ОК!

Естественно если делать, то с разрешения.

Думаю ,всем участникам нашей дискуссии будет приятно прочитать очень хорошую стаью Д.Е.Шилина "Клинические авпекты ультразвуковой диагностики заболеваний щитовидной железы ".Журнал Sonoage international",8,2001,стр.3-9

Оценивался ли процент больных, которые будут "потеряны из виду" при отказе от традиционной диагностики АИТ?
Речь идет о больных, у которых при отсутствии "больших" признаков АИТ явный или субклинический гипотиреоз разовьется ПОСЛЕ визита к эндокринологу, который конечно предупредит их о том, что "они попадают в группу риска и т. п.", но не будет настаивать на том, чтобы они регулярно делали то-то и то-то. Такой больной должен быть предоставлен сам себе, он сам должен решать идти ему на прием или нет, и помогать ему ориентироваться в его положении врач не обязан. Или нет?
Вопрос: Как грамотно построить разговор с беременной женщиной с повышенным титром антитиреоидных а-тел, но без какого-либо гипотиреоза? Насколько велик риск патологии ЩЖ у плода в этом случае?

Уважаемая Татьяна Владимировна!

Антитела это риск развития гипотиреоз в дальнейшем. Риск для женщины с эутиреозом и антителами развития гипотиреоза - 2% в год.

Ради примера. Курение - это риск развития инфаркта и внезапной смерти (более проблемативно, чем гипотиреоз, правда). Нужно ли ставить курильшиков на учет к кардиологу?

Это очень грубый пример. Разберите любой фактор серьезный фактор риска для любого заболевания. Ведь с позиции клинической эпидемиологии - антитела - эо фактор риска развития патологии.

К примеру, у блондинок с голубыми глазами риск развития постменопазуального остеопроза выше, чем у женщин других мастей. Так что же....

С женщинами, носителями антител, лично я беседую так.

Я говорю, что на протяжении беременности у Вас есть повышенный (некоторым, можно для остраски сказать высокий) риск нарушения функции щитовидной железы. Последняя, в свою очередь, несет риск нарушений у плода.

Кроме того, носительство антител сочетается (прямые причинно-следственные связи, вроде, отсутствуют) с повышенным риском развития акушерских осложнений, в частности риском самопроизвольного прерывания на ранних сроках. Далее сообщаяю, что необходим контроль; в том числе он не лишен смысла и после родов (послеродовый тиреоидит).

Изменение титра антител клинического значения не имеет, следовательно мы прость ждем когда у больного разовьется субклинический или явный гипотиреоз и тогда уже начинаем его лечить.
Довольно часто бывает, что больной с гипотиреозом, даже явным и даже в столичном городе, обходит множество специалистов, его лечат невропатологи, кардиологи, нефрологи, психотерапевты, начальство на работе его шпыняет за тугодумство и подозревает в тайном запойном пьянстве, прежде чем он попадет по назначению - к эндокринологу.
Наблюдая за больными (пусть без диагноза) - мы не надорвемся от работы.

Я же не предлагаю не ставить диагноз гипотиреоза.

Кроме того, не пойму, какая связь между пацинтами с антителами с подтвержденным эутиреозом и теми, у кого никак не могут диагностировать гипотиреоз?

И еще одни встречный вопрос: А мы не надорвмся от работы поставив диагноз АИТ 20% всех женщин, продолжительность жизни котрых все увеличивается и увеличивается (дай бог здоровья?).

Что предлагаете Вы ?

Да, забыл про плод. Риск развития тирепатий для новорожденных от женщин-антителоносителей - минимален. Даже если речь идет о явной болезни Грейвса - он не превышает 1%.

Основная проблема - гипотироксинемия и мозги (см. работы Pop V., Hadow).

Примеры в отношении факторов риска. Надеюсь, что все читающие эти строки имеют книгу "Клиническая эпидемиология" Флетчеров и Вагнера.
Челая глава (№5) так и называется - "РИСК".

Привожу более "ТОНКИЕ" РИСКИ:

Беспорядочная половая жизь - ВИЧ
Непристегивание в автомобиле - черепно-мозговая травма.
HLA-В27 - анкилозирующий спондилоартрит
Ожирение - сахарный диабет, рак толстой кишки

На этом фоне: антитела - гипотиреоз (который примитивно лечится, а качество и продолжительность жизни больных, получающих адекватную дозу Т4, существенно не отличается от здоровых[*]).

Итак, вернемся к моим вопросам в прошлом сообщении.
______________________
[*] Peterson K, Bengtsson C, Lapidus L, et al: Morbidity, mortality and quality of life for patients treated with levothyroxine. Arch Intern Med 150:2077-2081, 1990

Уважаемая д-р Грачева ! Скажите ,если после консультации у женщины с антителами к ТРО и нормальным

ТТГ \нормальным объемом бeдет написано на бланке заключения ( и в истории болезни ) - в настоящее время данных за заболевние щитовидной железы нет ( надеюсь ,мы уже посмотрели по энциклопедическому словарю что такое болезнь ,заболевание .диагноз ) .Больная относится к группе риска развития гипотироза , в связи с чем рекомендуется ежегодное определение ТТГ .Какие тогда проблемы останутся нерешенными ?

Валентин Викторович,
в моем предыдущем сообщении было ДВА абзаца - два РАЗНЫХ вопроса о двух РАЗНЫХ группах больных.
20% женщин с АИТом - это правда?

Галина Афанасьевна,
речь шла о менталитете российских больных. О больных с эутиреозом, без антител, словом без диагноза (и это справедливо) АИТ, но с нечеткими признаками АИТа. Данных за патологию ЩЖ нет, то есть больной здоров (?), рекомендуется (или не рекомендуется) раз в год то-то и то-то... Наш больной расслабится и НИЧЕГО делать не будет.
Не приведет ли это к более поздней диагностике гипотиреоза? Сколько в свое время было шуму по поводу диспансеризации - и все кончилось пшиком...

Нет ли смысла сузить показания к определению а-тел?
Без наличия гипотиреоза диагноз АИТ не ставится. Когда есть гипотиреоз - лечение назначается независимо от наличия, или отсутствия а-тел. "Лечить" наличие а-тел - нет смысла. Изменение титра а-тел - значения не имеет. У беременной с а-телами - риск патологии ЩЖ для плода минимален.
По аналогии с СД и ХНН получается, что исследование а-тел приобретает академический интерес.
Оно. возможно. имеет смысл при дифференциальной диагностике АИТ и узловых (многоузловых) зобов.

До 20% женщин являются антителоносителями. Эта цифра вполне реальная. Я уже писал, что по нашим данным антитела определяются у 17% женщин обратившихся в женскую консультацию для постановки на учет по беременности.

Есть исследователи, в частности японские, которые отождествляют антитела с АИТ. Интресно, что это не мишает им не рекомендовать какое-либо вмешательство при эутиреозе. Большинство эти взгляды (первую мысль) не разделяет.

Одно из показаний для определения уровня антител - это дифференциальная диагностика зоба, в первую очредь диффузного эутиреоидного, второе - дифференциальная диагностика иммуногенного и неиммуногенного тиреотоксикоза. Есть еще много частностей.

Скринировать население на антитела по глубокомысленности можно сравнить только с всеобщим УЗИрованием.

Беременные - отдельная песня. Сразу скажу, что этот вопрос, как свидетельствет изустно и письмено сам D. Glinoer - не проработанный. Основная проблема - это повышенный риск нарушения функции железы у таких женщин. Об этом можно судить не более, чем по десятку работ. Рекомендации по скринигу нарушений ф-ции щитовидной железы у беременных пока не получили реальных "здравоохраненческих" обоснований и малоосуществимы.

То есть, Вы правы.

Уважаемая д-р Грачева ! Давайте учтем ,что определение антител даже к ТРО весьма и весьма несовершеное исследование ,давайте прочитаем очень интересную книгу В.В.Власова " Введение в доказательную медицину " и потом поговорим о том ,надо ли нам волноваться из-за менталитета человека , у которого хватает ума не бежать каждый день на все обследования всего ,потому ,что ему кто-то сказал об АИТе, с нормальным ТТГ или же надо беспокоиться о менталитете врачей ,которые клизмами с Т - активином лечат АИт ......
Представьте себе ,наконец ,что речь идет о Вас лично - это Вам сказали ,что у Вас неоднородная железа ( хлопья снега на асфальте ) - а Вы не врач - каково ВАм ?Или ,еще симпатичнее - это сказали о Вашем ребенке ,и ему предложили сделать пункционную биопсию ,чтобы выявить серонегативный и эхонегативный АТИ в фазе эутиреоза без нарушения функции ,каково ,а ?

Если кто-то подумал, что клизмы с Т-активином - это некая гепербола или шутка - зря.

Только что вернулся из одного чудного города, где это дело в ходу во всю. Очень романтично... клизмы с Т-активном.

21 век в ближайшие 200 лет не начнется.

.... Карфаген должен быть разрушен....


Consilium Medicum
Том 3, № 11, 2001

"Мифы отечественной тиреоидологии и аутоиммунный тиреоидит"

Г.А.Герасимов, Г.А.Мельниченко, В.В.Фадеев

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Уважаемая Галина Афанасьевна,
я ни в коем случае не борюсь за установление диагноза АИТ без оснований и, уж тем более, не предлагаю пунктировать ЩЖ для его подтверждения (боже упаси от этого двоих моих детей). Моя совесть чиста – за десять лет работы эндокринологом ни одной таблетки L-тироксина без гипотиреоза, ни одной таблетки преднизолона и Т-активин (в том числе per rectum) при АИТе я не назначила.
Но в первоначальном тексте консенсуса (правда – что считать таковым?) не было упоминания о «возрождении» диагноза «эндемический зоб». В недалеком прошлом АИТ активно искали (в том числе там, где его не было) еще и исходя из посылки, что йод-профилактика повышает титр а-тел.
Очевидно, наши интересы смещаются в сторону более своевременной диагностики гипотиреоза. В США лицам старше 35 лет исследуют ТТГ каждые пять лет. Вы считаете это разумным?