Реальная медицина

[dmblok]

Возможно, что коллегам будет интересно изложение этого случая, в большей степени не с врачебной, а парамедицинской стороны. В описании имеет значение хронология событий, а также то, что диагностика и лечение больного проходила в условиях наиболее близких к реалиям отечественной медицины. Постараюсь излагать последовательно.

В воскресенье был вызван на консультацию в крупный райцентр МО, город по размеру больше некоторых областных столиц. Повод для консультации: мужчина 33 г., нижний инфаркт, кардиогенный шок. По дороге удалось выяснить, что пациент - офицер милиции, курильщик, 185см-100кг, с умеренной артериальной гипертонией, гастритом в анамнезе. В субботу вечером вернулся с дежурства и сообщил жене: что его «мутит», была однократная необильная рвота светлым содержимым. Около часа ночи проснулся от сильных болей между лопаток, предположил, что «защемил спинной нерв». В течение часа боли усилились, появилась иррадиация в оба плеча, за грудину. Вызвал 03.
Госпитализация в 3.40, 24 октября в ЦРБ в Кардиоблок с диагнозом острый инфаркт. Догоспитально – морфий, аспирин, гепарин.
Осмотр в 18.30
Сознание спутанное, на вопросы практически не отвечает (за час до консультации получил 10 мг сибазона), хаотичные движения конечностей. Кожные покровы очень бледные, холодный пот. Вены шеи не набухшие. ЧДД - 30 в мин. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца резко приглушены. По монитору ритм синусовый, ЧСС - 120 в мин. Периферическая пульсация артерий очень слабая. Ад 70/30 мм рт ст. Живот реагирует на пальпацию, особенно в правом подреберье. Перестальтика слабая. Пупочная грыжа. Отеков нет. По катетеру моча не отделяется.
Со слов дежурного врача состояние больного с момента поступления без выраженной динамики.
За 14 часов с момента госпитализации больному было сделано:
- снимок грудной клетки лежа – сердце обычных размеров, средостенье не расширено. Оценить прозрачность легочных полей и тд собственная квалификация и качество снимка не позволило. Вроде без криминала.
-серия ЭКГ. Пленки мало отличаются друг от друга в динамике. Одна из них представлена ниже.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

-общий анализ крови 2 раза – гемоглобин 180-190 г/л, гематокрит 52-54%, лейкоциты 16-20×10х9/л.
Биохимический анализ крови 1 раз за 3 часа до осмотра – глюкоза 6,2 ммоль/л, К -3,9 ммоль/л
Больной находится на постоянной инфузии допмина примерно 10 мкг/кг/мин. Однократно клексан 100 мг п/к. Однократно морфий. Кислород через носовые катетеры - SpO2 по монитору 92-94.
Вроде бы все.
Уважаемые коллеги - Ваши идеи?

PS Отдельная песня - это назначение наркотиков. Техника такая: сначала доктор пишет, что-то типа заявки-назначения. Потом сестра относит эту заявку с 7 этажа в подвал. Далее из подвала, из так называемого «бункера» выдвигаются две тучные тети в солидном возрасте со шприцом с наркотиком. Честно говоря, я упустил из виду – то ли они вводят препарат, то ли под их чутким руководством. Вся процедура минут 15-20.

[Tim Hunter]

Первая идея -- правый желудочек. Если нет Эхо под рукой, пробная инфузия поллитры. Ну и V3R, V4R. Вторая идея -- расслаивание с компрометацией правой. Тогда еще раз посмотреть рентген, поскольку ТЕЕ и КТ даже в бункере наверное нет.

[Anna_Shvedova]

Какие-то нехорошие шансы у офицера Инфаркт или расслаивающая?

А центральная вена не катетеризирована? Что там с ЦВД? ЭхоКГ хочется и хотя бы УЗИ живота с аортой. Ну и рентген в динамике..

Пока думала, Артемий уже все написал.

[Ostap]

Может, расслаивание Долго думалось тоже

[Gilarov]

Слабость ресурсов диктует получение ЭКГ в правых грудные, ну, и Эхо. Как справедливо говорит Артемий, можно было бы влить пробную поллитру, опять же. Расслоение, наверное тоже возможно, но средств его подтверждения/исключения меньше. Боюсь, по рентгену не получится. Можно было бы посмотреть д-димер (чудеса случаются, вдруг есть в больнице).

[audovichenko]

С одной стороны, по срокам на разрыв вроде бы рановато думать. С другой стороны, все равно нужно ЭхоКГ для диф.диагноза. Хотя гидро- (гемо) перикард отлично виден и на флюороскопии в левой косой проекции...

[Consul]

А острая хирургическая патология исключалась у пациента? Лейкоциты то настораживают..

А так мысли про диссекцию аорты.

[thorn]

Сообщение от dmblok

общий анализ крови 2 раза – гемоглобин 180-190 г/л, гематокрит 52-54%, лейкоциты 16-20×10х9/л.

Как-то высоковат гемоглобин и гематокрит... Похоже обезвожен. Для расслаивания аорты все-таки более характерна острая анемия. Лейкоцитоз приличный при скромных изменениях ЭКГ... Понятно что нужны Эхо, КТ, нормальная биохимия и т. д., но и правда может оказаться что-то хирургичекое...

Сообщение от dmblok

PS Отдельная песня - это назначение наркотиков. Техника такая: сначала доктор пишет, что-то типа заявки-назначения. Потом сестра относит эту заявку с 7 этажа в подвал. Далее из подвала, из так называемого «бункера» выдвигаются две тучные тети в солидном возрасте со шприцом с наркотиком. Честно говоря, я упустил из виду – то ли они вводят препарат, то ли под их чутким руководством. Вся процедура минут 15-20.

По крайней мере в одной больничке в Москве такая же фигня, только тетки с наркотиками бегают из другого корпуса... Это считается достижением руководства...радеют за врачей, избавляя от бумажной волокиты.

[dmblok]

Правые отведения были сняты, примерно через 16 часов от момента госпитализации. Я их, к сожалению, не скопировал, но поверьте, ничего существенного там не было.
При ИМ ПЖ редко бывает выраженная тахикардия, кроме того, часто больной несмотря на гипотонию «теплый». Удивляет отсутствие какой-либо динамики на ЭКГ за много часов. Мне не совсем оставалось понятным многочасовое нарушение сознания, в сочетании с выраженным двигательным возбуждением. Не могу говорить однозначно, но мне кажется, что больные с кардиогенным шоком, ведут себя несколько иначе.
Честно говоря, мысль о расслоении была. С другой стороны, молодой парень, ежегодно, как все сотрудники проходящий худо-бедно какой-то осмотр, без тяжелой гипертонии, не Марфан, с нерасширенным средостеньем. Кроме того, высокий уровень показателей «красной» крови.

Первый анализ КЩС примерно в 19 часов.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[annawolk]

Интересно было бы посмотреть на ферментативную активность крови. Среди фантастических диагностических концепций можно предложить острый панкреатит или отравление суррогатами алкоголя (очень сильно смущает выраженный метаболический ацидоз)

[thorn]

Сообщение от dmblok

Первый анализ КЩС примерно в 19 часов.

Декомпенсированный метаболический ацидоз... Скорее всего лактат. Сепсис? Лихорадки не было?

[Nancy]

Фантастическое предположение (сильно не бейте) - брюшной тиф.

[dmblok]

К сожалению, анализов крови больше не будет и никаких внезапных открытий из анамнеза тоже. Лихорадки нет.
Метаболический ацидоз, как мне кажется может быть из-за длительной гипотонии.

[Ostap]

А ТЭ ветвей ЛА быть там не может? Или субарахноид. кровоизлияние (хотя, тогда откуда боль?) Ещё мысли про пенетрацию/прободение язвы жкт

[dmblok]

Сообщение от Ostap

А ТЭ ветвей ЛА быть там не может?

Дыхание вроде проводится везде хорошо, плохо контурированные вены шеи. Никаких признаков перегрузки правых отделов, приемлемая сатурация.