Получается дискуссия на тему "летают ли крокодилы"

Я попросил уважаемого М.Ю. Гилярова в поддержку Галине Афанасьевне и Валентину Викторовичу еще раз прояснить ситуацию по данному вопросу.
Ведь сколько раз говорили……………

Уважаемый Виктор Геннадьевич! Давайте вспоминать.

«Цветущий» тиреотоксикоз является причиной мерцательной аритмии только в 1% от всех наблюдений МА. Т.е. только в 1% наблюдений причиной МА будет избыток тироксина. При заместительной терапии (как правильно заметили мои коллеги, не путать с супрессивной терапией) избытка тироксина НЕТ.
Так какое действующее начало будет приводить к нарушениям со стороны ССС?

Все-таки крокодилы летают.....

Насколько я понимаю чисто хирургической является проблема объема операции, который вызовет благоприятный для эндокринологов исход - гипотиреоз. От всей души благодарю участников-хирургов за ВАШ выбор! Будем надеяться, что ваши коллеги услышат ВАС.
Выношу на обсуждение:
- хирургов-эндокринологов готовить из последних;
- не готовить;
- ссылать первых в ЭНЦ.

Уважаемые коллеги, как говрил некто Гейнрих: "Позвольте войти наемнику капитала..."
Уважаемый Виктор Геннадьевич!
Как Вы сами упомянули, у данного пациента диагнозов - целый лист и все они, диагнозы эти являются причиной мерцательной аритмии. Старая мудрость гласит: "После этого - не значит вследствие этого". Так и здесь. Вы уж меня простите, но больной является "заслуженным склеротиком Советского Союза" и все его срывы, эпизоды фибрилляции объясняются тяжелой ИБС и НК III (дай Бог не по Стражеско-Василенко, а по NYHA). А тироксин тут ни при чем. Конечно, здравый смысл подсказывает, что не стоит больному стенокардией сразу давать 200 мкг тироксина, а дозу надо наращивать постепенно. Но то что гипотиреоз надо лечить, тоже очевидно. И еще немного про мерцание. Было тут недавно исследование AFFIRM. Так вот оно показало, что у лиц старше 65 постоянная мерцалка с адекватным контролем ЧСС не ухудшает выживаемость, а количество госпитализаций снижается. Так что одно другому не мешает, если действовать осмотрительно и без резких движений. Хотя... М.б. субклинический гипотиреоз - метод лечения мерцалки? А что, никто особо не проверял

Хирурги пусть будут хирургами.

Эндокринологи в общей массе тоже... дай боже. Правда хирурги это, как правило, мужики, активно инвазирующиеся в окружающий мир, топором и ножом, полрюмки внутрь, полрюмки в узел....

...а эндокринологи это, очень часто, тихие бабушки, которые до сих пор сберегли на черный день ящик тиреоидина на чердаке и активно занимаются сетевым маркетингом пищевых добавок. Более молодое и шустрое поколение (тетечки) лечУт АИТ клизмами с тиреоидином, зоб нормализацией флоры кишечника.... и не гнушаются отправлять об ентом тезы на всяческие конференции.

Так что остынем о братья- эндокринологи, ибо в нашем глазу бревна и большие бревна.

В отношении гипотиреоза, как лечения мерцалки...

Пробовали, и Вы, Михаил Юрьевич, часто пробовали. Амиодарон создает в миокарде состояние, подобное гипотиреозу. Дело в том, что дезэтиламиодарон, метаболит амиодарона, препятствует связыванию Т3 с его рецепторами (альфа-1 и бета-1).

Я буду проклинать себя за то, что это написал, поскольку явно какой-нибудь "Левша" предложит лечить мерцалку тиростатиками.

В общем, если суммировать все то, что посление пару лет публикуется о субклиническом гипотиреозе, существенно перетягивают данные о том, чтобы его лечить. Основная проблема - как обычно, отсутствие крупных проспективный исследований, оценивающих отдаленный прогноз. Судя по временным расчетам - 10 - 15 летние исследования скоро появятся.

А у больного часть проблем, наверняка, связана с нелеченным гипотиреозом, а не с той крохой тироксина, которая назначается для очистки совести.

Мудрость:
Бойся эндокринолога, который в постоянном режиме назначает по 25 мкг тироксина или по полтаблетки мерказолила через день, ибо он боится и назначить и не назначить одновременно.

Левша , лечащий мерцалку мерказолилом , скорее всего окажется внуком бабушки -эндокринолога .Дело в том , что давным -давно , когда не было определения ТТГ , но знали , что некий процент мерцаний связан с тиротоксикозом , сам Мясников назначал мерказолил всем мерцающим , при этом считалось ex Juvantibus , что если мерцание ликвидировалось ( в комплексной терапии ) , то был тиротоксикоз( любопытно , что точно сроки не оговаривались ).
Ваша покорная слуга выступала на совещании в ГАПУ ( Главное Аптечное Управление ) в конце 70-х , призывая убрать мерказолил из рубрики - "препараты . используемые в кардиологии ". Рассказываю об этом потому , что кто-то может и всерьез воспользоваться идеей модератора - винтаж ныне в моде ....

Это не идея, а "идея". А у дэезетиламиодарона и в правду такой эффект на крысах был найден кем-то ...

А уж какие тезисы получатся... Загляденье. А фармакодинамика и фармакокинетика амиодарона досконально неизвестна никому. И с чем он только не связывается... (судя по числу и разнообразию побочных эффектов).

Кстати амиодарон, после пары навороченных историй с индуцированными тиреопатиями у пациентов с желудочковыми аритмиями из бакулевского, я как-то зауважал.

То есть увидел больных у которых это действительно было единственное эффективное средство, при этом эффективное несмотря на нешуточный тиреотоксикоз.

Увы, но на сегодняшний день в нашей стране амиодарон - единственное средство как первичной, так и вторичной профилактики внезапной смерти, ибо имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы недоступны.

Уважаемые коллеги!

Появилась одна идея – мультицентровое изучение отдаленных результатов хирургического лечения ДТЗ.

Я уверен, что если по определенной (одной для всех) программе изучить проблему гипотиреоза и рецидивов ДТЗ после субтотальных резекций ЩЖ, используя опыт ведущих центров и отделений эндокринной хирургии в различных городах России, то вопрос будет закрыт.

Я обязательно в Питере в июле с.г. на Симпозиуме по эндокринной хирургии выступлю с предложением о проведении подобного исследования.

Мое предложение к коллегам – давайте попробуем совместно разработать протокол подобного исследования.

В качестве пробного шара – фрагмент анкеты при изучении отдаленных результатов лечения ДТЗ в хирургическом отделении ЭНЦ РАМН.

1. Дата операции ____________________________________.

2. Название операции (по выписке из истории болезни):

a. Субтотальная резекция щитовидной железы
b. Предельно-субтотальная резекция щитовидной железы.
c. Тиреоидэкомия (экстирпация щитовидной железы)
d. Другое __________________________________________________ __

3. Какие осложнения были после операции:

a. Изменения голоса
b. Нарушение кальциевого обмена
c. Кровотечение
d. Нагноение послеоперационной раны.

4. Был ли рецидив диффузного токсического зоба.

a. Да
b. Нет.

5. Какое время прошло от операции до рецидива заболевания:

a. Месяц
b. 3 месяца - полгода
c. до 1 года
d. 2 – 3 года
e. Более 3 лет.

6. Прием тиреостатиков после операции.

a. Да
b. Нет.

7. Были ли повторные операции.

a. Да
b. Нет.

8. Проводилось ли лечение радиоактивным йодом.

a. Да
b. Нет.

9. Как Вы оцениваете качество жизни после повторной операции:

a. Удовлетворительное
b. Неудовлетворительное.

10. Принимаете ли Вы L-тироксин после операции.

a. Да (указать дозу)__________________________________
b. Нет

11. Через какое время после операции Вам назначили L-тироксин

a. Месяц
b. 3 месяца - полгода
c. до 1 года
d. 2 – 3 года
e. Более 3 лет.

12. Как часто производится контроль гормонов крови

a. Раз в 3 месяца
b. Раз в полгода
c. Раз в год
d. Реже одного раза в год

13. Какие результаты последних гормональных исследований (просьба указывать нормы):

a. ТТГ _____________________________________________
На фоне приема L-тироксина (подчеркнуть): Да Нет

14. Как часто производится УЗИ.

a. Раз в 3 месяца
b. Раз в полгода
c. Раз в год
d. Реже одного раза в год

15. Как Вы оцениваете качество жизни после операции:

a. Удовлетворительное
b. Неудовлетворительное.

16. Каковы Ваши затраты (руб.\год), связанные с перенесенной операцией___________ .

17. Повлияли ли операционные осложнения на Вашу профессиональную пригодность.
a. Да
b. Нет

18. Пришлось ли Вам сменить профессию.

a. Да
b. Нет


Какие исследования, включая изучение уровня ТТГ, можно предложить, вызывая больных в стационар?

Идея хороша , но нужна серьезная проработка . Анкета для больного \больной должна содержать только термины , понятные пациенту . Боюсь , что в большинстве случаев больной просто не сможет прочесть на накарябанном от руки тексте , каким же был объем операции , а писавший историю болезни ординатор может не подозревать , что оный вообще надо указывать .
Кроме того , рецидив ДТЗ могли поставить " по клинике " , а ТТГ могли вообще не смотреть - здесь нужна очень серьезная работа коллектива единомышлеников по обработке данных . НО . в самом деле , уже 2003 год . В 2004 нам предстоит провести 3 конгресс по тиреоидологии ( узлы\рак ) . А что если на 4 конгресс начинать работу ДТЗ\ офтальмопатия . Вот тогда такой доклад - общероссийский ( ! ) был бы очень кстати , Давайте думать ..

Думается, что на первом этапе нужно разъяснить людям термин "ТТГ", "многоцентровой" и проч. Я могу ошибаться, но у нас уповать на политику уговоров или только на политику уговоров....

Нужно подготовить методические рекомендации МЗ РФ и клинические рекомендации с соответствующими грифами и активно их продвигать.

Как показывают рекомендации по АИТ, люди их приняли очень хорошо, даже указывая на то, что согласны не со всем.

Друго вопрос, что это ЭНДОКРИНОЛОГИ, которые худо-бедно уважают мнение авторов этих рекомендаций. Если рекомендации по б-ни Грейвса сделают эндокринологи и в разделе оперативное лечения напишут "тиреоидэктомия"... вопримут ли это хирурги, многие из которых плохо ориентированы в том, что такое ТТГ.

Прошу прощения за отсутствие- были проблемы с интернетом, сечас все отладил...
Анкета, предложенная В.Э. интересная, только немного громоздкая. Вот только проблема - как ее доставить пациентам и тем более получить ответ - у меня есть опыт подобного рода опроса - ответили меньше половины...

Нельзя ли в таком случае опрашивать не больных, а их эндокринологов? Или это еще большая утопия?
С уважением
Яна Суденцова

[quote=VanushkoVE]Уважаемые коллеги!

Появилась одна идея – мультицентровое изучение отдаленных результатов хирургического лечения ДТЗ.

Я уверен, что если по определенной (одной для всех) программе изучить проблему гипотиреоза и рецидивов ДТЗ после субтотальных резекций ЩЖ, используя опыт ведущих центров и отделений эндокринной хирургии в различных городах России, то вопрос будет закрыт.


Уважаемые врачи! Десять лет назад мне удалили узлы и кисту в обоих долях ЩЖ. Через три года после операции я родила девочку. Никаких лекарств не принимала. Состояние все эти годы, было замечательным. В этом году появилась опухоль, которую видно невооруженным глазом. После УЗИ рекомендуют удалить полностью всю ЩЖ, хотя общее состояние организма удивительно замечательное, по сравнению с десятилетней давностью. Уважаемые врачи если Вам необходимо для вашей научной деятельности результаты изменений ЩЖ за десятилетний срок, то все результаты УЗИ , ЭКГ и гармональных анализов я могу предоставить. И совсем не хочется в 37 лет с двумя детьми становиться инвалидом. Может есть еще способ изменить ситуацию кроме операции ? Подскажите пожалуйста! Ольга Shooms@mail.ru