Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Почему же они как правило холодные? дайте ссылку Основная проблема многоузлового зоба - как раз функциональная автономия см. П. Лаурберг Многоузловой зоб в журнале ТИРОНЕТ.

Румянцев Павел ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Глубокоуважаемые коллеги, С удовольствием откликаюсь на предложение доктора В.Э. Ванушко, помещенное на нашем форуме www.mrrc.obninsk.ru , принять участие в настоящей дискуссии. Обзор Герасимова, Мельниченко et al, 1997, помещенный в Тиронет-журнале, на мой взгляд, довольно объективно и лаконично описывает историю, накопленный опыт и перспективы использования радиойодтерапии в тиреоидологии. Являясь обзором литературы и будучи призванным служить для составления общей картины проблем и достижений в констатационном плане в данной области - она великолепна и заслуживает внимания и одобрения. Однако, круг проблем и достижений гораздо шире, и, к нашему общему сожалению, не является столь доступным полем для дискуссий, как, скажем, хирургическое или тиреостатическое лечение ДТЗ. А жаль. Ведь применении радиойода в диагностике и лечении патологии щитовидной железы насчитывает уже более 50 лет, если быть точным, 55 лет ЮБИЛЕЙ !!! = припоминаю, что мне довелось принять участие в работе конференции в клинике Мейо Рочестер, штат Минессота в августе 1996 года, которая называлась 50 лет использования радиойода. Естественно, что за столь продолжительный период в мире накоплен значительнейший опыт эффевтивности использования этого изотопа в диагностике и лечении различной тиреоидной патологии. Изучены и положительные и отрицательные острые, ближайшие, отсроченные эффекты его применения. Не знаю насколько аудитория заинтересована в дискуссии о преимуществах применения радиойода в терапии рака щитовидной железы, но полагаю, что показания, противопоказания и эффективность использования йода-131 в качестве моно- или сочетанной схемы терапии первичного или рецидивного диффузного токсического зоба, а также Хаси-токсикоза, болезни Пламмера токсическая аденома, многоузлового токсического зоба - тема явно актуальная и очень хорошо что поднята она в столь профессиональном окружении Герасимов, Мельниченко, Фадеев, etc.. Со своей стороны мне бы хотелось подлить масло в огонь и обсудить актуальные и спорные вопросы радиойоддиагностики, в частности, интраполяции ее результатов на планирование радиойодтерапии. Теперь коротко по существу поднятых на нашем виртуальном круглом столе вопросов. Если позволите, начну с последних. Эутиреоидный диффузный, узловой, смешаннный зоб признается таковым на основании клинико-лабораторной эутиреоидности, что отнюдь не подразумевает наличие функциональной автономии, которая нередко имеет место при формировании и прогрессировании многоузлового зоба, но чаще всего является временной или преходящей при обострениях, но даже ее наличие не является основной проблемой цитирую Валентина Фадеева. Поясню составляющие моей точки зрения по последнему утверждению - эти пациенты как правило остаются в клинически эутиреоидном состоянии, в ряде случаев субклинический тиретоксикоз особенно у относительно молодых удается доказать лабораторно - лишь в этих случаях видится целесообразным назначить лечебную активность радиойода, во всех остальных случаях - прямого терапевтического эффекта на узлы-мишени мы не получим. В действительности же в большинстве случаев мы имеем дело с уже сформировавшимися неактивными холодными, в большинстве случаев автономными, в ряде случаев ТТГ-зависимыми, что и определяет эффект супрессивного гормонального лечения узлами. Установление опухолевой или псевдоопухолевой их природы является первостепенной задачей для выбора дальнейшей тактики, а учитывая что цитологическое исследование не является абсолютно точным методом – чаще всего решение вопроса склоняется к хирургическому лечению. Я, хотя и являюсь онкологом, все же принадлежу к лагерю противников обязательного хирургического лечения узлового зоба, ограничивая показания его использования лишь подозрением на рак, загрудинное распространение зоба, сдавление органов, настояние больного психика, косметика. Полагаю, что радиойодтерапия имеет ограниченные показания в случае эутиреоидного зоба. Впрочем, последние могут быть существенно расширены с применением для этой цели рекомбинантного ТТГ тирогена, но это дорогое удовольствие. В качестве метода выбора мы в течение последних пяти лет методично изучаем эффективность различных схем склеротерапии, которую на сегодняшний считаем здоровой альтернативой хирургическому или радиоизотопному лечению. Теперь что касается токсического зоба во всех его проявлениях от болезни Грейвса до узлового токсического зоба. Учитывая доказанную эффективность и абсолютную безопасность применения малых терапевтических активностей 3 – 30 Ки per os для лечения функциональных или органических автономий – считаю абсолютно допустимым и разумным использование радиойода как при первично-диагностированных случаях особенно агрессивно текущих, так и в случаях неэффективности тиреостатической терапии, случаях рецидива заболевания, резистентности к тиреостатикам, тиреостатической лейкопении, отказа больного от хир. лечения и т.д. и т.п. Словом, думаю что этот вид терапии показан абсолютно всем и даже детям если есть установка на его проведение. Установка складывается из клинической ситуации, рекомендаций лечащего врача и решения пациента, каждый из которых в соотносительной форме должен быть в должной мере и непредвзято информирован о назначении и преимуществах метода. Не могу не согласиться с Валентином Фадеевым, что при ДТЗ должна быть установка на ГИПОтиреоз в исходе лечения, но это уже тема для более углубленной дискуссии с привлечением сложных идеоматических выражений. В заключение моей многословной эмоциональной речи хочу подчеркнуть необходимость открытых дискуссий по радиойодтерапии и призываю онкологов подключиться к теме. Жду ваших вопросов и предложений. Искренне Ваш, Румянцев Павел Олегович С.н.с. отделения радиохирургии МРНЦ РАМН, г. Обнинск

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Уважаемый Павел Олегович! Огромное спасибо, что пришли к нам. Я начал отвечать Вам с дискуссии по раку щитовидной железы, так что там предисловие значительно больше. Здесь Вы проронили вторую каплю бальзама лично на мое сердце, и чем более я вчитывался в Ваш текст, тем больше я убеждался в том, что мы скорее единомышленники. Я абсолютно согласен с Вами в отношении подхода к лечению болезни Грейвса и к хирургическому лечению узлового зоба. Единственная ремарка о функциональной автономии щитовидной железы. Недавно в журнале Thyroid ноябрь 2000 был опубликован большой обзор P. Laurberg et al., который назывался Thyroid disorders in mild iodine deficiency. Уже много лет эта команда публиковала работы, сравнивающие структуру тиреоидной патологии в регионах с различным йодным обеспечение. Так вот, на протяжении всего этого достаточно большого обзора проводится мысль подкрепляемая фактами о том, что основной и, главное, доказанной проблемой, которую несет мягкий йодный дефицит является высокая распространенность тиреотоксикоза в старшей возрастной группе. Кривая заболеваемости в тиреотоксикозом в таких регионах непрерывно смещается в старшую возрастную группы, при этом, естественно, за счет многоузлового токсического зоба – крайнего проявления функциональной автономии. Это заболевание даже при мягком йодном дефиците конкурирует за первое место в структуре тиреотоксикоза с Грейвсом. Миниобзор «Многоузловой зоб» этого автора есть в журнале «Тиронет». Вы совершенно справедливо заметили, что показания к операции при многоузловом эутиреоидном зобе достаточно ограничены. Если функция железы нормальна и он ничего не сдавливает – МЭЗ вещь, по сути, достаточно безобидная. Опасность состоит в том, что он рано или поздно может стать токсическим …или вырастет большим. Очевидно, если узлы будут холодными на сцинтиграмме – их нет смысла лечить радиойодом. При многоузловом эутиреоидном зобе о нем, видимо, можно говорить, когда диагностирована компенсированная функциональная автономия. Как Вы относитесь к супрессивной сцинтиграфии?

Г.Герасимов ( - 128.8.21.174) ----- Уважаемый Павел Олегович, Ваш Центр должен быть лидером в плане активного внедрения лечения радиоактивным йодом РИ неонкологической патологии ЩЖ в России. Расскажите, пожалуйста: 1. Каковы нынешние установки МЗ РФприказы, нормативы, методические письма и т.п. в отношении использования РИ при ДТЗ или многоузловом зобе? 2. Разрешено ли амбулаторное использование РИ и до каких активностей? 3. Есть ли места в России помимо Москвы и Обнинска где проводится лечение РИ? 4. Вы справедливо отмечаете, что применение малых терапевтических активностей 3-30 мКи разумно и безопасно при многих заболеваниях ЩЖ. Что же мешает распространению этого полезного метода? Спасибо.

Павел Румянцев ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Глубокоуважаемые коллеги, Благодарен Вам за столь широкий диапазон благожелательности от в высокой степени воодушевленной со стороны Валентина Викторовича до деловито-заинтересованной со стороны Григория Анатольевича. Мне очень приятно, что столь просвещенное эндокринологическое сообщество единодушно и сознательно ратует за целенаправленное и методичное применение радиактивного йода для полного удаления тиреоидной ткани при дифф. раке щитовидной железы. Однако, еще недавно именно мнение эндокринологов подкрепляло идеологию оставления тиреоидного остатка «для жизни». Эти слова я слышал из уст именитых онкологов головошейного поля деятельности и, к сожалению, приходится слышать от ряда онкологов в основном пожилых в региональных диспансерах. Ну да ладно, кто старое помянет, тому … и не участвовать в дискуссиях на ТИРОНЕТе. Валентин Викторович, господь с Вами, да неужто я попру против столь авторитетной работы да и вообще против статистики? Вот только дело в том, что каждый из нас сталкивается с той статистикой, которую навязывает ему выборочный контингент больных. Давайте отойдем от эпидемиологических трендов и достоверностей, они в лучшем случаи академичны, а нам лечить конкретного больного. Итак, коль скоро нам поступает больной с узловой патологией органа мы следуем алгоритму: исключить опухоль. Перечень тестов: пальпация, УЗИ, сканирование, ТИАБ. Положительный ответ – протокол лечения рака разработан в МРНЦ РАМН, всеми принят и утвержден в 98 г., лежит в Минздраве третий год – нет времени или по каким-то другим причинам = приказом не вышел - ждемссс, который по умолчанию предполагает что мы имеем дело с ОПУХОЛЬЮ щитовидной железы коль скоро цитология при фолликулярной неоплазме раздвояется. Отрицательный ответ – два варианта – токсический/нетоксический зоб. Если субклинический сцинтиграфический гипертиреоз – вполне возможно преходящий обострение процесса узлообразования, который процесс по существу своему волнообразный = понаблюдаем, посмотрим во что выльется – мониторинг, мерказолил в патогенетических целях, обзидан в симптоматических. Прогрессирование с ростом узлов – перепунктируем все более 1 см, все отменим - и на радиойод. Эутиреоидный или гипотиреиодный зоб – процент находок микрокарцином растет с возрастом, как и в любом другом органе. Процент клинически активных форм среди occult микрокарцином невысок, вот их-то и надо высвечивать. Поэтому замеряем все узлы УЗИ-география, следим по УЗИ, пунктируем быстро и/или некрасиво растущие, следим за лимфоколлектором, на фоне супрессии небессмыслено оценить вираж тиреоглобулина, тиреокальцитонина – косвенно-вспомогательный тест. Получили подозрение на опухоль – добро пожаловать в операционную, нет – лечим тироксином, склеротерапией аллопаты, листом подорожником и т.п. фитопаты, гомеопатическими средствами гомеопаты, остальные гетеропаты лечат кто во что горазд. Если последнее, развлекая, отвлекает больного от мыслей о «душащей щитовидки» и «метастазах во все органы» - я не против. Самое главное, чтобы больные регулярно раз в полгода-год появлялись и проходили УЗИ. Не совсем понял Ваш вопрос о супрессивной сцинтиграфии. Категорически прошу просветить меня о столь известной методике, о которой я, к стыду своему, из своей скороварки ничего выудить не смог. Глубокоуважаемый Григорий Анатольевич, Мне почему-то показалось, что у Вас «все ходы записаны», уж больно Вы точно и обстоятельно обозначили все самые больные по крайней мере для меня проблемы в данной области. Ответить на Ваш вопросы не проще, чем на еще более «простой» вопрос: а почему в России до сих пор реально не действует программа профилактики йоддефицитных состояний путем йодирования соли? Я призвал поучаствовать в обсуждении поставленных Вами вопросов моих коллег из отделения радиойдтерапии, надеюсь общими усилиями мы сможет осуществить мозговой штурм этой проблемы. Со своей стороны, я буду готовиться к серьезному разговору по обозначенным Вами вопросам. С уважением, Павел Румянцев

Ванушко В.Э ( - 195.91.163.77) ----- Уважаемый Павел Олегович! В соседней дискуссии возникла необходимость обсудить осложнения радиойодтерапии. Я помню, в МРНЦ рассказывали о возникновении острых лейкозов если не изменяет память – 2 наблюдения на огромное число выполненных процедур. Можно услышать более подробную информацию. Какие еще осложнения могут наблюдаться? Уважаемые коллеги! На чем основывается приоритет радиойодтерапии исходя из прочитанного и личного опыта, как метода выбора для лечения ДТЗ? 1. Сложности хирургического пособия при ДТЗ, что требует высокой квалификации хирурга особенно – при рецидиве ДТЗ. 2. Большое число осложнений, что вытекает из первого ЩЖ оперируют практически в каждом стационаре. 3. Косметический аспект – рубец на шее. 4. Качество жизни – вытекает из 1, 2 и 3. Что еще можно добавить? Следующий вопрос, более практический. На основании каких критериев в МРНЦ РАМН производится отбор больных с ДТЗ для проведения радиойодтерапии? Как быть с пациентами, объем ЩЖ у которых более 100 мл? Как быть с «марантиками»? В одном из докладов на конференции в МРНЦ РАМН прозвучало, что в период с 1975 по 1995 г. в Обнинске при помощи радиойодтерапии пролечено 1779 больных могу ошибаться в цифрах. Опыт МРНЦ РАМН уникален. Уважаемый Павел Олегович, изучались ли отдаленные результаты лечения? Можно их озвучить? Сколько рецидивов ДТЗ было после радиойодтерапии? Приходилось ли оперировать эти рецидивы?

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Честно говоря, как МРНЦ проводит отбор больных с тиреотоксикозом на терапию I-131 могу сказать я, поскольку направляю их туду уже больше года. Отбор таков. Я пишу выписку больному с тиреотоксикозом пересылаю ее по факсу. Всякий раз мне верили и не отказывали. Через неделю получаю факс с выпиской из МРНЦ с поглощенной дозой. Больной приходит через 3 - 4 недели ко мне и общается далее с эндокринологами. Прошу прощения, что влез в эту часть разговора. Павел Олегович! Вы написали слишком много и через запятую. Предлагаю частями. Статистика, которую я привел, имеет для нас очень большое значение. Пребывая даже в регионе легкого йодного дефицита мы должны понимать, что пациент с многоузловым зобом - потенциальный кандидат на функциональую автономию. К слову, в США многоузловой токсический зоб встречается только у пришлого населения Lee K., 1999. Вы, как онколог, абсолютно правы и смотрите на узел именно как онколог. Для нас же, исключение опухолевого процесса в узле - это только начало. Супрессивная сцинтиграфия подразумевает кратковременное назначение относительно больших доз Т4 или Т4 Т3 больных с эутиреоидным !узловым или многоузловым зобом. На фоне супрессии ТТГ, ткань ЩЖ, которая от него зависима т.е. не автономна подавляется и при последующей сцинтиграфии выглядит холодной. Автономные же участки - не подавятся и будут видны на сцинтиграмме. Кроме того, естественно, считается, сколько ЩЖ поглотила РФП на фоне супрессии. Если узел окажется автономным - назначение тироксина с целью супрессивной терапии абсолютно бессмысленно, поскольку супрессироваться будет здоровая, т.е. неавтономная ткань. Автономному узлу наша супрессия до фени. Назначение же препаратов йодсодержащих препаратов при автономии опасно манифестацией тиреотоксикоза. На значимость этой проблемы, опять же укажет эпидемиология. Например, в Греции, где имеет место мягкий йодный дефицит, автономные узлы выявляются у 20% больных с многоузловым зобом Roti E., 1996. Это к вопросу о том, что большая часть узлов - холодные. Большая часть, как водится - теплые. Поверьте - это не миф. Мы делаем супрессивную сцинтиграфию и находим автономные узлы. Пока, к сожалению, не могу говорить о цифрах. Теперь можно вернуться к вопросу о назначении Т4, чтобы полечить узлы, больным с узловым коллоидным пролиферирующим зобом в лучшем случае, не бабушкам и дедушкам с нормальным ТТГ без предварительной сцинтиграфии хотя бы обычной.

Ванушко В.Э ( - 195.91.163.77) ----- Уважаемый Валентин Викторович! Спасибо за информацию. Мы тоже направляем больных с ДТЗ в МРНЦ не всех. Я не точно сформулировал вопрос. Попробую от обратного.Какие больные ДТЗ не подлежат радиойодтерапии? Что Вы можете сказать по поводу приоритета?

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Если под приоритетом понимать сложившуюся обстановку, то есть минимальное количество мест, то предпочтение, возможно, следует отдавать послеоперационным рецидивам и пожилым пациентам с сопутствующими тяжелыми заболеваниями. Принцип эвакуации в полевых условиях. Лично у меня были некоторые сложности с большим по объему зобом. Но, возможно это индивидуальная ситуация. В итоге мы его добили. Если говорить о реальных приоритетах - проще было бы сказать, что терапия I-131 вообще приоритетна, но давайте пойдем от обратного... Перечислите, пожалуйста, по пунктам, преимущества оперативного лечения тиреотоксикоза по сравнению с I-131 возраст и подозрение на опухоли - веши относительно очевидные - их не в счет.

Г.Герасимов ( - 128.8.22.73) ----- Уважаемый Павел Олегович, Согласен с Вами, что задавать вопросы много проще, чем давать на них ответы. Кстати, я довольно ясно представляю и мы об этом много говорили на других дискуссиях почему в России не действует программа профилактики йодного дефицита с помощью йодированной соли. Другое дело, что решение этих задач находится не в наших руках ту же йодированную соль делают не в больницах и поликлиниках, а на шахтах и заводах. Здесь задача с моей точки зрения проще. Речь идет о чисто медицинской проблеме: как и чем лучше лечить. Поэтому, сужаю круг своих вопросов до основного: Возможно ли лечение радиоактивным йодом АМБУЛАТОРНО и до каких активностей? В своем время мы активно сотрудничали с доктором Фигге из Медицинского колледжа в Олбани, США, и он много раз был у нас в ЭНЦ. В США с его слов хирурги практически совсем не оперируют при ДТЗ; 70% больных СРАЗУ после постановки диагноза направляются на лечение РИ; остальные лечатся медикаментозно и часто при рецидиве также получают терапию РИ. Он даже полагал, что в ряде случаев зоб более 40-50 г; в США зоб меряют на вес, причем пальпаторно целесообразно именно хирургическое лечение быстрый эффект, отсутствующий при лечении РИ, особенно если железа значительных размеров. Однако, и это самое главное, лечение РИ при ДТЗ нашло распространение в США потому, что оно а много дешевле хирургического; б безопаснее; вболее доступно, т.к. выполняется амбулаторно. Хирургическое лобби в России очень сильно во главе с министром и вряд ли так легко сдаст свои позиции.

Ванушко В.Э ( - 195.91.163.77) ----- Уважаемый Валентин Викторович! Я не противник радиойодтерапии при ДТЗ. Я – ЗА!!! И перечислил некоторые отрицательные аргументы хирургического лечения. Без сарказма. Нашу дискуссию читают многие и многие. Необходимо это учитывать. Я искренне хочу спросить, есть ли среди больных с ДТЗ, пациенты, которым радиойодтерапия не показана? Поделитесь собственным мнением. Не для меня, так для тех, кто нас читает.

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.77) ----- Пока сочинял свои реплики, появилось Ваше сообщение, уважаемый Григорий Анатольевич. Хочу поддержать Вас – ДТЗ проблема не хирургическая. Хирургическое лечение ДТЗ – «терапия отчаяния».

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Уважаемый Владимир Эдуардович! Я понял, что Вы не противник РИ. Я так поставил вопрос, потому, что преимущества хирургического лечения б-ни Грейвса найти значительно сложнее. Они определяются противопоказаниями к РИ: беременность и грудное вскармливание. Кстати, это с учетом того, что тиреотоксикоз во время беременности лечится консервативно, вне зависимости от того, понадобиться в дальнейшем более радикальное лечение или нет. Кроме того - зоб очень большого размера, о чем говорилось. Недавно у нас лежала пациентка с зобом безумного размера. Такой приходилось видеть только на африканских фотографиях.

Петров В.Г. ( - 217.106.44.34) ----- И все же, я хотел бы, что бы Павел Олегович подробнее рассказал о возможных осложнениях лечения радиойодом. Насколько они серьезны? Как часто возникают. Мне так и не понятно, почему же так слабо используется лечения радиойодом неонкологической патологиии ЩЖ в нашей стране. К примеру я абсолютно точно знаю, что ни один больной с б.Грейвса в нашем городе не был пролечен радиойодо. Еще я знаю об очень неудовлетворительном результате хирургического лечения этого заболевания. Поэтому, хоть я и хирург, но у меня абсолютно нет настроя оперировать токсический зоб. Быть может эта методика не распространена из-за большого колическтва осложнений, из-за опасности для больного, для окружающих? Если нет, то почему. Быть может это дорогостоящее лечение? Я хотел бы получить более четко ответ на вопрос уважаемого Г.Герасимова - можно ли применять это лечение в амбулаторных условиях, а соответственно не только в Москве и Обнинске, но и других городах. Может быть тогда этот метод станет более доступен и получит большее распргостранение. Кстати, а сколько центров в Америке занимается лечением радиойодом? Д-р Петров.

П.Гарбузов ( - 194.226.65.17) ----- Уважаемые доктора! Д-р Тишин, приезжайте в Обнинск и посмотрите как ГП НПО Радон недополучает 1000 долл. с 1 больного пролеченного ДОЗОЙ 150-370Мбк 131-I, и не пугайте Галину Афанасьевну и читателей дискуссии некоторыми следствиями, рассчетами и выводами. Вероятно, у 5000 больных ежегодно Вам не доводится встречаться с тяжелым гипопаратиреозом или параличами гортани после повторного оперативного лечения ДТЗ. Собственный опыт убедителен. Вы работаетели с открытыми радионуклидами? Подготовка фундаментальная. Мне полезно было бы пообщаться. А, если Светлана захватит кассету с Органами, может встретимся в Питере? Я тоже давно не слышал. Собственный хирургический опыт ежегодно в отделении оперируем около 200 больных, в том числе и при ДТЗ весьма кстати для того, чтобы взвесить все за и против радиойодтерапии. Настойчивость и аргументы Григория Анатольевича и Галины Афанасьевны позволили возродить радиойодтерапию ДТЗ. Можно поделиться собственными предварительными наблюдениями. Хорошо подготовленные медикаментозно больные даже с объемом щитовидной железы около 100мл прошли гладко. Осложнения радиойодтерапии менее опасны и реже встречаются, чем при хирургическом лечении ДТЗ. Чаще встречаемся с побочными реакциями на 1-2 сутки в виде першения в горле, тошноты, реже -отечность шеи, болезненности при глотании. В литературе приводятся упоминания о тиреотоксическом кризе, асфиксии при лечении тиреотоксикоза тяжелой ст. и ДТЗ больших размеров, расположенных загрудинно. Так, что не совсем безопасно, учитывая, что в неотложных ситуациях помощь нужно оказывать заряженному больному. И 3-30Ки конечно, же описка П.О. К сожалению, и по новым нормам РБ в России лечение ДТЗ в амбулаторных условиях невозможно. Нужно искать компромисное решение. Для информации. Во всем мире большинство центров имеют 1-5коек для лечения открытыми радионуклидами. Это целесообразно, учитывая строгие требования радиационной безопасности. Расчетные нормы в развитых странах 1 койка на 200-300тыс. жителей. У нас приводить не надо.