Ситуация такова. Знакомы попросили посмотреть молодого человека 25-и лет. Повод для беспокойства (у родителей): несколько похудел (килограмма 3-4), стал нервный, плохой сон, круги под глазами. Физикально ничего особенного. В числе прочего взяли ТТГ и Т4св. Первый – 0,01, второй – 77,4.
УЗИ ЩЖ: доли 56*20*21,5 мм. И 55,2*20,8*25,1 мм. Общий объем 25,4 см3. Диффузно неоднородная множественными гипоэхогенными участками в обеих долях. Эндокринологи уверены в диагнозе ДТЗ, мол, скан не обязателен (их у нас вообще нечасто делают) Давность процесса 2 месяца, болей в шее не было, кровь спокойная, без особенностей. Я хочу на данном примере для себя уяснить тактику и некоторые моменты.
1. Достаточно ли в данном случае данных за ДТЗ или все таки возможен деструктивный тиреотоксикоз и нужен скан?
2. Подходит ли здесь схема «блокируй и замещай» приведенная на тиронете.
3. Как часто контролировать ТТГ.
4. Прочитал в Харрисоне утверждение, что Грейвс, хр. лимфоцитарный тиреоидит и первичный идиопатический гипотиреоз есть практически одно и тоже. Разница в количественном отношении стимулирующих и блокирующих антител к рецептору ТТГ. Это так?
5. Применяется на практике для прогноза ремиссии после курса тиреостатиков определение антител к рецептору ТТГ (в нашей лаборатории сделали большие глаза, мол, я первый, кто спросил)?
6. Если вообще абстрагироваться от нашей жизни (забудем проклятое УЗИ), то как должна выглядеть диагностическая и лечебная тактика в данном случае: ТТГ – скан – тиреостатики (при подтверждении ДТЗ)?

1. Достаточно ли в данном случае данных за ДТЗ или все таки возможен деструктивный тиреотоксикоз и нужен скан? -- Думаю, что диагноз ДТЗ здесь наиболее вероятен... в принципе, без сканирования можно легко обойтись

2. Подходит ли здесь схема «блокируй и замещай» приведенная на тиронете. -- Эта схема подходит для поддерживающей терапии, но сперва надо достинуть эутиреоза, для чего целесообразно назначить мерказолил в дозе 30 мг в день.

3. Как часто контролировать ТТГ. -- После начала лечения мерказолилом - не ранее, чем через 6 недель. Однако, иногда ТТГ остается "заблокированным" достаточно долго и целесообразно также смотреть Т4 (лучше, свободный).

4. Прочитал в Харрисоне утверждение, что Грейвс, хр. лимфоцитарный тиреоидит и первичный идиопатический гипотиреоз есть практически одно и тоже. Разница в количественном отношении стимулирующих и блокирующих антител к рецептору ТТГ. Это так? -- Это так, но лечение ДТЗ и гипотиреоза диаметрально противоположно. При лечении ориентируются не на титр и соотношение антител, а на клинику и функцию ЩЖ.

5. Применяется на практике для прогноза ремиссии после курса тиреостатиков определение антител к рецептору ТТГ (в нашей лаборатории сделали большие глаза, мол, я первый, кто спросил)? -- Да, но довольно редко (у нас). Прогноз ремиссии зависит от целого ряда факторов. Среди них ведущий - размер ЩЖ. В данном случае он невелик (25 мл), что есть хорошо.

6. Если вообще абстрагироваться от нашей жизни (забудем проклятое УЗИ), то как должна выглядеть диагностическая и лечебная тактика в данном случае: ТТГ – скан – тиреостатики (при подтверждении ДТЗ)? -- "Проклятое" УЗИ дает весьма характерную картину при ДТЗ и полезно при его диагностике. Хотя эхографическая картина при аутоиммунном тиреоидите очень сходна, спутать их не дает клиника и функциональное состояние ЩЖ. При обращении с клиникой тиреотоксикоза показано определение ТТГ плюс Т4 (свободный) и УЗИ. Скан используется для оценки функциональной активности узлов. Но в данном случае (молодой человек, 25 лет от роду) вероятность наличия токсической аденомы невелика.

Большое спасибо за ответ. Одно маленькое уточнение: УЗИ бессильно в диагностике аденому ЩЖ?

Не заменяет пункционную биопсию.В предположительной форме можно высказывать ту или иную гипотезу, а потом писать статью про 60 % чувствительность и специфичность.Речь идет о ситуации,когда узел пропальпировали\ нашли на УЗИ. К Вашей ситуации все это вообще не имеет отношения.

Наверное, я чего-то не понимаю. Не понимаю в чем польза, если есть возможность сделать сканирование. Если нет - да, наверное, лучше УЗИ чем ничего.
P.S. Наверно, американский подход отличается от европейского, но хотелось бы понять логику.

Главное - определение объема ЩЖ, как одного из факторов, влияющих на прогноз консервативной терапии. Второстепенное – ответить на вопрос, есть узлы или нет.
Скан в данном случае бессилен.

Американские эндокринологи значительно меньше озабочены точностью определения объема почему-то. Пальпаторно определяют. И в граммах. Даже если ведут пациента консервативно. Не знаю, почему.

Яна,

Видимо, играют роль традиции и высокий уровень развития ядерной медицины в США. Кроме того, интепретация субклинических "аномалий", выявляемых при УЗИ, (тех самых "узлов 3-5 мм") ставит врача в сложное положение, которое врачи в США разумно предпочитают избегать. Инпретация сканов же более однозначна. В Европе из соображений радиационной безопасности использование радиоизотопных методов более ограничено.

Что касается определение размеров ЩЖ в граммах, то еще много лет назад я с американским коллегой, посетившим наш Центр, провел небольшое слепое исследование. Он в одном кабинете "взвешивал" железу в граммах, а я смотрел тех же пациентов УЗИ. Сходные результаты мы имели в 1 из 3 случаев, что не удивительно... об этом напечатано много статей, в том числе и Вашим преданным слугой.

При ДТЗ УЗИ картина очень специфична - выраженное и диффузное снижение эхогенности. Естественно, ее надо интепретировать по клинике и лабораторным данным. Бывали у меня случаи, когда "узисты", видимо, тоскующие по практике, рекомендовали больным ДТЗ пить тиреоидные гормоны, узрев эту гипоэхогенность, которая присутствует и при АИТ. Это похуже чем рекомендация мочегонного чая при "песке в почках".

Просто в качестве сравнения: в ОКБ Ярославля УЗИ ЩЖ - 92,13 руб., сцинтиграфия ЩЖ - 603,79 руб.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Ну разумеется, yважаемый Григорий Анатольевич. Они об этом знают прекрасно, и никогда не будут уверять друг друга и окружающих в точности своих измерений. Их просто не беспокоит точность. Считают, что это не имеет принципиального значения.

Ничего себе. Технеций очень дорогой что-ли? Но в принципе, сцинтиграфию у нас тоже далеко не всегда делают при ДТЗ. Она нужна если Вы хотите лечить ДТЗ радиойодом, ну и в некоторых запутанных случаях для диф. диагноза.

Для УЗИ нужно лишь электричество в розетке, а за молибденовым генератором радиологи ездят еженеедельно. И потом, это же круто....

"Круто"? Об этом я не подумала.

Здесь, кажется УЗИ нет. Не любят его американцы : [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

А, вот, такая история.
Мужчина 68 лет, в анамнезе 2 ОИМ, в последний год нарастает клиника ХСН. В течение апреля-мая похудел на 12 кг, давление швыряло вверх-вниз, тахикардия, ХСН перестала контролироваться. На ЭХО обращает на себя внимание диффузная гипокинезия всех стенок без регионарных нарушений (ФВ 21-25%). Принимает кордарон около 2-х лет.
3.06.05: ТТГ – 0,03, Т4 свободный – 122, Т3 – 9,1, антитела к ТГ и ТПО – отрицательные.
УЗИ щитовидной железы: обе доли и перешеек (перешеек 0,97 см.) доли 41*18*19 и 43*23*25. Узлов нет, паренхима однородная, пониженной эхоплотности. Заключение: увеличение обеих долей и перешейка до II-III ст., пониженная эхогенность паренхимы, тиреоидит?
Назначили с 3.06.05 тиразол 30 мг. в сутки + преднизолон по 30 мг. в течение нескольких дней + кортинефф 1\4 – 1\2 т (получает и сейчас). Кардиологическая терапия вполне традиционная, кордарон отменили.
23.06.05: ТТГ- 1,56, Т4 – 72,4, антитела отрицательные.
Это действительно ДТЗ?