Это, скорее всего, не ДТЗ, а амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз.

Ольга Юрьевна, а какие здесь будут аргументы за кордароновые проблемы, а не ДТЗ?

У пожилого мужчины, проживающего в средней полосе России (йоддефицитная зона), на фоне 2-х-летнего лечения кордароном появляется клиника тиреотоксикоза. Железа относительно небольшая, антитела к ТГ и ТПО не повышены. Вот и все аргументы.

У меня еще такой вопрос по этому случаю: чем объяснить нормализацию ТТГ при повышенном Т4?

Вообще-то такая быстрая нормализация ТТГ (с 0,03 до 1,56 всего за 20 дней) вызывает сомнение в качестве анализов.
Что касается Т4, здесь чаще бывают погрешности определения. И, кстати, в анализе от 23.06 Вы привели данные по какому Т4 - общему или свободному?
И ещё. Клинические симптомы тиреотоксикоза сейчас сохраняются? Какая динамика в состоянии больного?

Т4 везде свободный. Клинически больному существенно лучше.

Позволю себе не согласиться с коллегой.

Я думаю, что это все же ДТЗ. В пользу этого говорят данные УЗИ, а именно - отсутствие узлов и диффузная гипоэхогенность (УЗИстом неправильно истолкованная как тиреоидит). Объем железы на самом деле не большой - и это говорит против йод-индуцированного гипертиреоза. Последний возникает чаще при большом размере железы и/или наличии узлов (срабатывает эффект массы железы - при избытке йода она начинает вырабатывать больше гормонов). У данного пациента на фоне амиодарона я скорее бы ожидал развитие йод-индуцированного гипотиреоза. Антитела к ТПО диагностического значения при ДТЗ не имеют.

Кстати, высокая эффективность лечения тиреостатиками является дополнительным подтверждением того, что у больного ДТЗ. Амиодароновый тиреотоксикоз очень плохо компенсируется тиреостатиками. Прием амиодарона, приводящий к существенному избытку йода, - возможный этиологический фактор ДТЗ.

Для данного больного правильный диагноз имеет не просто академический интерес. Мой вопрос - нуждается ли этот больной в лечении амиодароном, который был справедливо отменен?

Кордарон назначен для профилактики внезапной смерти у постинфарктного пациента с дилатированым сердцем и низкой ФВЛЖ (25%). У него блокада левой н.п. Гиса (ранее была преходящей, но теперь стала стабильной), на Холтере только суправентрикулярные э\систолы в большом количестве, желудочковых практически нет. Назначение кордарона вместо стандартных бета-блоков мне кажется спорным (пациента веду не я).
Да, и еще: скан мог бы помочь в диагностике? Антитела к рецептору ТТГ (у нас их правда не делают)? И все же, почему ТТГ нормализовался раньше Т4, это скорее ошибка, или как?

При амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе первого типа захват на сцинтиграфии будет нормальным или сниженным, может быть и повышенным. Второго типа - сниженным или подавленным. При ДТЗ - повышенным. Но, в связи с тем, что "амиодароновый" йод из организма вашего пациента еще не вывелся, то даже если это ДТЗ, захват может и не быть повышенным сейчас.
Всякие странности с Т4 могут быть, наверное, связаны с тем, что амиодарон сам по себе замедляет clearance Т4, превращение Т4 в Т3. Быстрая положительная динамика на преднизолоне в принципе может быть при амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе 2 типа. Для второго типа не нужны какие-либо предшествующие изменения в ЩЗ. Но тут я не спец.

Хочу акцентировать внимание моих уважаемых коллег на результатах гормонального исследования крови. Как правильно заметила уважаемая Ольга Юрьевна, скорее всего изучали общий тироксин. Подобные значения свободного тироксина катастрофические. ТТГ не может нормализоваться при высоком свободном тироксине, тем более за 20 дней. Это лабораторная ошибка.

Если мы будем рассматривать тироксин ОБЩИМ, то клиническая картина и динамика ТТГ скорее всего будет характерна для деструктивного ЛЕГКОГО тиреотоксикоза (аргумент в пользу амиодарона). И через 20 дней наблюдаем эутиреоидное состояние, связанное с естественным выведением тироксина из организма. Мерказолил в данной ситуации не нужен, амиодарон тоже. Следует обсудить вопрос о назначении бета-блокаторов.

Если мы будем рассматривать тироксин СВОБОДНЫМ, то вообще ничего не понятно. За 20 дней улучшение самочувствия со свободным тироксином 70???? И динамику ТТГ объяснить невозможно.

Необходимо четко выяснить, какой тироксин изучали и какие его нормальные значения.

Если всё-таки думать об амиодарон - индуцированном тиреотоксикозе (тут главный аргумент - 2 года лечения кордароном), то в его пользу свидетельствует и проживание больного в йоддефицитном регионе (поэтому вероятность развития амиодарон - индуцированного гипотироза в данном случае меньше).
Быстрый терапевтический эффект был достигнут, полагаю, не за счет тиростатиков, а благодаря назначению преднизолона.
Позволю себе адресовать коллег к соответствующей информации на Тиронете:
http://thyronet.rusmedserv.com/doct/thyronet-5-1.htm

В принципе, мне кажется, сцинтиграфию можно сделать. Если думать о втором типе амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза(деструктивном), ответившим на преднизолон, то захват сейчас скорее всего будет подавлен.

Коллеги, подтверждаю: речь идет о СВОБОДНОМ Т4 (норма лаборатории 10,2 - 23,2). Собственно об этой ситуации я узнал случайно, но сразу возникли вопросы... Вот, и задал.

Цитата:

Сообщение от Straus Коллеги, подтверждаю: речь идет о СВОБОДНОМ Т4 (норма лаборатории 10,2 - 23,2). Собственно об этой ситуации я узнал случайно, но сразу возникли вопросы... Вот, и задал.

Ну вот я и вернулся к вам

Повышенный неадекватно состоянию пациента уровень св. Т4, при том, что ТТГ может быть не полностью подавлен (к примеру, 0,15 мЕд/л - вторая цифра после запятой больше нуля) - ситуация типичная для амиодарониндуцированного тиреотоксикоза 2 типа. ТТГ подавляется не до нуля, потому что амиодарон нарушает дейодирование Т4 в Т3 в тем числе и на уровне гипофиза. Т.е. тиреоидные гормоны не оказывают на него эффект пропорциональный уровню. Этим частично можно объяснить и отсутствие яркой клиники при огромном (иногда выше 100) уровне св. Т4.

Если говорить про диф. диагностику - мне всегда удавалось решить эту проблему при помощи сцинтиграфии. Просто и быстро, не мудрствуя. То, что касается лечения - это отдельная песня.