Хронический B+D. Нужна ли ПВТ?

[gust]

Здравствуйте, Юсиф Мусаевич!

По результатам 48 недель терапии Альгерон 110 мг + Мирклудекс имею следующее:


1. Маркеры:

HBV ПЦР (кол):
13.12.2021 - 1,04*10^2 МЕ/мл (до начала ПВТ)
10.08.2022 - < 150 МЕ/мл
18.10.2022 - 3,4*10^2 МЕ/мл
09.01.2023 - 4,2*10^2 МЕ/мл
10.03.2023 - < 100 МЕ/мл
04.04.2023 - < 100 МЕ/мл

HBsAg (кол):
20.10.2021 - 32190 МЕ/мл
11.08.2022 - 27440 МЕ/мл
18.10.2022 - 48490 МЕ/мл
14.11.2022 - 67820 МЕ/мл
18.04.2023 - 1989 R (реф значение - от 1,0 и выше - положит)

HDV ПЦР (кол):
13.12.2021 - 1,1*10^6 копий/мл
25.07.2022 - 3,0*10^5 копий/мл
15.10.2022 - 3,1*10^4 копий/мл
11.02.2023 - 3,6*10^3 копий/мл
04.04.2023 - не выявлено (кач, лаб ГКИБ, до этого всегда положит был)
22.04.2023 - 6,9*10^1 копий/мл

2. БАК
АЛТ: 15.11 - 44.7 ед/л, 12.12 - 30.4 ед/л, 09.01.2023 - 31.01 ед/л, 07.02 - 37.49 ед/л, 10.03 - 39.37 ед/л, 04.04 - 39.68 ед/л
АСТ: 15.11 - 32.4 ед/л, 12.12 - 34.9 ед/л, 09.01.2023 - 45.78 ед/л, 07.02 - 39,29 ед/л, 10.03 - 36.65 ед/л, 04.04 - 40.36 ед/л
ГГТ: 15.11 - 41.5 ед/л, 12.12 - 50.1 ед/л, 09.01.2023 - 45.16 ед/л, 07.02 - 51.11 ед/л, 10.03 - 49,57 ед/л, 04.04 - 61.73 ед/л
ЛДГ, ЩФ, мочевина, креатинин, билирубин общий, холестерол - в норме за последние полгода.

3. ПТИ и гормоны ЩЗ - в норме.

4. ОАК
Лейкоциты: в диапазоне 2,5-3,0*10^9
Тромбоциты: в диапазоне 88-100*10^9
Прочие показатели в норме.


Подскажите, пожалуйста, есть ли смысл повторить УЗИ / фиброскан на данном этапе?
И как все-таки стоит интерпретировать динамику HBsAg кол?
Какова дальнейшая тактика ПВТ в случае, если дельта уходит в минус, а HBsAg присутствует в таких количествах?

Буду очень благодарен за Ваш комментарий.

[easl]

18.04.2023 - 1989 R (реф значение - от 1,0 и выше - положит)

Это не количественное определения. Не подлежит сравнению.
В остальном все приемлемо.
Вирологический ответ хороший. Есть смысл продолжать терапию.
Верхний предел длительности лечения не установлен.
УЗИ раз в 6 месяцев все равно надо выполнять. Эластометрию - рановато на мой взгляд.

[gust]

Здравствуйте, Юсиф Мусаевич!

64 недели ПВТ Альгерон 110 мг + Мирклудекс

Результаты следующие:

1. Маркеры:

HBV ПЦР (кол):
09.01.2023 - 4,2*10^2 МЕ/мл
10.03.2023 - < 100 МЕ/мл
04.04.2023 - < 100 МЕ/мл
03.05.2023 - < 100 МЕ/мл
31.05.2023 - ДНК не выявлена
27.06.2023 - < 100 МЕ/мл
27.07.2023 - < 100 МЕ/мл

HDV ПЦР (кол):
11.02.2023 - 3,6*10^3 копий/мл
04.04.2023 - РНК не выявлена
22.04.2023 - 6,9*10^1 копий/мл
03.05.2023 - РНК не выявлена
31.05.2023 - РНК не выявлена
27.06.2023 - РНК не выявлена
27.07.2023 - РНК не выявлена

HBsAg (кол):
20.10.2021 - 32190 МЕ/мл
11.08.2022 - 27440 МЕ/мл
18.10.2022 - 48490 МЕ/мл
14.11.2022 - 67820 МЕ/мл
03.05.2023 - 77000 МЕ/мл

2. БАК

АЛТ:
09.01.2023 - 31.01 ед/л,
07.02 - 37.49 ед/л,
10.03 - 39.37 ед/л,
04.04 - 39.68 ед/л,
03.05 - 32.20 ед/л,
31.05 - 23.40 ед/л,
27.06 - 18.56 ед/л,
27.07 - 22.50 ед/л

АСТ:
09.01.2023 - 45.78 ед/л,
07.02 - 39.29 ед/л,
10.03 - 36.65 ед/л,
04.04 - 40.36 ед/л,
03.05 - 28.50 ед/л,
31.05 - 25.10 ед/л,
27.06 - 28.84 ед/л,
27.07 - 26,90 ед/л

ГГТ:
09.01.2023 - 45.16 ед/л,
07.02 - 51.11 ед/л,
10.03 - 49,57 ед/л,
04.04 - 61.73 ед/л,
03.05 - 45.40 ед/л,
31.05 - 44.00 ед/л,
27.06 - 49.08 ед/л

Билирубин общий:
03.05 - 17.4 мкмоль/л,
31.05 - 20.0 мкмоль/л,
27.06 - 18.5 мкмоль/л,
27.07 - 22.5 мкмоль/л

ЛДГ, ЩФ, мочевина, креатинин, холестерол - в норме за последние полгода.

3. Гормоны ЩЖ от 31.05 - в норме.

4. ОАК в течение полугода
Лейкоциты: в диапазоне 2,7-3,1*10^9
Тромбоциты: в диапазоне 100-115*10^9
Прочие показатели в норме.

5. УЗИ ОБП от 02.06.2023
ПЕЧЕНЬ: Печень не увеличена. Вертикальные размеры долей: правой 129 мм, левой 114 мм, КВР 156 мм. Контуры ровные. Эхоструктура однородная. Эхогенность паренхимы повышена. Воротная вена - 10 мм, печеночные вены не расширены. Нижняя полая вена колабирует при дыхании. Брюшная аорта в супрапенальном отделе - 12 мм, в инфраренальном отделе - 10 мм, в ренальном отделе - 12 мм, кровоток магистральный - 87 см/сек.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: умеренная гепатоспленомегалия, диффузные изменения печени.

Общее состояние терпимое, слабость и тахикардия только замучали. Реакция на каждый укол Альгерона - повышение температуры, вплоть до 38,0.

Также был инцидент по ЛОР части: внезапно появился не проходящий несколько дней шум и звон в ухе. В НИИ оториноларингологии диагностировали острую нейросенсорную тугоухость. Вероятная причина - спазм сосуда в голове. Возможно побочка от ПВТ. Прошел курс глюкокортикоиодов внутривенно, витамины группы Б и пр. Вроде все прошло.


Учитывая описанное выше, а также недоступность некоторых препаратов на рынке, лечащий инфекционист предлагает остановиться на 72 неделе.

Буду благодарен за Ваши комментарии.

[easl]

Вот теперь самое время выполнить эластометрию.
С какими именно препаратами трудности?

[gust]

Вот теперь самое время выполнить эластометрию.

Вы имеете в виду Фиброскан? Мой инфекционист просто рекомендует не ранее, чем через полгода после завершения лечения делать. Считаете, что нужно сейчас?

С какими именно препаратами трудности?

С ПЭГ-интерферонами. В частности, компания Биокад остановила производство препарата Альгерон в связи с появлением на рынке "более эффективных" схем лечения "препаратами следующего поколения". Ранее было опубликовано письмо производителя о выводе с рынка РФ препарата Пегасис по тем же причинам. ПегАльтевира по факту тоже нету нигде.

[easl]

Формально терапию можно остановить, если в течение 24 недель РНК вируса Д не обнаруживается. Эластометрию на фоне применения интерферонов проводить не рекомендуют, т.к. может получиться завышенный результат. А вот после отмены интерферонов месяца через 3 - самое время, если не будет всплеска АЛТ.
Меня смущает вот это:

HBsAg (кол):
20.10.2021 - 32190 МЕ/мл
11.08.2022 - 27440 МЕ/мл
18.10.2022 - 48490 МЕ/мл
14.11.2022 - 67820 МЕ/мл
03.05.2023 - 77000 МЕ/мл

Мирклудекс можно продолжать годами (уже есть публикация о трехлетнем лечении). Но этот препарат не влияет на кинетику HBsAg.
Если продолжить комбинированное лечение не представляется возможным, а только мирклудекс, то нужно начинать прием энтекавира (или тенофовира - TAF), т.к. пациентам с циррозом печени эти препараты должны быть назначены вне зависимости от уровня вирусной нагрузки вируса гепатита В.

[gust]

Благодарю за Ваши комментарии!

Пересдал HBsAg кол: количество уменьшилось, но порядок тот же.

HBsAg (кол):
20.10.2021 - 32190 МЕ/мл
11.08.2022 - 27440 МЕ/мл
18.10.2022 - 48490 МЕ/мл
14.11.2022 - 67820 МЕ/мл
03.05.2023 - 77000 МЕ/мл
11.09.2023 - 53000 МЕ/мл


Биохимия за август нормальная (АЛТ, АСТ и пр. в границах нормы), повышены ГГТП и общий билирубин.

Также за август ПЦР HBV - менее 100 МЕ/мл, ПЦР HDV - не обнаружено.

И решил все же повторить эластометрию. Результат прикрепляю.
На УЗИ обнаружен полип в желчном пузыре (в ноябре 2022 не было).

Если продолжить комбинированное лечение не представляется возможным, а только мирклудекс, то нужно начинать прием энтекавира (или тенофовира - TAF).

Уточните, пожалуйста, Мирклудекс + TAF или только TAF?
TAF оказывает влияние на HBsAg? Или он просто подавляет репликацию HBV?

[easl]

2021 год - Фиброскан: жесткость 12,0 kPa (F3 Metavir)

Для динамической оценки нужно оценивать этим же методом.

TAF, как и другие аналоги нуклеоз(т)идов, значительно меньше и за больший период времени влияет на уровни HBsAg. В части случаев вообще не влияет.

Trend patterns of HBsAg kinetics in chronic hepatitis B patients during nucleos(t)ide analogue therapy based on ARMA models
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[gust]

Юсиф Мусаевич, благодарю!

1. Пока в динамике есть только результаты ARFI-эластометрии:
04.2020: cкорость распространения сдвиговой волны в печени - 1,54 м/сек (F2)
11.2021: cкорость распространения сдвиговой волны в печени - 1,51 м/сек (F2)
11.2022: cкорость распространения сдвиговой волны в печени - 1,65 м/сек (F2)
09.2023: cкорость распространения сдвиговой волны в печени - 1,61 м/сек (F2)

Для динамической оценки нужно оценивать этим же методом.

Фиброскан, как и рекомендовано, планирую повторить через 3-6 месяцев.

2. По поводу приема тенофовира:

Если продолжить комбинированное лечение не представляется возможным, а только мирклудекс, то нужно начинать прием энтекавира (или тенофовира - TAF).

Уточните, пожалуйста, в сложившейся ситуации достаточно принимать только тенофовир, без Мирклюдекса?

3. TAF/TDF
Существенна ли разница между TAF и TDF в части эффективности/резистентности/побочки? Дело в том, что в нашем регионе только TDF в продаже в аптеках. Или все же лучше поискать TAF?

4. Возможно глупый вопрос, но все же...
Можно ли сделать небольшой перерыв после отмены ПВТ+Мирклюдекс (пару недель), чтобы дать немного организму отдохнуть?

[easl]

В начале темы я высказал мнение, что у вас компенсированный цирроз. Пациентам с циррозом противовирусная терапия назначается вне связи с вирусной нагрузкой. Именно поэтому я за прием энтекавира или тенофовира одновременно с мирклудексом. Уровень HBsAg высокий = риск риск реактивации высокий.
TAF или TDF не столь принципиально в вашем случае. У первого профиль безопасности лучше.
Реально оценивать степень фиброза лучше всего с помощь биопсии печени.

[gust]

Благодарю за ответ!

В сентябре закончил терапию Альгерон + Мирклудекс ввиду отсутствия первого в продаже, а также некоторых финансовых затруднений в целом.

Начал принимать TDF (пью уже третий месяц).

Пару недель назад сдавал анализы. БАК и ОАК прикрепляю. Вроде все хорошо. ПЦР HBV кол - менее 100 МЕ/мл, ПЦР HDV кач - положительный, к сожалению. Количественный на HDV пока сдать возможности нет, после новогодних праздников планирую.

Подскажите, стоит ли продолжать монотерапию тенофовиром в сложившейся ситуации?

Если да, то попрошу еще поделиться мнением, стоит ли принимать какие-либо профилактические меры для минимизации побочных эффектов от приема тенофовира, в частности, на кости и почки? Денситометрия костной ткани? Прием витаминов D+K2? Контроль функции почек?

И что Вы можете сказать по поводу целесообразности приема таких препаратов, как Урсосан, Легалон (Силимарин) и пр. гепатопротекторов в моей ситуации?

Спасибо!

[easl]

стоит ли принимать какие-либо профилактические меры для минимизации побочных эффектов от приема тенофовира, в частности, на кости и почки? Денситометрия костной ткани? Прием витаминов D+K2? Контроль функции почек?

Контроль креатинина, креатинин фосфокиназы, общий анализ мочи.
Вит. Д по показаниям, если снижен.