Признаюсь Вам, что у меня тоже ТТГ и Т4 в норме.

Но утром, приходя где-то к 8.10 на работу у меня достаточно яркая клиника гипотиреоза. Далее примерно к 9.00 постепенно я вхожу в эутиреоз, после чего, к 12.00 (время "обеда") - у меня явный тиреотоксикоз.

Сходит он только к 16.00, после чего между 16.00 и 20.00 - эутиреоз, с 20.00 до 22.00 - клиника субклинического гипотиреоза, после чего (за исключением отсутствия, возможно временного, лишь отдельных симптомов) клинка становится все более яркой...

В момент, когда клиника гипотиреоза наиболее выражена, то есть между 00.00 и 6.30 - у меня бывает клинка микседематозного бреда.
Являются женщины постменопаузального возраста в белых халатах, которые демонстируют мне "грязные локти", заматывают меня в рулоны бумаги, на которой я вижу титры антител. Маленький старичок с бородкой, тонко посмеиваясь, сидит и ломает таблеки тироксина на 100 частей, приговаривая: "И тебя вылечим, и тебя вылечим....". Все заканчивается тем что приходит ОН, ему открывают веки и ОН сначала начинает мне пальпировать щитовидную железу, после чего начинает душить, приговаривая: "А вдруг это рак!" А эхо ему вторит: "Рак... рак.... рак.... рак...."....
_____

Скажите мне как художник художнику, зачем фразу "Т4 и ТТГ в норме", заканчивать рассуждениями о клинике?

Право, да Вы -эстет....
Что касается клиники... Глубокоуважаемая Г.А. поведала о двух наборах для определения уровня гормонов, да еще о недельном сохранении сыворотки... Это мне показалось настолько божественным и совершенно нереалистичным, особенно в условиях нашей таежной глубинки... Я сразу вспомнил картинку из библии, где изображена райская жизнь и львы пасутся на одном лугу с козочками...
Я знаю одну лабораторию в нашем городке, которая всем поголовно выдает тиротоксикоз...

Я пошутил. Просто сил нет слушать про нарушение функции щитовидной железы при нормальном уровнем ТТГ и тиреоидных гормонов.

Виктор Геннадьевич ! Если мы обсуждаем вопрос о том ,что в нашем городе нет возможности сделать исслдеования - значит .мы обсуждаем другой вопрос - как наладить нормальную работу лаборатории .
Когда не делали ТТГ ,не было ПОНЯТИЯ субклинический тиротоксикоз \ гипотиреоз , как не было понятия интернет в стихах А.С. Пушкина .
Несоответствие клинике не предусматривает ситуацию идиотской работы . Речь идет о нормальной работе ,при этом моя педагогическая ошибка ,что я включила рекомендации по покупке наборов двух фирм именно в эту дискуссию . Еще и еще раз - СПЕЦИФИЧЕСКОЙ клиники У СУБКЛИНИЧЕСКОГО тиротоксикоза НЕТ ....
И еще одно - если надо сделать ,подумай .как . Я уже писала много раз - самолеты пока еще летают Заморозил сыворотку - и во льду в независимую лабораторию ...
Сел и поговорил с завлабом по душам ---
Перестали делать ТРО - сколько деньжищ накопилось....
Стали смотреть гормоны когда надо и как надо - тоже не плохо ...

Уважаемая Галина Афанасиевна!

Ради бога меня извините. Честно Вам признаюсь, что я чуть-чуть схулиганил.
И за поздний ответ то же извините.
Теперь я внимательно изучил перевод этого документа в журнале ТИРОНЕТ. Позвольте обсудить (оригинальный текст – синий) раздел

Радиоизотопное сканирование

Сцинтиграфия показана пациентам с подавленным уровнем ТТГ
М.б. для нашей страны добавить: и/или при клин. признаках гипертиреоза?

В ситуации, когда у пациента с узловом зобе при тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) не были получены данные за опухоль, в проведении сцинтиграфии ЩЖ нет особого смысла.
ТАБ – это одно место, а скан – визуализация всего органа. Узел м.б. проявлением общего процесса, который будет выявлен на скане (напр, ХАТ).

Исключение составляют случаи, когда речь идет о супрессивной сцинтиграфии (на фоне подавления ТТГ препаратами тиреоидных гормонов); в этом случае при сцинтиграфии будут визуализироваться автономно функционирующие узлы.
Не сказано - чем определяются эти исключения и как часто они встречаются?

Если речь идет о сомнительных результатах ТАБ, сцинтиграфия, в ряде случаев, может рассматриваться как вспомогательный метод.
«В ряде случаев» - очень неопределённо. В то время как в этой работе ниже говорится, что эти сомнительные ТАБ-случаи составляют 22-27% .

Для многих эндокринологов вследствие удобства трактовки ее результатов и знания ее диагностических возможностей, сцинтиграфия в течении долгого времени являлась основным методом исследования ЩЖ.
Прекрасно, когда картинка какого-либо метода визуализации удобна для трактовки конечного пользователя! Прямо мне бальзам на душу, если б фраза не была в ПРОШЕДШЕМ времени. Видимо, здесь возможны два варианта. Либо стало мало эндокринологов, которые «знают её диагностические возможности», либо появился новый, более понятный, наглядный метод. Что же это за метод? Впрочем, у нас-то в России третье – мало изотопщиков, которые могут дать качественное изображение, конкурирующее с УЗИ.

Конечно, не всем пациентам с узловым зобом необходимо проведение сцинтиграфии щитовидной железы.
Туманно. Значит всё-таки многим? Показания?

ААСЕ рекомендует врачам общей практики принимать решение о целесообразности проведения сцинтиграфии щитовидной железы индивидуально в каждом конкретном случае.
Извините, но такие фразы я плохо понимаю. Я их расшифровываю в двух вариантах:
1) что бы врач ни сделал (и даже если он ничего не сделает), это не будет иметь значения;
2) мы не знаем что делать в таких случаях.

Кажется, я не пропустили ни одного предложения этого раздела?

Сергей Александрович ,спасибо за дополнения .
Итак ,исходно в документе речь идет об узлах и (ПОДАВЛЕННОМ ТТГ) . Следовательно.факт наличия узла у больного установлен .
Вне зависимости от того ,есть или нет ( ЯВНЫЙ ИЛИ СУБКЛИНИЧЕСКИЙ )тиротоксикоз ( настаиваю ,что не" гипертиреоз" -нужный здесь термин ) нужна сцинтиграфия . Если есть т.н. клинические признаки тиротоксикоза ,но ТТГ 40 мед\мл ( исходим из версии .что в лаборатории не пишут данные от фонаря и не перпутаны анализы , в противном случае повторим анализ),то означает это только то ,что врач не знает ,что раздражительность и плаксивость - не патогномоничные признаки , а сердцебиения ,увы .являются одним из ТИПИЧНЫХ НЕТИПИЧНЫХ вариантов гипотиреоза. Чтобы ответ не был слишком длинным ,разобью его на части ,возможно ,быстрее меня ответят остальные участники дискуссии .
Внимание !!!
Текст отредактирован в связи с дальнейшими вопросами С.А.Плясунова Редакционные замечания в скобках .

Второе Ваше возражение - в отношении хронического аутоиммуного тироидита требует двух вариантов ответа
Вариант первый - Вы вникаете в то ,что такое аутоиммунный тироидит на уровне знаний современного эндокринолога (причем современного -это не сроки публикации последней статьи )( Для начала . если есть время .посмотрите .пожалуйста .консенсус по АИТ и пару -тройку наших с проф .Герасимовым и В.В.Фадеевым статей по АИТ )
Вариант второй - Вы верите нам на слово .что эта Ваша фраза не имеет эндокринологогического или клинического смысла .Честное слово . у ВАс и так достаточно своей работы .чтообы выбрать второй вариант .

Галина Афанасиевна,
значит Вы считаете, что при наличии узла (выявленного каким-либо методом) нужна сцинтиграфия (независимо от уровня ТТГ и наличия/отсутствия тиротоксикоза).

Тогда второй пункт - показывает или нет ТАБ опухоль - просто отпадает.

Скажите, пожалуйста, при каком размере узла (и м.б. при каких его свойствах) нужно делать сцинтиграфию?

Конечно, я Вам верю на слово, но объясните, пожалуйста (или дайте ссылку) - почему эта фраза не имеет смысла?

Сергей Александрович ,при наличии узла и ПОНИЖЕННОГО или близкого к нижней границе нормы ТТГ сцинтиграфия СУПЕРПОКАЗАНА .Именно тогда -то она и показана .для того .чтобы найти ФУНКЦИОНАЛЬНУЮ АВТОНОМИЮ железы .ПРи ТТГ больше 2 нет смысла в сцинтиграфии .
Я перечитала свое сообщение , я пропустила ТТГ как показатель ,мне казалось ,что это ясно.С Вашего разрешения ,внесу редакционную правку с ссылкой на замеченную Вами неточность .
Для того ,чтобы рассказать Вам о том ,почему последняя Ваша фраза не имеет смысла , я начну говорить буквально в сказочном тоне .
В некоей стране люди в начале 7о-х годов поверили .что основной болезнью щитовидной железы является АУТОИММУННЫЙ тироидит( АИТ ) .И стали они ставить этот диагноз направо и налево ,потому что им сказали ,что плотная железа -это признак АИТ , а что такое плотная -это они решали сами . И если антитела какие -нибудь хоть чуть -чуть увеличены - это тоже АИТ . И если в пунктате есть лимфоцит -это тоже АИТ .НО самая страшная форма АИТ - это серонегативный ( антител нет ) эутиреоидный ( железа работает нормально ) тироидит с объемом железы в 10 см 3( это нормальный объем ).
Страшнейшее заболевание - даже при пункционной биопсии ничего не определяется . Но болезнь все равно есть !!! ( Они -эндокринологи -это откуда-то знают ). Ну .вот хоть отсюда - в книжках написано ,что при аИТ бывает слабость - а у больного слабость - значит , у него АИТ
И всех других они этому учили . А особенно была страшной сказка про ХАШИТОКСИКОЗ ( Это такой тиротоксикоз .который есть при АИТ ). Люди эти не )знали ,что хашитоксикоз долго существовать не может ,они думали,.что он может быть вечным .и всем женщинам с диффузным токсическим зобом ,даже при выраженной офтальмопати и 10 -летнем анамнезе тиротоксикоза ставили диагноз АИТ....И про функциональную автономию они тоже думали ,что это АИТ . А сцинтиграмма при ней ,родимой , в аккурат" пестрая" ....
И их то лечили мерказолилом ,то тироксином, .то отменяли лечение ,то сканировали ,то пунктивали . А больным лучше не становилось .
Какое количество этих больных попадало к Вам ?
А до других стран эта истерии не дошла . И там почему -то основной проблемой АИТ считают гипотиреоз . А зачем здесь сканирование ?
.

Галина Афанасиевна,
именно то, что Вы описали про АИТ, совершенно точно и есть в нашем городе! А город наш почти 1,5 млн; я провожу сцинтиграфию ЩЖ приблизительно 50-70 пациентам в месяц.
Этот д-з стоит в подавляющему большинстве направлений на сцинтиграфию! И именно при тех картинах и состояниях, которые Вы описали!

В тоже время диагноз ДТЗ я практически не встречаю. А подозрение на автономию в направлении на сцинтиграфию стал встречать только в последние года полтора.

Вникать в АИТ мне придётся, да и хочется. Мне это просто необходимо, т.к. меня давно ужасает та многоликая сцинтиграфическая картина, которую я вижу при указании диагноза АИТ, ХАТ или ХАИТ. Эта сцинтиграфическая картина совершенно сбивает меня с толку - начинаешь воображать, что этот процесс видимо имеет разные фазы, стадии и варианты.

Информации по моей специальности нет совершенно. Много-много лет мечтаю купить англоязычную литературу по сцинтиграфии ЩЖ.
Я Вам буду чрезвычайно благодарен за то, что Вы поможете внести хоть какую-то ясность в моё видение этой проблемы.
Повторюсь - Российские изотопщики не имеют никаких серьёзных работ, опираясь на которые они могли бы описывать ЩЖ.

Уважаемый Сергей Александрович!

Позвольте вернуться к рекомендациям AACE и к тому, что я уже, по сути, говорил.
Это перевод оригинального текста. При этом, зная нашу аудиторию, в этом тексте местами, в пределах разумного, сточены некоторые углы.

Это очень хороший документ, который не "вбивает гвозди", что при обсуждении узлового зоба пока невозможно. Я не согласен со многими моментами, точнее, уточнил бы ряд моментов, если бы речь пошла о создании подобного документа для России. Короче говоря, претензии не к нам, а к ААСЕ.

Возможно, этот документ, который много где цитируется, сыграл и "плохую" службу. Дело в том, что те предсталвения, которые сложились вокруг патологии щитовидной железы в США, нельзя полностью экстраполировать на Европу и другие йоддефицитные регионы.

В регионе с достаточным йодным обеспечением есть больше оснований смотреть на проблему узлов преимущественно, как на проблему поиска рака щитовидной железы.

Подчеркну, я не предлагаю наплевательски относиться к узлам - давайте пунктировать и давать адекватные и получившие клиническую интерпретацию (!) заключения по ТАБ для пальпируемых и превышающий в диаметре 1 см узлов.

Все те цитаты, которые Вы приводите (при этом справедливо указываете на недостатоки) - относите не к диагностике узлового зоба вообще, а только к проблеме исключения в узле рака. Тогда все получится гладко. Ведь сцинтиграфия собственно для диагностики рака щитовидной железы действительно имеет небольшой значение.

Именно это положение в нашей стране было экстраполировано на проблему узлового зоба в целом. В результате - еще чуть-чуть, и такой незаменимый метод как сцинтиграфия, был бы полностью похоронен.
Судите сами, во многих крупных, если не сказать ведущих, эндокринологических учреждениях, отделения сцинтиграфии были полностью расформированы.

Проблема функциональной автономии "пытается начать" обсуждаться действительно примерно около 2 лет. В этой связи, особенно приятно, что с тех пор стали появляться "подозрения" и у ваших врачей.

Как справедливо написала Галина Афанасьевна, любой зоб у нас считался АИТ. Добавлю, что и почти любой тиреотоксикоз считался у нас диффузным токсическим зобом (болезнью Грейвса). Опять же - это справедливо для США, но мы - йоддефицитные!

Ну не 80% тиреотоксикоза у нас болезнь Грейвса, а дай Бог, около 50, максимум 60% !!

О существеновании йоддефицитной патологии ЩЖ, к коей отностися простой эндемический зоб, многоузловой зоб и функциональная автономия - у нас, до последнего времени, не говорилось.

Итак, проблема узлового зоба, особенно в йддефицитном регионе - это не только и не столько проблема рака щитовидной железы. Именно это позволяет рассматривать сцинтиграфию ЩЖ как рутинный метод, абсолютно необходимый в диагностике и определении тактики лечения при многих заболеваний щитовидной железы, в первую очредь, при узловом эутиреоидном зобе и различных вариантах токсическго зоба.

На мой взгляд сцинтиграфия показана при эутиреоидном (!) зобе (узловом и многоузловом) вне зависимости от уровня ТТГ.
Чувствительность ТТГ в диагностике компенсированных форм автономии относительно низка, если не ошибаюсь, около 40%.

В возрасте после 40 лет - это наиболее актуально. Хотя сейчас у нас в клинике наблюдается пациентка 28 лет с типичным многоузловым токсическим зобом с "горячими", "холодными" и кистозно-дегенерирующими узлами.

Спасибо за Ваше участие и обсуждение.

Уважаемый Сергей Александрович ,спасибо за понимание . На нашем сайте есть статья ( в ТИРОНЕТ -журнал) ,подготовленная совместно с Валентином Викторовичем и Григорием Анатольевичем по консенсусу по АИт и дискуссия на эту тему .
Дискуссия ведется и на страницах журнала ПРОблемы эндокринологии ,несколько дискуссий в Тиронете также касались этого вопроса.
Мы были бы Вам благодарны за комментарии .

... Да, кстати... А с какой целью направляют на сцинтиграфию с диагнозом АИТ? На какой вопрос просят вас ответить?

Ну, допустим, отличить истинный тиреотоксикоз от деструктивного. Но неужели это нужно делать 50 - 70 раз в месяц....?

Уважаемая Галина Афанасиевна!

Спасибо. Я распечатал статью Аутоиммунный тиреоидит. Первый шаг к консенсусу
А так же несколько других работ. Буду изучать.

Уважаемый Валентин Викторович!

Вы прекрасно написали о том, что клиницисты слишком обеспокоены поисками рака ЩЖ и скептически настроены к методам, которые его не выявляют!
Я думал, что меня одного удивляет этот факт. Я как-то даже спросил онколога Дзинтара Васильевича Козлова (у него прекрасный сайт!): Какова смертность от рака ЩЖ?
Ответ: В год (сведения по России) умирает 0,4% от всех больных раком щитовидной железы.

Валентин Викторович, не могли бы Вы дать ссылку на оригинал обсуждаемого документа?

Автономия - посмотрите картинку с супрессивной сцинтиграммой. Это давно было - захотелось посмотреть - автономен ли такой маленький узелок 3,0х3,9 мм на УЗИ. Сразу всех предупреждаю, что я не предлагаю все маленькие горячие узлы так проверять. Это было просто любопытство. Точнее - клиники никакой не было, узелок - случайная находка, но больная была обеспокоена, т.к. у её родственницы (или знакомой?) была выраженная патология ЩЖ.

Кстати, при каком узле Вы рекомендовали бы проводить супрессивную сцинтиграфию?
И как Вы проводите тест подавления?

Вы пишете, что ТТГ малочувствителен в диагностике компенсированных форм автономии.
Из моей практики - Большинство (думаю не менее 80%) "горячих" узлов и зон, которые мы видим, не дают клиники и понижения ТТГ.

Я очень рад, что Вы так высоко цените сцинтиграфию и считаете нужным проводить сцинти при узлах, но не укажите ли минимальный размер? 1 см?

На сцинтиграфию направляют чаще всего с выявленными узлами (узлом).

Почему Вы удивлены, что у нас выполняют 50-70 сцинтиграмм ЩЖ в месяц плюс в двух других лабораториях не меньше. Вы считаете это много на область в 3 млн. чел.?

Миниатюры