CE (эндартеректомия сонных артерий)

[Surgeon]

Сообщение от элия

Самое удручающее, что некоторые врачи в поликлинике не знают, что у таких больных должна проводиться аускультация сонных артерий.

Аускультация сонных артерий должна проводится у всех больных старше 50 лет.
Шум - Допплер.
ТИА - Допплер. Что такое ТИА надо рассказывать?

Вы Аспирин этим больным назначаете?

[Gilarov]

Мы этим больным даже статины назначаем. Что такое статины надо рассказывать?

[Artemij Okhotin]

Сообщение от Surgeon

Что такое ТИА надо рассказывать?

Ой, расскажите пожалуйста популярно, а то у нас не все знают чем ента тия от кондрашки отличается.

[Surgeon]

Ребяты, сначала вы пишете, что никто в поликлиниках об этом не слышал даже, а потом начиниете юродствовать, когда на ваши же вопросы отвечаю. Уж, поверьте старому, если сейчас вопросы задавать начну, ведь не ответите же.

Например:
- Является ли головокружение частью симптомокомплекса ТИА?
- Сколько времени длиться приступ, чтобы он был классифицирован, как ТИА?
- Через какое время вы можете оперировать больного с критическим стенозом после инсульта?
- Как инактивировать гепарин после операции? и т.д.

Вы считаете, что вы всё про ТИА знаете?
Cколько СЕ вы делаете в месяц.

И вообще, по-аккуратнее, соревноваться ни в чём я не буду.

[alex_md]

Статины конечно нужны и возможно в максимальных дозах, но не нужно забывать и о контроле давления. Возможно не все равно чем его контролировать.
Для меня у пациента с диабетом, или креатинином 1.5, или глюкозой более 100 или ТНМК(ОНМК), или доказаным атеросклеротическим поражением хотя бы одного органа должна быть очень весомая причина не получать 80 мг аторвастатина или 40 мг розувастатина в комбинациии с иАПФ +- Zetia.

[Mikhail]

Сообщение от alex_md

Статины конечно нужны и возможно в максимальных дозах, но не нужно забывать и о контроле давления. Возможно не все равно чем его контролировать.
Для меня у пациента с диабетом, или креатинином 1.5, или глюкозой более 100 или ТНМК(ОНМК), или доказаным атеросклеротическим поражением хотя бы одного органа должна быть очень весомая причина не получать 80 мг аторвастатина или 40 мг розувастатина в комбинациии с иАПФ +- Zetia.

А если мы имеем больного с нормальным уровнем холестерина и КИМ по допплеру не больше 1мм.? Или холестерин в норме, а стенка утолщена, но счетких стенозов на экстракраниальном ровне не найдено? Тогда МРА?
Насчет доз гипотензивных - ведь нужно добиваться минимального уровня АД, которое хорошо больной переносит? Даже если эти цифры далеко за 140?

[Surgeon]

Всё что нужно, это здравый смысл. Запутались вы между отсутствием знаний, присутствием разной новой аппаратуры и попытками решить всё с налёту. Вопросы, которые вы задаёте про МРА и т.п. это как у ребёнка в лавке с игрушками, которые он никогда до этого не видел.

Slow down - take care of the PATIENT!!! Это тот, который стоит во главе угла, это как ваш родственник, дедушка-бвбушка. О нём заботтесь.

[yananshs]

Застрочил из пулемета пулеметчик молодой...

[Dr.]

Сообщение от Surgeon

Запутались вы между отсутствием знаний, присутствием разной новой аппаратуры и попытками решить всё с налёту. Вопросы, которые вы задаёте про МРА и т.п. это как у ребёнка в лавке с игрушками, которые он никогда до этого не видел.

Если честно, сначала набрал чуть другое сообщение, но в результате решил просто тонко намекнуть.

То, что в общежитии принято называть "этикетом", основывается на общих законах вежливости и деликатности, обязательных для каждого благовоспитанного человека. Этой стороне игры следует уделить первостепенное внимание именно потому, что пренебрежение ею обычно происходит в ущерб своему же собственному достоинству и принижает достоинства игры

Любого рода фамильярности, ласкательные, уничижительные или презрительные выражения по отношению к партнёру изобличают дурной тон и плебейское воспитание

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Наталья П.]

Сообщение от Surgeon

Всё что нужно, это здравый смысл. Запутались вы между отсутствием знаний, присутствием разной новой аппаратуры и попытками решить всё с налёту. Вопросы, которые вы задаёте про МРА и т.п. это как у ребёнка в лавке с игрушками, которые он никогда до этого не видел.

Вы прослушали лекцию просветленного о нашей умственной отсталости.

[alex_md]

Сообщение от Mikhail

А если мы имеем больного с нормальным уровнем холестерина и КИМ по допплеру не больше 1мм.? Или холестерин в норме, а стенка утолщена, но счетких стенозов на экстракраниальном ровне не найдено? Тогда МРА?
Насчет доз гипотензивных - ведь нужно добиваться минимального уровня АД, которое хорошо больной переносит? Даже если эти цифры далеко за 140?

При нормальном, или почти нормальном допплере я не назначу МРА у асимптоматического пациента с шумом. Если речь идет о пациенте с ОНМК или ТНМК, то МРТ у меня почти всегда входит в план рутинного обследования, особенно если говорить о более молодых пациентах, где больше вероятность наличия другой патологии (васкулит, опухоль и тд). С достижением минимального давления согласен, спорить тут действительно не о чем. Можно рассуждать о преимуществах той, или иной комбинации.

[Gilarov]

Уважаемый Борис!
Не стоит впадать в амбиции и обижаться. Поверьте, что интерес спрашивающих вполне искренний, но все же банальные вещи не стоит говорить. Что касается кто чего не видел, Вы вроде тоже в России (или в СССР) жили и, так сказать, "от сохи"...

[Mikhail]

Сообщение от alex_md

При нормальном, или почти нормальном допплере я не назначу МРА у асимптоматического пациента с шумом. Если речь идет о пациенте с ОНМК или ТНМК, то МРТ у меня почти всегда входит в план рутинного обследования, особенно если говорить о более молодых пациентах, где больше вероятность наличия другой патологии (васкулит, опухоль и тд). С достижением минимального давления согласен, спорить тут действительно не о чем. Можно рассуждать о преимуществах той, или иной комбинации.

Мне кажется, в данном контексте более интересен вопрос назначения статинов у пациентов, не имеющих дислипидемий, но имеющих ТИА или ОНМК. Стоит ли ориентироваться на толщину комплекса интима-меда?

[Mikhail]

Сообщение от thorn

Михаил, а куда Вы направляете своих больных?


ЗЫ: Коллеги, подскажите, кто в Москве занимается каротидным стентированием и сколько стоит примерно нитиноловый стент и emboli-protection device? Я слышал, что военные из Красногорска что-то делали в этом направлении…

Направляю в НИИ СП. Пока все проопреированные были довольны, но число их не слишком велико.
Выявляемость стенозов на первичном уровне крайне низкая. Терапевты и неврологи шею не аускультируют, направляют на слепой допплер всех подряд (в родной больнице вот пытаюсь отучить врачей от РЭГа - и то не очень успешно ). Соответсвенно выявляются только большие стенозы, и то, если датчиком врач попадет в точку...

Насчет стентирования - была вроде группа в Склифе, но, говорят в полном составе свинтила в США.

[Surgeon]

Сообщение от Gilarov

Уважаемый Борис!
Не стоит впадать в амбиции и обижаться. Поверьте, что интерес спрашивающих вполне искренний, но все же банальные вещи не стоит говорить. Что касается кто чего не видел, Вы вроде тоже в России (или в СССР) жили и, так сказать, "от сохи"...

Уважаемый Михаил,

Я не обижаюсь, не на что вроде. Ну разве что плебеем обозвали, так не со зла же. Как всегда произошла эскалация довольно безобидной ситуации. Никакой я не "просветлённый" и никого здесь неполноценным не считаю. Насчёт сохи - это верно. Факт того, что 5 человек из числа читающих эту дискуссию в деталях знают, что такое ТИА не означает что все остальные тоже знают. То что есть в 1-м Московском, есть ещё может в 10 других местах, и всё. Я просто предложил расписать это для тех, кто не знает.

Не оперировать больного с симптоматическим 80% стенозом (если у него нет угрожающих жизни противопоказаний) также преступно с точки зрения врачебной этики, как и оперировать больного с 40% стенозом. Это гораздо хуже, чем быть плебеем. Я понимаю почему это происходит, в Америке деньги пахнут также, как и дома, но операции без показаний никто не делает.

Для диагностики - Допплера достаточно (дёшево и сердито), можно ангио - конечно можно, только редко нужно. МРА можно - безусловно, только очень-очень дорого. Те результаты, которые описаны в оригинальном посте (NASCET и ACAS) достаточны, чтобы принять решение об операции. Именно поэтому я написал про здравый смысл и новое оборудование.

Стентирование сонных артерий: процедура до сих пор экспериментальная, в том смысле, что делают её пока только в рамках контролируемых исследований, процент осложнений (инсульт etc.) до недавнего времени был несравненно выше чем при стандартной СЕ (в лучших руках 7-21% против 1%).

Принятие решений на таком основании (Level 1 evidence) безопаснее для больных.


P.S. Я не сноб и не зажравшийся американец. Нам (я имею ввиду всех присутствующих) нужно больше времени чтобы понять точку зрения другого.