàðèù îñìîòðåí?
|
#4
|
|||
|
|||
Ñ ó÷åòîì íàëè÷èÿ õðîíè÷åñêîãî ãàéìîðèòà íåëüçÿ èñêëþ÷èòü âòîðè÷íûé ãíîéíûé ìåíèíãèò (âîçìîæåí è íà ôîíå ñóáàðàõíîèäàëüíîãî êðîâîòå÷åíèÿ, ðåíòãåíîãðàôèÿ ÏÏÍ íå âñåãäà âèäèò èçìåíåíèÿ â ðÿäå ÏÏÍ, îïòèìàëüíî ÊÒ).  ïëàíå àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè ñ ó÷åòîì âîçðàñòà ñòàðøå 50 ëåò íå çàáûâàåì î ëèñòåðèè, ïîýòîìó ñòàðòîâàÿ òåðàïèÿ ïðè ïîäîçðåíèè íà ãíîéíûé ìåíèíãèò äîëæíà âêëþ÷àòü öåôòðèàêñîí 2 ã êàæäûå 12 ÷àñîâ â/â + àìïèöèëëèí 12 ã/ñóò êàæäûå 4 ÷ â/â. Ëåâîôëîêñàöèí, êàê ïðàâèëî, â òåðàïèè ãíîéíûõ ìåíèíãèòîâ íå èñïîëüçóåòñÿ (èìååò íå ñàìûå ëó÷øèå ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèå ïàðàìåòðû äëÿ ëå÷åíèÿ èíôåêöèé ÖÍÑ è íå âõîäèò â ïðîòîêîëû àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè äàííîãî çàáîëåâàíèÿ).
 ïëàíå äîîáñëåäîâàíèÿ îïòèìàëüíî ñäåëàòü: ÊÒ (åñëè åñòü âîçìîæíîñòü) ÏÖÐ ëèêâîðà íà áàêòåðèàëüíûå âîçáóäèòåëè (â ïåðâóþ î÷åðåäü Str. pneumoniae, â ìåíüøåé ñòåïåíè Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, N. meningitidis). Êðîâü íà ãåìîêóëüòóðó. Óòî÷íèòå, ïîæàëóéñòà, îïðåäåëÿëàñü ëè ãëþêîçà êðîâè â ëèêâîðå? |
#5
|
|||
|
|||
|
#6
|
|||
|
|||
|
#7
|
||||
|
||||
"À âåçòè áîëüíîãî äî ñòàáèëèçàöèè ñîñòîÿíèÿ ðèñêîâàííî."
À åø¸ ðèñêîâåííåå ðàçðåøèòü á-ìó ðàçâèòü ñàáäóðàëüíóþ åìïèåìó. |
|
#8
|
||||
|
||||
Íó, ÿ ñåé÷àñ ñêàæó òî, çà ÷òî íà ÐÌÑ áüþò òðÿïêàìè, íî íåéðîõèðóðã ó Âàñ âîäèòñÿ? Ìîæåò (âîò îíî, ñòðàøíîå ñëîâî) - ýõîýíöåôàëîñêîïèÿ äëÿ èñêëþ÷åíèÿ àáñöåññà, êàê îáúåìà? Ñ ó÷åòîì èñõîäíî ñòîéêîãî íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôåêòà (ïàðåç è âñå òàêîå) - õîòÿ áû ýòî.
×òî íàñååòñÿ, ðàññêàæèòå, êîíå÷íî æå. Íî áåç íåéðîâèçóàëèçàöèè íè÷åãî íå ñäåëàòü, óâû. |
#9
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
|
#10
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
|
#11
|
|||
|
|||
Ê ñîæàëåíèþ, îôèöèàëüíûå ïðîòîêîëû Ìèíçäðàâà ïî ëå÷åíèþ ãíîéíûõ ìåíèíãèòîâ ó íàñ òîæå îòñóòñòâóþò (îáùèå ïðîòîêîëû ïî ëå÷åíèþ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé â íàñòîÿùèé ìîìåíò ïåðåñìàòðèâàåì), åñòü ëèøü ëîêàëüíî äåéñòâóþùèå óòâåðæäåííûå ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè (â áîëüøèíñòâå îñíîâàííûå íà äàííûõ ÑØÀ ñ àäàïòàöèåé ê íàì), âîò ññûëêà íà íàøó ñòàòüþ â ÊÌÀÕ: [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] (È.À. Êàðïîâ, À.Ñ. Èâàíîâ, È.Â. Þðêåâè÷, Å.Ï. Êèøêóðíî, Å.Ô. Êà÷àíêî. Îáçîð ïðàêòè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèé ïî âåäåíèþ ïàöèåíòîâ ñ áàêòåðèàëüíûì ìåíèíãèòîì Àìåðèêàíñêîãî îáùåñòâà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé). Ñàìî ìåòîäè÷åñêîå ïîñîáèå â îòñêàíèðîâàííîì âèäå äîñòóïíî ïî ññûëêå: [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]
|
#12
|
|||
|
|||
Âîò ÷òî íå ñêëàäûâàåòñÿ. Îòíîñèòåëüíî çäîðîâûé ãðàæäàíèí, âèäèìî ñâîèìè íîãàìè óøåë íà ðàáîòó, è òàì ñëó÷èëîñü íå÷òî, ïîñëå ÷åãî îí ñòàë "ïîëóáåññîçíàòåëåí". È íåñêîëüêî äíåé ñïóñòÿ ó íåãî â ëèêâîðå (òóò íåïðîñòî íåìíîãî èíòåðïðåòèðîâàòü óêàçàííûå öèôðû, "öèòîç" ýòî ÷òî êîíêðåòíî, è â êàêîì îáúåìå, (ìêë?)) íå òî, ÷òîáû ìíîãî ëåéêîöèòîâ, íî áîëåå ÷åì âûñîêèé áåëîê, à ïîòîì åùå è êñàíòîõðîìèÿ, è óâåëè÷èâàþùååñÿ ÷èñëî ýðèòðîöèòîâ. Ïðè ýòîì íå îïðåäåëÿåòñÿ (ÿâíî) èñòî÷íèê èíôåêöèè. Ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå â ëèêâîðå âûãëÿäèò âñå æå íåìíîãî èíà÷å. Âíóòðèìîçãîâîå ïîòåíöèàëüíî âîçìîæíî, íî òàêæå âåðîÿòíà è ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà. Òåïåðü óæå ïîäîñòðàÿ. Òàê ÷òî áåç íåéðîâèçóàëèçàöèè òóò íèêàê.
|
#13
|
||||
|
||||
Òîãäà âåçèòå ïàöèåíòà òóäà, ãäå åñòü íåéðîâèçóàëèçàöèÿ. Ïîääåðæó Åâãåíèÿ Àëåêñàíäðîâè÷à - ðèñê îñòàâèòü ÷åëîâåêà áåç ïîìîùè ïåðåâåøèâàåò âñå îñòàëüíîå. Ïî îïèñàíèþ íåòðàíñïîðòàáåëüíûì íå âûãëÿäèò, íî êîíå÷íî íà ìåñòå íàäî ñìîòðåòü.
(ÿ òîæå ðàáîòàþ â äåðåâíå, ïî ñóòè, âñå ïðåëåñòè 1 äåæóðíîãî äîêòîðà â áîëüíèöå ìíå èçâåñòíû, íî òîìîãðàô îòíîñèòåëüíî íåäàëåêî - êèëîìåòðîâ 20 - ìîÿ áîëüíèöà â ïîñåëêå â ïðèãîðîäå). |
#14
|
|||
|
|||
Áîëüíîé îòìå÷àåò óëó÷øåíèå ñâîåãî ñîñòîÿíèÿ. Îáúåêòèâíî ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû óìåíüøèëèñü.  áàê.ïîñåâàõ ÑÌÆ íè÷åãî íå îáíàðóæåíî (íàâåðíî ïîòîìó êàê åù¸ ïðè ïîñòóïëåíèè áûëà íàçíà÷åíà ÀÁÒ). Ïîâòîðíûå ðåçóëüòàòû êðîâè è ìî÷è íàïå÷àòàþ çàâòðà. Ãîòîâëþ ê ÊÒ (íàäåþñü êîòîðàÿ ïîñòàâèò âñå òî÷êè íàä "I")....
|
#15
|
|||
|
|||
Èçâèíèòå, êîëëåãè, âîçìîæíî âîïðîñ âàì ïîêàæåòñÿ ãëóïûì. Íî ÷òî ýòî îçíà÷àåò? Êàêàÿ òàêàÿ îñîáàÿ ïîäãîòîâêà íóæíà äëÿ ÊÒ, êðîìå èíôîðìàöèè î êðåàòèíèíå â ñëó÷àå, åñëè ÊÒ äåëàåòñÿ ñ êîíòðàñòîì? À åñëè áåç êîíòðàñòà, òî è êðåàòèíèí íå íóæåí. Õîòÿ, êàê ÿ ïîíèìàþ, ÊÒ ãîëîâû áåç êîíòðàñòà ìàëîèíôîðìàòèâíî...( Ó íàñ ÊÒ ãîëîâû áåç êîíòðàñòà äåëàåòñÿ òîëüêî "ïî Ñêîðîé" â ï/î ñ öåëüþ, ñâîåãî ðîäà, Triage'a).
|