Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.16.33.9) ----- ... тем более, что полно аналогов таких рекомендаций по лечению узлового зоба. Я бы все-таки вернулся к гемитиреоидэктомии по поводу рака. Ответьте пожалуйста, уважаемый коллега, какой смысл в гемитиреоидэктомии если: 1. Пациенту после нее назначается супрессивная терапия Т4, доза которого превышает замесительную физиологическую? Какова функция оставленного куска щитовидной железы? 2. Как Вы предлагаете мониторировать, если ни тиреоглобулин ни сцинтиграфия с I-131 при оставленной доле щитовидной железы не будет информативна? Наконец, почему из Ваших рассуждений полностью выпал радиоактивный йод? Мне, честно говоря, несколько странен контраст в рассуждениях некоторых хирургов и онкологов. Сначала идут во многом справедливые рассуждения о том, что при многоузловом зобе нужно делать предельно субтотальную резекцию. Через 10 минут тот же автор предлагает делать гемитиреоидэктомию по поводу дифференцированного рака. Далее интересно обсудить коллоидный зоб диаметром более 2 см. Кстати почему 2 см - обычно пишут 3. Вы пишите, что наблюдать пролиферирующий коллоидный зоб размерами более 2 см нет смысла - все равно узел будет расти. Во-первых, если речь идет о растущем узле - никто не спорит о необходимости операции. Но почему он будет расти все равно. Я уже приводил пример о том, что в Московских моргах узлы выявляются почти у всех трупов. А от узлов умирают казуистически редко.

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.77) ----- Уважаемые коллеги! Очень интересно развивается дискуссия. Эндокринная хирургия – область медицины, существующая на стыке многих врачебных специальностей. Безусловно, онкология занимает одно из важнейших мест. 5 лет назад в ЭНЦ РАМН постоянно приходили депеши из онкологических стационаров о неадекватных объемах операций, выполненных при РЩЖ. Для исправления этих ошибок мы начали тесно работать с онкологами, учиться онкологическим подходам и методикам оперативных вмешательств экстрафасциальным методикам, футлярно-фасциальному удалению клетчатки и лимфоузлов боковых треугольников шеи, удалению паратрахеальной клетчатки и т. д. В свою очередь, мы помогаем онкологам регулировать заместительную терапию. К примеру, в Обнинске одной из наших пациенток назначили L-тироксин в дозе 300 мкгсут. Мое мнение - тиреотоксикоз гораздо опаснее дифференцированного РЩЖ. В настоящее время мы работаем в полном контакте и поддержке отделения головы и от шеи ин-та П.А. Герцена В.О. Ольшанский, Е.И. Трофимов, И.В. Решетов, А.К. Голубцов. В плане комплексной терапии радиойод, теле-гамма мы наладили контакты с Обнинском Б.Я. Дроздовский и направляем больных к ним в этом числе и больные с ДТЗ. Что касается ежегодных съездов эндокринных хирургов хирургическая эндокринология – термин А.П. Калинина, то практического выхода от них резолюций, рекомендаций, программ пока нет к большому сожалению. По моим прогнозам – и не будет.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.16.33.9) ----- ... честно говоря, меня несколько удивили доклады от института Герцена, которые прозвучали на 1-ой тиреоидологической конференции. Интересно о каких неадекватных объемах операций к вам приходили депеши, если крупные представители ин-та им. Герцена рекламируют гемитиреоидэктомию? Что-то там про разное лимфоснабжение для каждой доли... при всем моем уважении. Когда речь зашла о некоем лазерном воздействии на узлы, к которым смело была отнесена фолликулярная аденома ... она ведь доброкачественная... как-то еще боле взгрустнулось... Где-же Kollega... Ответьте, пожалуйста...

Г.Герасимов ( - 194.58.229.181) ----- Данная дискуссия без хирурга, как свадьба без жениха. Действительно, это есть очень хорошо, что вы в полной мере овладели всем экстрафасциальным хирургическими методиками при раке ЩЖ. А то получалось странно - хирургический эндокринолог призывал хирургического онколога на операцию, будто бы оба они не хирурги вовсе. Ну да ладно. Обратим внимание на другой аспект. Вы пишете Тиреотоксикоз гораздо опаснее дифференцированного рака. И снижаете дозу тироксина. Не знаю, может быть 300 мкг тироксина и много, а может и в самый раз. Для послеоперационного лечения дифференцированного рака ЩЖ важно, чтобы на фоне супрессивной не заместительной!!! терапии уровень ТТГ в крови был ниже 0,01 мие/мл фактически - не определялся, равно как и уровень тироглобулина. Соблюли ли Вы это правило, снизив дозу тироксина? Далее, назначение тироксина после операции и обязательной терапии радиоактивным йодом проводится для профилактики рецидива опухоли и ее метастазирования. Убеждены ли вы, что эти последствия менее опасны, чем осложнения тиреотоксикоза наиболее неблагоприятным последствием длительного медикаментозного тиреотоксикоза считается потеря костной массы? Еще раз скажу, что резолюции, рекомендации и программы пишутся не на съездах и конференциях, а задолго до их начала, а затем вбрасываются для обсуждения. При этом, и само обсуждение тшательно готовится. А иначе действительно получится балаган. При этом отсутствие балагана не гарантировано и при самой хорошей подготовке, что случилось на пресловутой конференции по тиреоидологии в декабре прошлого года.

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.77) ----- Добрый вечер! По поводу дозы L-тироксина – На 300 мкг в крови св. Т4 – 48,4 пмольл, ТТГ не определяется. Мы соблюдаем указанный Вами, уважаемый Григорий Анатольевич, принцип. Эта пациентка получает 175 мкгсут. Св. Т4 – 20,9 пмольл, ТТГ – 0,02мЕдл. Изучение уровня тиреоглобулина в крови входит в обязательную программу наблюдения за указанной категорией больных. Но, по опыту анализа «неадекватных» операций и изучения отдаленных результатов лечения что происходило при написании диссертационной работы моего коллеги «Kollega», но в нее не вошло, этот показатель очень слаб для определения рецидива заболевания. Ведь мы говорим о диагностике рецидива рака на ранних послеоперационных сроках. По поводу института Герцена – В феврале с.г. проходила местная конференция, посвященная органосохраняющим операциям на щитовидной железе. Kollega, кстати, делал там доклад по отдаленным результатам лечения многоузлового зоба. Веяния по внедрению органосохраняющих операций при РЩЖ не получили широкой поддержки. Хирургическая тактика при РЩЖ в ЭНЦ РАМН совпадает с таковой в МНИОИ. Что касается аденом ЩЖ – Уважаемый Валентин Викторович, чувствуете разницу между фолликулярной неоплазией и аденомой микрофолликулярного смешанного, эмбиронального, фетального, и т. д. строения? Что касается радиойодтерапии – Хочу задать несколько вопросов. Как считают мои уважаемые коллеги, всегда ли при РЩЖ, после оперативного лечения, показана радиойодтерапия? Есть ли слабые места у радиойодтерапии. Когда приоритетнее теле-гамматерапия? Что касается онкологии – В ноябре в Обнинске была конференция по проблемам РЩЖ у лиц, проживающих в зоне радиоактивного загрязнения после аварии на Чернобыльской АЭС. Онкологи разрабатываю единый протокол по диагностике и лечению РЩЖ. Это прекрасно. Я с удовольствием буду работать по подобному протоколу, если он все-таки будет. Но, его нет. Среди онкологов нет единства. К примеру, хирургическая тактика белорусских онкологов приблизительно такова: если опухоль более 1,5 см в диаметре независимо от морфологической формы РЩЖ – экстрафасциальная тиреоидэктомия, двухсторонняя футлярно-фасциальная лимфаденэктомия; если узел д. менее 1,5 см, то можно ограничиться тиреоидэктомией. Каково??? Пусть меня поправят специалисты из РМНЦ РАМН, если я ошибаюсь.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.16.33.9) ----- Разница между фолликулярной неоплазией и перечисленными вариантами фолликулярных аденом заключается в том, что термин фолликулярная неоплазия - это, как уже указывалось в одной из дискуссий, регламентированный вариант ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО заключения по ТАБ, который объединяет эти формы аденом Американская ассоциация клинических эндокринологов, 1996; ENDOCRINE PRACTICE Vol. 2 No. 1, подчеркивая невозможность их дифференцировки по ТАБ от высокодифференцированного фолликулярного рака. В 10 - 30% фолликулярная неоплазия оказывается раком. Так что если их прижигать лазером или чем-то там... Последние два вопроса я хотел бы обсудить вместе. Во-первых, в мире за исключением его 1/6 части существуют практически общепринятые схемы лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы. Прежде чем начать эту дискуссию я опубликвал на сайте статью Уллы Фельд-Расмуссен, описывающую в приближенном варианте этот протокол. В начале 2000 года в журнале Thyroid опубликовано сразу несколько обзоров на аналогичную тему, при этом изменения в приведенном алгоритме - минимальны. Обсуждаются более тонкие аспекты. О чем собственно и разговор. Откуда у наших соотечественников неутомимая страсть изобретения велосипедов, при этом на квадратных колесах? Почему игнорируются достижения мировой медицинской науки, которая, в отличие от нашей, строится на доказательных принципах? В этой связи, пусть меня тоже кто-нибудь поправит я не видел в последние годы публикаций, в которых бы высокодифференцированный рак ЩЖ, который, слава богу, поглощает йод-131, лечили бы теле-гамма терапией. Разве что сборник тезисов той саой конференции, статьи из которого занимают почетное место в КУНСТКАМЕРЕ. Вопрос информативности тиреоглобулина, который затронул Владимир Эдуардович, представляется весьма актуальным. Во-первых, как указывалось, чтобы его использовать, нужно уничтожить всю ткань щитовидной железы I-131, до полного отсутствия тиреоглобулина в крови. Если он потом появится вновь... Много статей посвящено информативности тиреоглобулина при одновременном наличии к нему циркулирующих антител. В перспективе мониторинг облегчится внедрением теста с человеческим ТТГ - не нужно будет отменять супрессию Т4. И все-таки, никто не хочет ответить на мои вопросы Kоллеге?

Ванушко В.Э ( - 195.91.163.77) ----- Буквально пару слов для Валентина Викторовича. Попытаюсь очертить концепцию, которую, надеюсь, подробнее освятит КОЛЛЕГА. Основным критерием правильного выбора объема оперативного вмешательства служит изучение отдаленных результатов лечения. В частности, рассматривается вопрос рецидива заболевания. Основываясь на полученных результатах, установлено, что при многоузловом зобе оптимальным объемом операции является тиреоидэктомия суб – или экстрафасциальная, зависит от степени онконастороженности, предельно-субтотальная резекция щитовидной железы с функциональной точки зрения – тиреоидэктомия, с онкологической - резекция. Гемитиреоидэктомия является оптимальным объемом для высокодифференцированных солитарных РЩЖ T1-2, при отсутствии убедительных данных УЗИ, интраоперационная ревизия и т. д. за наличие метастазов в регионарные лимфоузлы. При изучении отдаленных результатов в указанных наблюдениях рецидивов заболевания нет или их число минимально и связано с другими причинами неудаление паратрахеальной клетчатки, экспансивный рост опухоли и т. д.. В Ваших вопросах есть логика. Безусловно, оставшаяся тиреоидная ткань не функционирует, наблюдать за такими пациентами сложнее, радиойодтерапия менее успешна, хотя и проводится – скорее для разрушения тиреоидного остатка, который не позволяет накапливаться йоду в mts, если таковые имеются. Что касается успеха радиойодтерапии, Вы абсолютно правы – необходима полная аблация. Есть мнение, что терапия L-тироксином после гемитиреоидэктомии проводится в меньших дозах, но, по собственному опыту – дозы приблизительно одинаковы. Изучение проблемы рецидивов рака представляет значительные сложности. Они связаны с более расширенными рамками выживаемости. 5-ти, 10-тилетняя выживаемость не отражает истинных результатов. По мнению онкологов В.О. Ольшанский, требуется 15 – 20-летнее наблюдение. А в Обнинске в конце форума показали отличный слайд. Фотография пациентки с зобом размером с футбольный мяч. Диагноз – первичная папиллярная аденокарцинома, анамнез заболевания – или 30, или 50 лет точно не помню. Больная была успешно прооперирована и жива здорова.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.16.33.9) ----- Уважаемый Владимир Эдуардович! Я не совсем понимаю Вашу позицию в отношении рака ЩЖ. Сначала Вы говорите о концепции, в соответствии с которой оптимальна гемитиреоидэктомия, после этого пишите, что в моих словах есть логика. Очень интересны «уникальные» рассуждения онкологов о дозе Т4. Суперпроблема и именно онкологов которые по определению онкологически насторожены - какую дозу Т4 будет пить пациент 100 или 150 мкг. Если ЭТО определяет тактику лечения рака ЩЖ... То, что касается многоузлового зоба. Если исходить из того, что объем операции при нем определятся частотой рецидивов, то никаких исследований на этот счет можно не проводить. Дело в том, что если удалить сам «субстрат» рецидива – то есть всю щитовидную железу – рецидивов не будет ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ. Если отрубить голову, то частота рецидив перхоти достоверно р0,00001 не превысит риск рецидива хронического простатита у женщин. Лично я согласен с Вами в том, что если многоузловой зоб вообще оперировать, то уж оперировать радикально. Другой вопрос, какие используются показания для операции...

Kollega ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Извиняюсь за длительное молчание…К сожалению, финансовые трудности и проблемы со свободным временем не позволяют мне регулярно появляться в дискуссии …. Итак, попытаюсь ответить на вопросы Валентина Викторовича, адресованные ко мне…Проведение гемитиреоидэктомии позволяет назначать меньшее количество тироксина для супрессии ТТГ…и вообще, зачем удалять сохранную ткань?…Некоторые хирурги считают, что это снижает число неоправданных парезов возвратного нерва. Я думаю, что так рассуждать в корне не верно. Безусловно, вопрос об объеме операции индивидуален. В своей диссертационной работе «Отдаленные результаты хирургического лечения больных многоузловым эутиреоидным зобом МУЭЗ» я попытался охарактеризовать влияние оперативного вмешательства при различных морфологических формах МУЭЗ на возникновение рецидивов. Как уже было сказано выше Владимиром Эдуардовичем, часто выявляется рак щитовидной железы на фоне двустороннего многоузлового зоба по разным литературным источникам от 11 до 59%, по данным нашего Центра – 56%. В этом случае конечно проводится предельно субтотальная резекция ЩЖ или тиреоидэктомия в зависимости от стадии заболевания… При анализе отдаленных результатов за 10 лет, у обследованных больных после проведения гемитиреоидэктомии при T1N0M0 которых было , в общем-то, не много рецидивов РАКА выявлено не было конечно, это не говорит, что его не может быть при данном объеме операции. При анализе причин, влияющих на частоту возникновения рецидива многоузлового эутиреоидного зоба, выявлено 3 достоверно значимых фактора: 1 объем оперативного вмешательства. 2 наличие аденоматоза или зобных изменений в окружающей узлы ткани. 3 адекватность проводимой тиреоидной терапии в отдаленном периоде. 2. Для контроля за больным мы используем УЗИ оперированной ЩЖ и регионарных л/узлов, при подозрении на mts – пункция л/узла под контролем УЗИ. 3. По поводу коллоидного пролиферирующего зоба….Морфолог нам и говорит, что узел ПРОЛИФЕРИРУЮЩИЙ, растущий…Конечно, можно такого больного понаблюдать около 4-6 мес…но обычно эти больные возвращаются к нам…

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.16.33.9) ----- Понимаю Ваши проблемы. Именно финансы и свободное время правят миром. Но, в остальном, мы друг друга пока не совсем поняли. Парез возвратного нерва всегда «не оправдан». Странен тот факт, что по поводу многоузлового зоба Вы предлагаете делать тиреоидэктомию с этим мы даже согласились, сознательно идя на повышение риска развития этого самого пареза, а при раке – Вы предлагаете делать гемитиреодэктомию, чтобы снизить этот риск. Про борьбу за /- 25-50 мкг тироксина – см. выше. Вас не смущает, тот факт, что мониторинг рака ЩЖ при помощи УЗИ за оставшимся как уже писалось непонятно зачем куском щитовидной железы во всем мире не принят? То есть большая часть человечества пришла к другому варианту. «Загнивающие» намекает на радиоактивный йод, тиреоглобулин, сцинтиграфию с I-131 и даже на рекомбинантный ТТГ. Вы так и промолчали об этом. И еще один вопрос. Как у Вас возникает подозрение на метастазы? Скажем в кости? Туда папиллярный рак очень любит метастазировать. Заметьте, что лично я не страдаю канцерофобией, о чем свидетельствует название дискуссии. В частности не предлагаю пунктировать в поисках рака «все, что движется». Ведь, согласитесь, рак - достаточно редкое заболевание щитовидной железы. Тем не менее, когда рак таки нашли… захотелось даже сказать: Будьте любезны... Проблему пролиферирующего зоба предлагаю обсудить на втором этапе.

Ванушко В.Э ( - 195.91.163.77) ----- Уважаемый Валентин Викторович! Я прошу уточнить. Вы предлагаете выполнять сцинтиграфию c йодом всем пациентам, оперированным по поводу РЩЖ? Вы всерьез считаете, что при УЗИ оставшаяся тиреоидная ткань «мешает» наблюдению и выявлению рецидива заболевания или метастазирование в регионарные лимфоузлы. Или это с учетом прочитанного. Что подсказывает личный опыт. Что касается «редкого» заболевания ЩЖ – рака. В нашем отделении «его» около 17% - 80 – 90 пациентов в год. Давайте обсудим осложнения радиойодтерапии. Что касается гемитиреоидэктомии, то этот объем обусловлен тем, что позволяет избежать двухстороннего паралича гортани. При всем прекрасном знании анатомии шеи, правильном выделении возвратных гортанных нервов, хирург не застрахован от этого осложнения. Тут стоит сказать и о послеоперационном гипопаратиреозе. Выделяя и сохраняя околощитовидные железы, можно нарушить их кровоснабжение. Итог более жуткий, чем трахеостомия. Эти критерии, например, легли в основу радиойодтерапии при ДТЗ в США.

Мельниченко ( - 195.239.6.13) ----- Владимир Эдуардович ! Я никак не могу понять , в чем причина неясностей нашего текста . Нам какжется , что правы люди , предлагающие экстирпацию железы при дифференцированном раке , так как ппроведенная после экстрирпации сцинтиграфия позволяет выявить оставшуюся ткань железы , в том числе метастазы, уничтожить их потом с помощью радиоактивного иода , а затем , определяя в динамике тироглобулин , своевременно выявлять рецидив опухоли . Что касается остатка ткани щитовидной железы , то он мешает а адекватному выявлению метастазов при сцинтиграфии , так как поглощает радиоактивный иод б является источником тироглобулина , и, следовательно , не позволяет использовать тироглобулин как маркер метастаза .в может подвергаться различным структурным изменениям рецидив опухоли , появление узлового коллоидного зоба - ведь человек продолжает жить в России ,формирования ЛЮБОГО нового поражения - ну хоть АИТ , при этом структурыне изменеия . выявленные при УЗИ , потребуют сериии новых пункций , целого ряда других , не вполне достоверных исследований и т.д. Моя жизнь как консультанта превращается в ряд бессмысленных осмотров А как Вы думаете , Г.А., вот этот появившийся спустя 5 лет после гемитиреоидэктоми по поводу папиллярного рака участок гипохогености в 5 мм в другой доле - это что ? Мы уже и ХХ показывали . он сказал... И ФФ показывали , а он сказал .... а УE и не то сказал и так до бесконечности . Разве мы об этом не писали уже раз десять в наших текстах или Вы об этом не знаете, не сталкивались с подобными ситуациями ? Или Вам доставляет удовольствие это гадание на кофейной гуще , закономерно возникающее в подобных ситуациях с триумфальным А я был прав. я угадал , на повторной операции выяснилось что это был рак не рак . Поймите , будучи ОТНОСИТЕЛЬНО редким среди множества болезней щитовидной железы , в АБСОЛЮТНОМ отношении рак весьма частое заболевание , и только выработав единую тактику . более или менее предусматривающую информативное стандартное послеоперационное ведение , мы будем реально помогать большим группам больных . Вряд ли даже в коме я или кто либо из терапевтов скажет , что оставшаяся ткань мешает наблюдению при УЗИ . Она создает проблемы , вот в чем дело , не решая их . Проблема не в выживаемости после операции , мы , слава Богу , имеем дело с клинически доброкачественным вариантом . Проблема , как говаривал Симонов , Что делать с героем потом , после операции . Как обеспечить нормальное качество жизни , ясные , международно признанные алгоритмы обследования , равно выгодные как здравоохранению , так и больному . И я действительно не понимаю , почему экстирпация пропагандируется при многоузловом зобе Вами , но при раке осуждается .

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.16.33.9) ----- Уважаемый Владимир Эдуардович! Вы интересно формулируете вопрос Действительно ли я считаю, что нужно делать сцинтиграфию?. Ей Богу, при чем тут я? Я просто не видел ни одного алгоритма наблюдения, в котором бы этой сцинтиграфии не значилось. Не могу сказать, что я углублялся в проблему с головой я не онколог, но я видел рекомендации очень серезных организаций, которые, кстати, легко доступны. Я не считаю, что тиреоидная ткань мешает наблюдению по УЗИ. Этому она не мешает, посколько ее саму и хотят увидеть. Просто ТАКОЙ ВАРИАНТ НАБЛЮДЕНИЯ в мире не принят это на основе прочитанного. Чему эта ткань мешает - написала Г.А. То, что касается парезов - в отдельных случаях предлагается оставлять маленькие полоски, которые потом уничтожаются радиоактивным йодом, вплоть до полного отсутствия накопления I-131 в области шеи. Главный вопрос, который уже задавался. Вас не смущает тот факт, что предлагаемый вами вариант наблюдения и лечения существенно отличается от принятых в мире?

Мельниченко ( - 195.239.3.237) ----- Валентин Викторович , я сейчас , перечитав нашу переписку , сообразила , а может быть , вопрос Владимира Эдуардовича про сканирование был на уровне тестового контроля , и Вам предлагалось разгадывать тест про медуллярную карциному ?

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.16.33.9) ----- Может быть. Тогда двайте оговоримся о том, что мы обсуждаем дифференцированные раки. Надеюсь, что вопрос о необходимости экстирпации ЩЖ при медуллярном раке, обсуждаться не будет.