Нда...

Мне думается, что работать нормально не менее выгодно, да и спится лучше.

Кстати, на счет эндокринологов.
В Питере на том заседании выступила профессор эндокринолог из С-Петербурга (к сожалению не знаю ее фамилии). Она так и сказала - "Господа хирурги, ну что вы боитесь послеоперационно гипотиреоза - это же наша проблема, сделайте тлучше так, что бы меньше было гипопаратиреоза!"
И раз уж загворили о хирургах, хочу спросить, появится ли вновь в нашей стране специальность - хирург-эндокринолог или так и будут резать бедных тетенек с зобами общие хирурги, которые в большинстве своем и не знают, для чего нужна щитовидная железа. (Недавно один такой хирург, который любит оперировать на ЩЖ спросил, а что такое ТТГ?)

Уважаемый Виктор Геннадьевич !
Ни в нашей стране , ни в одной стране мира ничто не ПОЯВИТСЯ , если не прилагать к тому усилий . Сейчас я читаю сборник последней хир. конференции по эндокринологии в Саратове . Более половины докладов и тезисов на этом съезде ( будут точные цифры ) посвящены тиреоидологии , в сумме всех докладов сообщается о сотнях тысяч прооперированных больных .
80 % докладов посвящены экономным резекциям или органосохраняющим операциям ( при раке и узловом зобе , особенно милы органосохраняющие операции при медуллярной карциноме ), 15 процентов - повторным ( или по третьему разу ) операциям после ранее названных операций .
Доклады с современными идеями могут быть перечислены по пальцам .
Скажите , а какая сила мешала до сих пор хирургам добиться
а\ разумного отношения к оперативным вмешательствам на щитовидной железе , принятия консенсусов и алгоритмов ( тех самых , за которые мы ратуем )
б\ осознания необходимости тесного сотрудничества с эндокринологами и совместных действий по алгоритмам ( мы ведь , кажется , в одной ассоциации )
в\обращений и активных действий по выделению специальности хирург -эндокринолог , созданию квалификационных характеристик и пр.
Или это тоже работа для Г.А. Мельниченко и В.В. Фадеева ??
Или ,м.б., пора объединять усилия ?

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Почему Вы у меня спрашиваете про хирургов-эндокринологов? Я у вас хотел об этом спросить, ведь Вы блиде к Олимпу?
Что касается объединения - это супер. Мы в рамках своей маленькой деревеньки сделали это.Вот уже на протяжении двух лет у нас в городском эндокринологическом диспансере работает консультативное бюро (название не имеет принципиального значения, можно обозвать его и по другому - кто как хочет, мы захотели так). На нем мы сидим боко о бок с эндокринологом - терапевтом. К нам отправляют пациентов со всего города эндокринологи и мы решаем все это вдаоем (коллегиально). Надо или не надо оперировать - мы решаем только вместе. И у нас уже есть ощутимый результат - мы рперируем не более 10% больных с узлами! Мы не всегда едины в мнении, иногда спорим, но все-равно приходим к консенсусу.
Предлагаю один интересный случай. Хочу выслушать мнение. Тем более он подходит к теме конференции, а то что-то отвлеклись.
Женщина, 30 лет. Очень обоятельная, но скромная. Мед. сестра. Из-за свое скромности всего два года назад с большим трудом вышла за муж (кажется через брачное агеноство). Год назад неудачная беременность - регрессирующие роды. К ее несчастью - в перешейке ЩЖ появился узел. Его размео - 5см в диаметре - переходит на обе доли. Но мягкий. Никакого дискомфорта больной не оказывает, разве что небольшой деформации передней поверхности шеи. Пунктирую (причем из нескольких точек, и за время наблюдения дважды) - банальный кол. зоб. Трижды эндокринологи направляли ко мне - типа оперировать. Естественный объем операции - предельно субтотальная резекция. Дальше - гипотиреоз, понятно, что его можно будет компенсировать, но за сколько времени? А дамочке уже не мало лет, родить то надо! А если учесть, что при нашем отношении и уровне эндокринологов в поликлиниках, компенсировать придется долго, а если будет сохраняться субкопменсированный гипотиреоз, то вероятность забеременень и тем более родить будет еще меньше. Я - хирург - долго упирался -год, не хотел оперировать. Предлагал сначала попробовать родить, а уж потом... Но эндокринологи так и не дали - что вы с таким узлом не то что рожать, но и жить то нельзя! - заставили все-такаи меня - прооперировал. Прощло всего 2 месяца, еще не знаю, что будет дальше. Молюсь об ее здоровье и здоровье будущего ее потомства.
Заботясь о собственном благе, как бы чего не пропустить, как бы не залететь, мы очень часто воспринимаем пациента не как живого человека, у которого есть своя жизнь, а как сломанному механизму, который надо как то чинить, не важно как - пусть даже одна гайка будет лишней. Мы не задумываемся о человеке, как о личности, у которого кроме узла на шее есть еще и семья, которую получилось создать с трудом и что этот узел (будь он проклят) может разрушить ее. Да простят меня глубокоуважаемые Валентин Викторович и Владимир Эдуардович, но у меня нет оптимизма в отношении беспроблемности заместительной терапии. Да же если пренебречь побочным эффектом тироксина, то не надо забывать, что в поликлиниках сидит немало тупых врачей - это не секрет....

... которые порой не знают, когда надо проводить контроль уровня ТТГ после назначения/изменения дозы тироксина!

Виктор Геннадьевич!

Заверяю Вас как большой любитель беременных и гипотиреоза и того и другого вместе....



Если оперируется эутиреоидный зоб и удаляется вся щитовидная железа, то зачатие, в принципе, при большой спешке, можно запланировать на день выписки (Hard day's night) [я не шучу].

У этой пациенки не будет гипотиреоза, поскольку на следующий день после операции Вы ей сразу назначите полную заместительную дозу тироксина. А если зачатие действительно будет запланировано на ближайшее время после выписки, то можно даже назначить тироксин в дозе которая будет несколько выше обычной заместительной.

Альтернативой является отрезать железу, подождать, когда дама "завалится" в гипотиреоз, после чего начнется долгая и упорная компенсация с малых доз (так делается обычно).

Но после удаления всей ЩЖ по поводу зоба (токсического, когда пациент к моменту операции был в эутиреозе на фоне приема тиростатиков, или эутиреоидного зоба) на слудующий день можно назначить всю заметительную дозу тироксина и у пациента НЕ БУДЕТ ГИПОТИРЕОЗА.

В то, что гипотиреоз компенсировать не сложно, а просто - верит не только Ванушко и Фадеев, но большая часть нормальных эндокринологов и продвинутых в эндокринологию хирургов (правда, иностранного происхождения и подавляющее меньшинство у нас).

Вам видимо не повезло с эндокринологами, если Вы так последовательно и упорно не хотите в это верить.

Могу предложить эксперимент: вы мне присылаете пациента с первичным гипотиреозом, которого ни какими силами не удается компенсировать, и мы устраиваем показательные выступления.

Все время вспоминаю фразу - "зачем писать такую толстую книжку по гипотиреозу....."

..... Какими побочными эффектами тироксина, который при гипотиреозе назначен в адекватной заместительной дозе, можно пренебречь?

А теперь по просьбе наших маленьких телезрителей передаем сказочку для мальчика Вити из города Т.
Сидит как-то бабушка Галя Мельниченко на Олимпе , вроде , все дела переделала , книжек разных понаписала , больных понасмотрела - ну больше просто нечего делать.. Дай , думает , схожу в Минздрав - там тоже делать никому нечего ...
Попрошу -ка выделить такую специальность - хирург -эндокринолог для В. Петрова из Тюмени - и парень хороший , и с терапевтами вроде как первый в стране догадался подружиться.. А то хирурги-эндокринологи каждый год на конференции собираются , лидеры у них вроде как есть , и в немалых чинах, а все ребята никак не сообразят , как в специальность отдельную выделиться.. Ну надо тебе , бабуля , за них побегать.как же , люди великие , занятые - а тебе все равно делать нечего ..
Ну , в Минздраве , конечно , обрадовались - да мы только этого и ждали , да сейчас же выделим , и все документики сами напишем , да чтож раньше-то не заходили ..
Ну спи , Витек , спи , все тебе будет....

Ну и сказки у вас...

Уважаемый Виктор Геннадьевич!

Как Вам такая формула:

Я (доктор) + L-тироксин = компенсированный гипотиреоз.

Вопрос. Если равенство не возможно, в чем может быть проблема? С L-тироксином? Сомнительно.

Так какой ответ? В чем, а точнее, в ком проблема?

Уважаемый Владимир Эдуардович !
Формула прекрасна , но не примете ли Вы правку
( профессионализм врача х комплаентность больного) + тироксин =
=компенсация гипотиреоза ??

Формула, безусловно, хорошая. Проблема может быть в обоих ее слагаемых.

Уважаемый Виктор Геннадьевич ! В чем Вы видите проблему тироксина как препарата для заместительной терапии ?

Impaired Cardiac Reserve and Exercise Capacity in Patients Receiving Long-Term Thyrotropin Suppressive Therapy with Levothyroxine
BERNADETTE BIONDI
SERAFINO FAZIO
ALBERTO CUOCOLO
DOMENICO SABATINI
EMANUELE NICOLAI
GAETANO LOMBARDI
MARCO SALVATORE
LUIGI SACCA
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism
Volume 81 • Number 12 • December 1, 1996

To assess cardiac function and exercise tolerance in patients receiving long term TSH-suppressive therapy with levothyroxine ( L-T4 ), we studied maximal exercise capacity with a bicycle ergometer and left ventricular function at rest and during physical exercise by radionuclide angiography. The evaluation was performed in 10 patients receiving L-T4 therapy (2.31 ± 0.13 mug/kg) for 5-9 yr, presenting with effort dyspnea and symptoms of adrenergic overactivity, and 10 matched control subjects. The patients were reassessed after 4 months of administration of the selective beta-adrenergic blocker bisoprolol (4.25 ± 0.4 mg/day); L-T4 therapy remained unchanged. The results showed that at rest, left ventricular diastolic filling was impaired in the patients ( P < 0.05), whereas systolic function was unaltered. During submaximal physical exercise, left ventricular ejection fraction increased in the controls from 58 ± 2% to 65 ± 2% ( P < 0.001), whereas in the patients it fell from 63 ± 2% to 53 ± 2% ( P < 0.01), mainly because of increased end-systolic left ventricular volume ( P < 0.05). Exercise capacity was markedly reduced in the patients in terms of both peak workload ( P < 0.001) and exercise duration ( P < 0.001). beta-Adrenergic blockade prevented both the fall in ejection fraction and the increase in end-systolic volume during exercise, and improved exercise tolerance.
In conclusion, our data show that long term TSH-suppressive therapy with L-T 4 is not as harmless as believed, because it may cause marked impairment of cardiac functional reserve and physical exercise capacity. Administration of a beta-blocking drug for 4 months caused significant improvement of cardiac performance and exercise tolerance. ( J Clin Endocrinol Metab 81: 4224-4228, 1996)


Measurement of bone collagen degradation in hyperthyroidism and during thyroxine replacement therapy using pyridinium cross-links as specific urinary markers.

Harvey RD - J Clin Endocrinol Metab - 1991 Jun; 72(6): 1189-94

Urinary excretion of the bone collagen derived pyridinium cross-links pyridinoline (PYD) and deoxypyridinoline (DPD) was measured in 19 patients (4 M:15 F) with untreated thyrotoxicosis, and 20 pre-, and 20 postmenopausal women taking T4 100-200 micrograms daily for autoimmune hypothyroidism. Both PYD and DPD excretion (nanomoles per mmol creatinine) was elevated in the thyrotoxic patients compared to 287 controls; median 131 vs. 26 and 37.5 vs. 7.2, respectively, P less than 0.0001. In premenopausal women mean urinary pyridinium cross-link excretion and serum osteocalcin levels were similar in both T4-treated and matched control groups, despite suppression of serum TSH concentrations to below 0.1 mU/L in 14 of the 20 taking T4. In postmenopausal women mean (+/- 1 SE) urinary PYD excretion (nanomoles per mmol creatinine) was raised in those taking T4, relative to euthyroid controls; 40.0 +/- 2.7 vs. 32.1 +/- 2.3, P less than 0.05. DPD excretion and serum osteocalcin levels were also higher, but not significantly. When only the T4-treated women with a subnormal serum TSH were considered the difference in PYD excretion was more marked, and mean DPD excretion was also significantly elevated; 13.7 +/- 1.3 vs. 10.1 +/- 0.8, P less than 0.05. Conclusion: bone collagen breakdown is increased in thyrotoxicosis, and in postmenopausal women taking sufficient T4 to suppress serum TSH. Similarly treated premenopausal women appear to be at lower risk.

Виктор Геннадьевич ! Открываю ЖУТКУЮ тайну ( только хирургу - и никому больше ) СУПРЕССИВНАЯ терапия - это НЕ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ !!! ( Никому не говорите ) ....