#1
|
|||
|
|||
Пролактин
Здравствуйте, уважаемые коллеги.
На приеме пациентка. 26 лет, ИМТ= 26,3 кг/м2. 1,5 года назад была произведена аденомэктомия по поводу пролактиномы. Пациентка с другого города, на руках нет предыдущих анализов и МРТ гипофиза. Приходится ориентироваться на рассказ женщины. Сдавала анализы на пролактин через год после операции и он был повышенным. МРТ ей нейрохирург сказал чистая. Сколько был пролактин точно в цифрах не помнит. Пила достинекс по 1/2 табл - 2 раза в неделю. Гинекологи ставили СПКЯ, также принимала глюкофаж 850 - 6 месяцев. Ранее мучали головные боли и вторичная аменорея. Сейчас голова не болит. Менструальный цикл восстановился, продолжает терапию. Я направила на сдачу анализов. Через полгода лечения достинексом и глюкофажем, результаты таковы: Пролактин - 51,2 (60-600 мМе/л) Пост ПЭГ - 42 Макропролактин - 18%. Подскажите пожалуйста дальнейшую тактику ведения пациентки? |
#2
|
||||
|
||||
Пролпктиномы редко оперируют, и удивительно, что эту женщину оперировали
На фоне достинекса Пролактин нормален. Что женщине нужно?
__________________
Г.А. Мельниченко |
#3
|
|||
|
|||
Она хочет прекратить прием достинекса и забеременеть. Боится, что после отмены препарата вновь вырастет пролактин и нарушится менструальный цикл.
|
#4
|
||||
|
||||
А что мешает забеременеть сейчас? Кто сказал, что сейчас нельзя беременеть?
__________________
Г.А. Мельниченко |
#5
|
|||
|
|||
Поняла.
1. Пациентка беременеет и сразу отменяем достинекс? 2. В любом случае пьет его до наступления беременности, несмотря на нормальный уровень пролактина? 3. МРТ, я так понимаю, не повторять? |
#6
|
||||
|
||||
1. Вполне возможно- но почему она не забеременела до сих пор?
2. Вполне возможно, что достаточно 1/2 таблетки 1 раз в неделю 3. Не повторять Но очень странно, что пролактиному оперировали
__________________
Г.А. Мельниченко |
#7
|
|||
|
|||
Возможно, это была макроаденома? К сожалению, пациентка не запомнила такие ньюансы.
Безмерно благодарна Вам, Галина Афанасьевна! Спасибо, что не оставляете без помощи!!! |
#8
|
||||
|
||||
Да хоть бы три макроаденомы - они прекрасно исчезают на агонистах допамина.
Их давно не оперируют. Да и вряд ли так уж аккуратно удалили бы макроаденому... Что- то не так.
__________________
Г.А. Мельниченко |
#9
|
|||
|
|||
Ваши сомнения сподвигают меня просить пациентку при первой возможности найти старые выписки, документы или по интернету получить их у родственников...
|
#10
|
||||
|
||||
Было бы хорошо. Полтора года назад- это практически вчера.
Какой- то заезжий факир оперировал?
__________________
Г.А. Мельниченко |
#11
|
||||
|
||||
Какой уровень пролактина был до операции?
Скорее всего (судя по титру пролактина сейчас) опухоль просто назвали пролактиномой, а на самом деле это была неактивная аденома со вторичной гиперпролактинемией за счет стебля.
__________________
С уважением, Черебилло Владислав Юрьевич |
#12
|
|||
|
|||
Бог один знает, что там у неё было: это, как 100% правильно отметил Др. Черебилло, требует знания дооперационного пролактина и ( хорошо бы) иммуногистохимии опухолевой ткани. Насколько понимаю, ничего этого сейчас получить уже нельзя.
Основная проблема сейчас - она хочет забеременеть. Теоретически, и в множестве работ с тысячами женщин, ни бромокриптин, ни каберголин не увеличивают шанс осложнений у матери или у плода. Уже хорошо. Но все всегда боятся давать любое лекарство при беременности. Официальная политика всех консенсусов и личных привычек ( страхов), что если что-то случится (от выкидыша до фетопатологии) врач будет виноват, и никакой адвокат его не спасёт. Поэтому правила простые: заменить достинекс на бромокриптин ( намного более короткая полужизнь) и, при наступлении беременности, отменить и его.С повышенным пролактином любого генеза беременность маловероятна, поэтому допамин нужен. Шанс микропролактиномы ( и, по аналогии) послеоперационного остатка меньше 10 мм вырасти во время беременности ~3%, а макропролактиномы ( даже оперированной, что уже само по определению противоречит первой рекомендации, но уж такова жизнь...) порядка 20-25%. КТ во время беременности противопоказан, МРТ вроде безобиден, но за просто так его тоже делать не хотят, пролактин во время беременности у здоровых и так повышен, хотя у больных с пролактиномой он стабилен но высок, так что измерять его как мониторинг бессмысленно. Остаётся старый клинический маркер : поля зрения. Если они теряются, или если нестерпимая головная боль, тогда МРТ и назначение бромокриптина несмотря на беременность. После родов сразу же начать достинекс, а дитё поить формулой. Иногда приходится оперировать во время беременности: лучше всего во втором триместре, самый безопасный ( относительно) период. Если же была нефункционирующая опухоль, тогда проще: держать на бромокриптине до беременности, сразу же отменить, но шанс на рост несравнимо ниже чем даже при пролактиноме. Как видим, масса неизвестных и фантазий, но это медицина, а не гарантированная таблица умножения. Как говорил Дональд Рамсфельд, есть известные известные, известные неизвестные, но самое трудное это неизвестные неизвестные. В общем, " Ёжик в тумане". Женщина хочет ребёнка. Против этого не попрёшь. Объяснить ей ситуацию, следить за ней часто, дать свой телефонный номер......
__________________
Dr.B |
#13
|
||||
|
||||
В отличие от англичан в РФ ( как и в ряде других стран) спокойно относятся к беременности на достинексе, отменяя его при задержке и положительном тесте.
Эпоха перевода на бромкриптин (коей была фанатом) кончилась с началом 21 века, так что сейчас эта тема уже не возникает. А вот не понадобятся ли гонадотропины и кломифен или ВРТ, дело непонятное, тем более, что гормонально неактивная аденома должна была бы быть большой
__________________
Г.А. Мельниченко |
#14
|
|||
|
|||
Вот это мастер-класс. Благодарю за обсуждение проблемы.
Жду повторного обращения пациентки уже без той растерянности, что была вначале. |