Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- По-моему, большинство стандартов, даже если они достаточно жесткие, оставляет достаточно пространства для работы мысли. Если врач думающий, стандарты не помешают, а только помугут. Для тех, кто в силу разных причин, не может думать, стандарты могут как-то помочь, хотя помогут вряд ли. В некоторых ситуациях, хочется крикнуть: Оставьте свои паранояльные идеи, и делайте в этой банальной ситации то, что делают все нормальные люди читай, Делай как Вам говорят!. Сегодня смотрел пациентку с послеоперационным гипотиреозом. Читаю выписку на 2/3 листа: Диагноз - многоузловой зоб. Произведена - субтатальная субфасциальная резекци ЩЖ. В материале - множественные узловые обзования диаметром до именно до 3 мм. Гистология - множественные аденомы ЩЖ. И... самое главное. Выписку венчает фраза: Диагностика и лечение проведены согласно стандартам мед. помощи г. Москвы. Код стандарта - ###. Эта мудрая фраза теперь венчает любую выписку, по крайне мере, из учреждения городского подчинения. Лучше бы вообще выписок не писали - просто фамилия или, лучше, ИНН и код стандарта. Об этих стандартах попадались на глаза можно поговорить отдельно. Порой, это перечень того, что в этой ситуации делать не надо.

Ванушко В.Э. ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Я рад вновь подключиться к дискуссии и всех приветствую! Мне кажется, что проблема образования заключается не только в количестве учебных часов. Многое, даже основное, зависит от умения преподавателя заинтересовать, увлечь студентов своим предметом. Ведь многие из нас выбрали свою будущую специальность благодаря таким учителям. Низкий им поклон. Что касается стандартов, наверно они необходимы. Нужны методологические центры на базе ведущих учреждений. Для разработки этих стандартов нужно привлекать ведущих специалистов разных специальностей. Съезды, симпозиумы и прочие собрания обычно не справляются с задачей определения единого подхода к поставленной проблеме. Чаще всего приходиться наблюдать банальное столкновение «научных школ», авторитетов. Встретились, поспорили - поругались, выпили, разъехались. Уважаемая Галина Афанасьевна, может продолжить нашу совместную работу и от учебных пособий перейти к методологическим. Попросим помощи у Валентина Викторовича, Григория Анатольевича. Можно подключить онкологов. Чтобы интересующие вопросы были освещены с различных сторон, чтобы различные позиции эндокринология, хирургия, онкология, эпидемиология и т.д. соединились в одну. Спорные вопросы по различным темам необходимо обсудить на страницах нашего дискуссионного клуба. На неделю уезжаю в Челябинск на Съезд эндокринных хирургов, а после, с удовольствием, продолжу дискуссию.

Знающий ----- Если бы все эндокринные хирурги так объёмно и симпатично мыслили, то и не надо было бы переделывать систему образования врачей :-.

СТУДЕНТ ----- Ув. преподаватели! Что бы немного материализовать ,т.е. ощутить как говорится предмет о котором Вы говорите, ответте пожалуйста на следующую задачку! Здесь , я понял ,все вобщем-то эндокринологи, поэтому предложу задачку из этой науки. Какой лабораторно-диагностический тест выбора , чтобы подтвердить тиреоидный шторм? А Т3 Т4 плазмы БРадионуклидный тиреоидный скан ВУровень ТТГ ГТиреоид Релизинг Гормон тест Д Ничего из вышеперечисленного И обьясните если не затруднит Ваш выбор! После того как Вы ответите, я отвечу на вопрос Григория Анатольевича Герасимова и наверно все может очень быстро сдвинуться с мертвой точки! С ув. СТУДЕНТ PS Только не подумайте, что это вопрос на проверку кругозора или еще чего плзз..

Лингвист ----- Для начала переведите использованный Вами термин тиреоидный шторм на русский.

Г.Герасимов ----- На практике я видел точнее лечил два случая тиретоксического криза и оба успешно. Я бы сказал, что ни один из вышеприведенных тестов мне не помог бы поставить диагноз по дежурству в послеоперационной реанимационной палате. Мой ответ: Д.

Мельниченко ----- Наш дорогой студент удивительно напоминает героя В. Шукшина из рассказа Срезал . Ответ в жизни , разумеется , Д. Но...начиная лечить больного с предельно яркой клинической картиной криза , я возьму пробирку крови она ведь не будет дергать меня за руки и мешать лечить и попрошу ее либо отнести в лабораторию утром , либо отфуговать , положить в холодильник вечером и отнести на следующее утро . Если бы я была на Челюскине и затерта льдами , я положилы бы сыворотку в лед. Потом , если что , сделают либо ТТГ высокочувствиетльным методом либо Т3Т4. Зачем ? Тиротоксический криз -дело сложное . Хотя мне удалось вывести 2 из з-х больных , смерть весьма возможна . Для решения спорных вопросов в суде лучше иметь лабораторное подтверждение . Кстати , меня поражает клиничность маленького Merk manuel .Там подчеркивается , что всегда следует иметь в виду наложение другой проблемы , в частности , сепсиса. Думаю , Григорий Анатольевич помнит гибель в реанимации одной из терапий Москвы врача , черт знает как десять лет лечившую свой ДТЗ , и сделавшую за два месяца до гибели криминальный аборт . Врачи были на патанатомической в тяжелом положении , никаких лабораторных данных не было , хотя больная провела в реанимации 6 часов.

СТУДЕНТ ----- Ув. Коллеги! Вы ответили совершенно верно! Суть сиего вопроса представить определение , что тиреоидный шторм это КЛИНИЧЕСКИЙ диагноз. Очень хорошо Вы оговорились о том , что Вы это познали на практике!? Я бы например будучи студентом клинч. опыт = 0 выбрал бы скажем А !? Смотрим ответик,нако.. ошибка!! Читаю красивое короткое обьяснение..и действительно, все логично и закономерно. Возвращаюсь в текст.. так-так, где этот обзацик.. Точно! М-дапс.. пропустили-с. Но теперь запомнил на долгие годы. Как вероятно Валентин Викторович Лимфоцитарный Гипофизит на параллельной дискуссии. ? Как на практике обучить КАЖДОГО врача этим стандартам и стимулировать их выполнение? Как это делается там, за бугром? Я не знаю совсем ли удачная у меня попытка Григорий Анатольевич, но эта та вот самая система принятая за бугром, когда Западную Кроху стандартизируют подобными вопросами начиная с первого года Медицинской Школы. Вы с Галиной Афанасиевной специалисты с большим стажем работы и знаете какие главные отправные точки каждого заболевания ,и вопросы формируются в конце каждой главы учебника или пары именно с этим уклоном. Они заостряют внимание на главном , они учат логически мыслить исключать неправ. ответы, и принимать решения. Это достаточно простая система, но у неё очень высокий КПД. Вместо мучания вопросами пяти студентов на паре, когда все остальные вынуждены слушать ихние страдания в западной школе препадаватель эти отведенные 30 минут рассказывает суть проблемы согласитесь Галина Афанасиевна , что лучще для всех слушать профессора , чем стенания троечника Сидорова, потом 20 мин 20 вопросов. Начиная с патогенеза и закончивая прогнозом заболевания и вобщем-то чтобы получить проходные 75% правильных, нужно в более или менее равной степени ориентироваться во всех аспектах скажем гипотиреоза, иначе не протиснешся!Да и вы за 20 мин. опросили 20 человек по всем пунктам. Это один на Ваше обсуждение из на мой взгляд нашей проблемы , которую у Вас на кафедре , скажем, можно решить за пару месяцев. И будет как в Стэнфорде, не здал дядя иди читай, не здал второй - книжки наши лучшие друзья, не здал третий- со злости все выучил на изусть. И эта система, поверте, дураков не выпускает, они как немцы под Москвой - просто не пройдут! Интересно что Вы думаете по этому поводу!? Сув. СТУДЕНТ

Г.Герасимов ----- Очень хорошее выступление Студента. В технике существует понятие защита от дурака, т.е. система защитных мер от возможных самых невероятных действий идиота. Она защищает в первую очередь самого идиота, а также окружающих его людей. Подобная система должна существовать в медицинском образовании. Тестовая проверка сама по себе очень хорошая методика - это лишь способ контроля и систематизации знаний. Мы его довольно широко использовали в преподавательской работе. Результат же чтобы дураки не прошли как немцы под Москвой не получался в то время, когда я преподавал. Двоечники не обязательно дураки как бумеранг возвращались с направлением деканата на и доводили до исступления... Нынче, в условиях рыночной экономики функцию деканата взял на себя всеобщий эквивалент. Значит, нет независимой системы контроля качества знаний. Для медицинского образования - независимого органа, который бы проводил сертификацию специалистов. Как это делается сейчас - срамота. Даже говорить не хочется.

Г.Герасимов ----- Продолжу дальше. Та же система защиты от дурака должна существовать в здравоохранении. Это система медицинских стандартов диагностики и лечения. Я лично не видел упомянутых выше московских стандартов и не берусь оценивать их качество. Хорошо, что они уже появились в принципе. Вот только кто контролирует их использование? По идее этим должны заниматься страховые компании. Но у нас страховые компании имеют дело не с застрахованным больным как это требуется, а с больницей и поликлиникой. Кстати, Валентин, а есть ли у Вас в клинике собственные стандарты диагностики и лечения? В бытность моей работы в ЭНЦ, таковых там не было, а предложения хоть как нибудь упорядочить лечебный процесс например, создать внятные требования к оформлению истории болезни, наталкивались на непонимание администрации. И, самое главное, какие санкции следует применять к тем врачами, кто требования стандартов не выполняет? Самое сильное и безотказное лекарство - финансовые санкции, кажется, противопоказаны, нашим трудовым законодательством. Или я неправ?

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Система тестирования действительно давно уже используется, даже на госэкзаменах, по крайней мере, в ММА. Уже лет наверное десять как на всех кафедрах, начиная с 1-го курса, пишут тесты, как открытого, так и закрытого и т.д. типов. Нельзя не согласиться с Григорьем Анатольевичем, что толк если и есть, его не так много, как бы хотелось. Даже если предположить, что мы выпустим гениальных студентов, то большая часть из них разобьется о скалу социальных проблем и того финансирования, которое получает здравоохранение. Как и в случае внедрения йодной профилактики, необходимы законодательные меры. Как я уже говорил, наши выпускники хотя лишь из небольшого числа ВУЗов в среднем хуже западных, но это не та бездна, которая разделяет врачей там и тут. Финансовая стимуляция сегодня опять же не возможна, поскольку она, как минимум, требудет финансов. Отнимать нищенскую зарплату - она все равно что есть, что ее нет. Кто будет заниматься финансовой стимуляцией? Наши коррупционеры? Когда мы не знаем как изменить ситуацию - это называется кризис. Я не переваливаю решение проблемы на начальство. На своем уровне, мы что-то делаем для пропаганды доброго и вечного, хотя меня и обвинили в соседней дискуссии, что я только все разрушаю. Кстати, редкий человек думает, что он не работает на общественное благо. То, что касается стандартов, то в качестве некоего вердикта в нашей клинике они не сущестуют. Но они есть в негласной форме, как принятые положения и подходы к оформлению тех же историй болезней и выписок. Но у нас достаточно небольшой колектив и не очень большая клиника, чтобы мы не смогли договориться. Московские стандарты представляют собой перечисление неких диагностических процедур, которые страховая компания оплачивает при той или иной болезни. Медицинский смысл тут минимален. В конце концов, какой диагноз будет поставлен, те стандарты и подойдут. Во первых, диагноз нужно поставить, во вторых, можно поствить два диагноза и т.д. Кроме того, в этих стандартах не написано как интерпретировать результаты исследований. Хотя может быть и это хоть какой-то, пусть извращенный, но шаг вперед.

СТУДЕНТ ----- Ув. Коллеги! Положение с медициной в России конечно кризисное и к сожалению эти исторические промежутки, гораздо длиннее человеческой жизни. Но если ослепить себя девизом, что Фатализм не для нас и начать думать и разрабатывать концепции сейчас, то я думаю потомки Вам скажут спасибо. Если не я то кто-же!?- была такая песня по-моему Пахмутовой. Может это и звучит глупым пафосом, но господа присяжные!? Кто-то должен начинать, кому как ни Вам!? Давайте я пофантазирую, а Вы потом меня покритикуете? Первое:Система должна избавиться от большого балласта врачей! Подобное осуществимо путем введения, на западный манер 3минимум годичной резидентурыпостгрэдьюэйт. Приемущества: уходит на пенсию толпа старой школы, на смену приходят молодые и обученные. Второе: Предлагаю опять девиз! В больнице лежат лишь те, кому назначенное лечение нельзя провести дома. Расшифровка: Гипертонии, пневмонии,язвы, дуодениты-гастриты и прочее чем завалены площадя госп. коек. Какая экономия а!? На западе выпуливают товарищей, как только пришел в себя! Трансплантация легкого, без осложнений 5-7 дней и домой, хотели вообще через 3 дня, но пациенты просто в шоке, что уже без кислорода хотя лет 10 был на трубках. Ну дренаж подтекает..а чё там, сестра перевяжет на дом. Инфекция раны!? Так в госпитале быстрее подхватишь псевдомону, чем с той-же раной на рыбалке! Так что я думаю у нас можно выписать как минимум 50%, а на сэкономленные этим же больным деньги , если у него обычная пневмония купить Кларитромицина и через 5 дней он кабанчиком побежит на работу. Третье: У нас же есть неоспоримое завоевание социализма как врачи Скорой Помощи! Этот супер-фильтр , если он хорошо тренирован, может столько денег сэкономить на этих госпитализациях под наблюдение! Больной завтра сам прийдет в поликлинику, сдаст анализы и прочее.. Вобщем, я могу говорить на эту тему долго. Главное мне все-таки кажется образование, потому что один умный перекроет затраты десяти дураков и если постепенно осуществлять этот дрейф в сторону умных, то появятся и нормальные стандарты, и рациональные финансовые решения, и в конце-концов,предложенные очень важный по-моему момент, именно умными законы! С ув. СТУДЕНТ PS Григорий Анатолевич! А на счет ER, да хороший сериал. Но в жизни у них тоже там , как говорится, если по-большому.. Автотравма, низкое давление, тахикардия т.е. геморрагический шок , в/в парамедики уже вставили.. То есть прямой путь в операционную! Не-е...надо козу поводить в ER-е, потом ломаючи ноги и дефибрилируя на ходу нестись в операционную. Хотя вобщем-то все в курсе Золотого Часа от начала кровотечения при травме. Тоже как грица артефакт системы, но уже начинают менять.

М. Ю. Гиляров ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемый Студент! При всей дельности Ваших рассуждений, есть в них и слабые места. Так введение 3-х годичной резидентуры без изменения ее содержания мало что дает. У нас и сейчас есть ее аналог - год интернатуры2 года ординатуры. А толку-то? Наша система образования, увы, не гарантирует необходимый минимум знаний. Т. е., ежели некий человек хочет чему-то научится, то он сам ищет где и у кого это сделать особенно это касается действий, выполняемых руками. Как правило наш лучший врач не хуже их лучшего врача, а вот средний доктор, котрый не прилагал сверхусилий, чтобы чему-то научиться а без приложения оных ничему и не научишься, кому ты нужен, как правило вынужден доучиваться в процессе работы и то, если с учителями повезет. Там, за рубежами нашей страны врач обязан овладеть неким минимумом знаний, т. е. условно говоря, 10 раз интубировать, 10 раз принять роды, уметь попадать в вену и т. п. Я вот роды не принимал ни разу, да и видел их всего дважды, хотя закончил весьма уважаемую ММА. Глазное дно с помощью шаманических зеркал мне также не удалось разглядеть ни разу, видел его только на картинках. А я, поверьте, был вполне добросовестным студентом. Далее о больницах. Я с Вами полностью согласен, однако, для того чтобы людей лечили и амбулаторно, необходимо коренным образом улучшить диагностические и лечебные возможности поликлиник. Ведь не секрет, что многие лежат в больнице пообследоваться, ибо в поликлинике, даже в Москве, не говоря уж о российской глубинке ЭКГ не каждый день можно сделать. Да и квалификация врачей поликлиник оставляет желать лучшего. А откуда ей взяться, ежели зарплата низкая, народу много и бумажек куча. молодежь-то в поликлиники не идет. Вот Вы говорите, уйдет старая гвардия, а на их место при существующем положении дел Вы пойдете, в поликлинику районную? А скорая-вообще отдельная песня. Ежели задача парамедиков - доставить больного в стационар живым, где с ним разберется квалифицированный персонал, для чего у них и кардиомонитор и дефибриллятор и трубки интубационные то наша скорая кардиограф не каждая имеет. И действует этот супер-фильтр так: вызов к больному с болью за грудиной, приезжает фельдшерская бригада хорошо если минут через 30-40, путаясь в проводах передает ЭКГ в Кардиоскан ежели машина оборудована, получает ответ-инфаркт, вызывает на себя БИТ каковой прибывает еще через 30 минут и попадает больной в стационар через 3-4 часа с учетом, что и скорую он не сразу вызвал. И это опять же в Москве. А даже в Подмосковье этот срок увеличивается вдвое. А наводнить медицину гениями-днло хорошее. Только где их столько взять-то? Вот такие пироги... С наилучшими пожеланиями, М. Ю. Гиляров

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Большое спасибо д-ру Гилярову за участие в дискуссии. Для меня самая большая радость, когда к нам приходят новые люди. Если бы мы были фаталистами, то на этом сервере бы точно не встретились.

Мельниченко -----