рецидив рака яичников по КТ (онкомаркер в норме)

*DoctorUro* · #1 04.11.2009, 20:26

Добрый день. Очень прошу коллег помочь разобраться в даннной ситуации (оговорюсь,что пациентка моя тетя, ей 69 лет). В феврале 2009 года выявлен рак яичников (СА 125 порядка 1040 ед/мл,напряженный асцит. была неоадьювантная химия по схеме паклитаксел+параплатин 3 курса, затем надвлагалищная ампутация матки с придатками (гистология - умеренно-дифференцированная серозноклеточная аденокарцинома яичника с метастазом в левую маточнуютрубу и единичными метастазами в большом сальнике. Из разговора с оперировавшим врачом: брюшина визуально без очагов за исключением дугласова пространства, где на брюшине рыхлый "налет", который при прикосновении кровил и убрать его не возможно. Оставили так, в послеоперационном периоде еще 3 курса химии по той же схеме.
В июле на УЗИ в области операции инфильтрат 4,5 см, сделали КТ - инфильтрат около 5 см в малом тазу слабо накапливающий контраст. СА 125 6,7 ед/мл. В августе брали пункцию заднего свода влагалища. Результат - клетки мезотелия, эритроциты, лейкоциты. Раньше в асцитической жидкости была карцинома. (сейчас асцита нет)
Сейчас прошло 5 месяцев после операции. Самочувствие пациентки в целом не плохое, активна. Жалуется на боль в области влагалища (по ощущениям где-то за лоном) при сидении, а так же во время вставания. Стоять легче. Появилась болезненность в правой подвздошной области , часто при поднятии правой ноги, при пальпации (смотрел гастроэнтеролог, ничего не сказал кроме "все будет видно на КТ", нащупала сама пациентка) определяется округлое образование около 4 см, мягкое, по ощущениям в брюшной полости (не под кожей). СА - 125 8,67 ед/ мл, месяц назад 6,72 ед/мл. При КТ от 2.11.09: определяется инфильтрат за культей матки 103х90 мм (резко увеличился по сравнению с данными от 17.08.09 - 45х55 мм) и приобрел характер многоузлового образования с размерами узлов 48х45 мм и 55х49 мм. Стенка сигмовидной кишки на фоне образования четко не визуализируется вследствие инвазивного роста. Мочевой пузырь туго заполнен. Задняя стенка, прилежащая к образованию, дифференцируется нечетко. Тазовая клетчатка уплотнена за счет лимфостаза. Костно-деструктивных изненений не выявлено. Органы бр.полости и л/у интактны.
Извиняюсь заранее за вопрос: по этим данным можно судить о рецидиве рака? Ей предлагают лечь на химию "по американскому протоколу" (подробностей схемы не знаю, врач пока не доступен. Ситуация осложняется тем, что я в Москве, а лечение проводится в Петербурге, поэтому телефонные разговоры с врачом и подробные расспросы затруднительны). Что это может быть за схема? Целесообразна ли операция по удалению этого узла? На основании чего выставлен рецидив, а не, например, "инородное тело" (слабая надежда на оставленную салфетку и т.п.). Какую тактику предпочли бы Вы?
Спасибо.

aberzoy · #2 04.11.2009, 22:09

Цитата:

Сообщение от Lidemi

по этим данным можно судить о рецидиве рака?

Да.

Цитата:

Ей предлагают лечь на химию "по американскому протоколу"...Что это может быть за схема?

Вероятно какой-то протокол РКИ? Но тогда подробная информация пациенту даётся в "информированом согласии" (Поищите на clinicaltrials.gov ?)

Цитата:

Целесообразна ли операция по удалению этого узла?

Вполне оправдана.

*DoctorUro* · #3 04.11.2009, 23:50

Александр, большое спасибо за Ваш ответ. Если можно, еще вопрос: в том лечебном учреждении, где мы лечимся, операцию не предлагают и на вопрос о её возможности отвечают отказом. Как вы считаете, стоит ли отказываться от химии и обращаться в другое учреждение за операцией или можно начать предлагаемый курс, а потом решать вопрос об операции (если понадобится). И, если позволите, мои домыслы: по данным КТ стенки сигмы и мочевого пузыря не дифференцируются от образования. Значит ли это то, что операция будет либо не радикальной, либо может быть "разгромной" - с сигмостомой и цистостомой (если удастся убрать все радикально)? Или цель операции циторедукция перед очередной химией, а не радикальность? Еще раз спасибо!
П.С. Согласие на протокол еще не подписывали, пока готовимся к госпитализации.

*Hogan* · #4 05.11.2009, 00:03

Снимки сможете показать? http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=72529
И еще! Как уролог, рассматривали необходимость/возможность цистоскопии?

*DoctorUro* · #5 05.11.2009, 00:15

Овик Сергеевич, к сожалению последних снимков нет (и не будет, больница на руки не выдает, подозреваю, что и не делает. Там ни разу не взглянули на те снимки, что мы делали сами, читали всегда заключение и все), на руки дают только бумагу с заключением. Цистоскопию сделать пока не могу, я в Москве, пациентка в Питере.
по факту: дизурии нет, порции мочи не уменьшились, анализы мочи в норме.

*Hogan* · #6 05.11.2009, 00:36

Расширение лоханок?

*DoctorUro* · #7 05.11.2009, 00:40

Цитата:

Сообщение от Hogan

Расширение лоханок?

нет, по КТ пишут только о кисте почки 1,5 см. Дилятации ЧЛС нет, пассаж с обеих сторон по мочеточникам нормальный. Устья интактны.

**FRSM** · #8 05.11.2009, 02:36

В данной ситуации единственное возможное оперативное вмешательство - так называемая тотальная тазовая зачистка - "Total pelvic clearance for advanced pelvic malignancy".

Операция, как Вы сами понимаете, серьёзная, и без предварительного "картирования" посредством МРТ живота/таза может обернуться неприятностями и для пациентки, и для операторов.

Может быть, стоит перед операцией провести курс химиотерапии с последуюшей оценкой/сравнением с исходной картиной, скажем, через 2-3 недели.

*DoctorUro* · #9 05.11.2009, 09:37

Спасибо большое, химию, видимо, делать будем., потому что там только её и предлагают, а все остальное моя инициатива. Если отказаться сейчас от химии и ничего не получится с операцией, мы останемся ни с чем. Это плохо. Насчет операции выясняем возможности, куда возьмут и как все оформить (квоты и т.п.), это не просто в наше время.

*DoctorUro* · #10 09.11.2009, 11:33

Добрый день. Мы сделали экстренное МРТ по поводу резко выраженных некупируемых болей в правой подвздошной области и за лоном. Заключение:на серии МРТ малого таза мочевой пузырь имеет четкие ровные стенки. выявляется умеренно выраженная деформация задней стенки мочевого пузыря объёмным образованием, которое расположено кпереди от прямой кишки позади мочевого пузыря, имеет четкие бугристые контуры, неоднородную структуру с наличием солидных и кистозных узлов. Размеры образования 92х115х125 мм. В правой подвздошной области визуализируется образование с подобными характеристиками МР-сигнала, размерами 105х52 мм. Образование прилежит к подвздошным сосудам, жировая клетчатка, мышцы без признаков инфильтрации. Прилежащие отделы прямой кишки деформированы, смещены образованием кзади. Параректальная, паравезикальная клетчатка без признаков инфильтративных изменений. На уровне бифуркации аорты визуализируется крупный л/у? размерами 28х19 мм. На уровне брюшного отдела аорты от уровня чревного ствола увеличенных л\у не наблюдается.
После в\в введения парамагнетика зоны патологического, избирательного повышения интенсивности МР-сигнала, накопления крнтраста в проекции солидных компонентов образований, вдоль стенок кистозных полостей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:объёмные патологические образования малого таза, правой подвздошной области с признаками дегенерации. Вторичные изменения л\у на уровне бифуркации брюшной аорты.

Боль настолько интенсивна, что не купируется совсем нестероидами и но-шпой (рекомендации диспансера), мы сами дали трамал и залдиар, боль уменьшается процентов на 70, остается ощущение "нарыва", которое не купируется никак, в правой подвздошной обоасти и дискомфорт внутри таза при сидении.

В свете изложенного: возможна ли операция по удалению этих узлов? (врач МРТ предположила, что эти узлы есть измененные л/у). (Смущает их очень быстрый рост (за 1,5 месяца на 10 см), последний курс паклитаксела с параплатином (6-й всего и 3-й после операции) в августе. напомню, сейчас СА 125 8,67 ЕД/мл.). Пока не знаю что предложат в свете новых данных в диспансере, но предполагаю, что они вряд ли откажутся от того, чтобы провести как и планировали химию по протоколу. (получается 2-я линия, так?). Если провести их химию (5 капельниц по 1-й в день), а потом обратиться в другое учреждение и сделать операцию - так можно? Не будет ли химия препятствием к этой и без того не простой операции? И возьмут ли потом они на следующую химию после операции, выполненной не у них. Вопрос почти риторический, но все же... Спасибо!

Снимки МРТ попробую выложить.

aberzoy · #11 09.11.2009, 15:04

Цитата:

Сообщение от Lidemi

Если провести их химию (5 капельниц по 1-й в день), а потом обратиться в другое учреждение и сделать операцию - так можно? Не будет ли химия препятствием к этой и без того не простой операции?

Возможно (часто так и делается).

*DoctorUro* · #12 09.11.2009, 15:25

Цитата:

Сообщение от aberzoy

Возможно (часто так и делается).

Спасибо большое. Смущает только то, что они как-то обмолвились, что если будете еще куда-то обращаться, то там и оставайтесь. То есть на химию к ним больше не возьмут. Не знаю, насколько это правомерно, но если они вправе отказать, то химию за свой счет нам уже не потянуть.

Снимки пока не могу выложить, диск не читается. Пытаюсь решить эту проблему...

**FRSM** · #13 10.11.2009, 02:04

Если считать заключение МРТ правильным, то рекомендуется начать химиотерапию, проконтролировать её еффект (МРТ) через две-три недели; решить продолжить или оперировать.

Операция представляется возможной. Нужен хороший хирург.

*DoctorUro* · #14 10.11.2009, 13:16

Цитата:

Сообщение от FRSM

Если считать заключение МРТ правильным, то рекомендуется начать химиотерапию, проконтролировать её еффект (МРТ) через две-три недели; решить продолжить или оперировать.

Операция представляется возможной. Нужен хороший хирург.

Спасибо большое! мы так и сделаем. Сейчас проводят обследование в стационаре на предмет подходит под протокол или нет: взяли биопсию из образования в тазу, планируется колоноскопия, анализы и т.д. Хотят повторить КТ, видимо, с двойным контрастированием. Еще раз спасибо за поддержку и умные мысли!

*DoctorUro* · #15 12.11.2009, 00:14

Добрый вечер. Еще раз спасибо за ответы! Можно еще вопрос, скорее всего из разряда не очень умных. Но тем не менее, можно ли удалить эти образования лапароскопически?
Ситуация такая: операцию делать там коллеги не считают возможным, предлагают лечить топотеканом. Однако речь об излечении, естественно, не идет. Ожидаемый эффект - замедление (если повезет - то на какой-то срок прекращение) роста этих узлов. Но если даже повезет и удастся их уменьшить, то наступит это не скоро. А боль очень выраженна, действительно из-за сдавления сосудисто-нервного пучка в правой подвздошной области (это и МРТ отмечает). Значит, качество жизни останется на таком же низком уровне. Если существует возможность убрать их лапароскопически, то , может быть, получится сделать это не прерывая курса химиотерапии? Не втихаря, конечно, но с минимальными потерями, чтоб быстрее и полноценнее восстановиться к химии.

Пытаюсь выложить снимки МРТ.